28.10.2019 Г. 900 Первичный осмотр

Жалобы: на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье и эпигастрии постоянного ноющего характера, тошноту, чувство горечи во рту.

Anamnesis morbi: со слов, страдает около года, тогда же впервые амбулаторно выявлены ЖКБ. ХКХ. Обследована амбулаторно, консультирована зав. ХО №2 ГБ №1, госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Anamnesis vitae: родилась в срок, наследственный анамнез не отягощён. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. В младенчестве перенесла гепатит «В». В 1989г. – аппендэктомия, в 2012г. – миомэктомия, в 2015г. – лапароскопическая резекция правой маточной трубы. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощён.

Status praesens: общее состояние больной удовлетворительное. Нормостенического телосложения, несколько повышенного питания.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи сохранён.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 100/60 мм рт. ст., Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps – 72 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

ЧДД – 16 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание Хрипов нет. Перкуторно - легочный звук. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное.

Status localis: Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот, правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул утром, без особенностей.

Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб (на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье и эпигастрии постоянного ноющего характера, тошноту, чувство горечи во рту), данных анамнеза (со слов больна в течение недели, когда после погрешности в диете появились боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала спазмолитики, что приносило кратковременное улучшение. Утром 28.05.18г. боли вновь усилились, в связи с чем самостоятельно обратилась в «приемный покой» ХО ГБ-1), а также данных объективного обследования (язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот, правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул утром, без особенностей), можно поставить диагноз:

Жкб. Хронический калькулезный холецистит

Леч. врач Ефанов С.Ю.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб (на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье и эпигастрии постоянного ноющего характера, тошноту, чувство горечи во рту), данных анамнеза (со слов больна в течение недели, когда после погрешности в диете появились боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала спазмолитики, что приносило кратковременное улучшение. Утром 28.05.18г. боли вновь усилились, в связи с чем самостоятельно обратилась в «приемный покой» ХО ГБ-1), а также данных объективного обследования (язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот, правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Кера, Ортнера, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательны. Нижний край печени определяется у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул утром, без особенностей), результатов инструментально-лабораторных методов исследования (ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимическое исследование крови, рентгенография ОГК и ОБП, консультации гинеколога, УЗИ ОБП, ЭФГДС), можно поставить диагноз:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Соп. Катаральный гастродуоденит

Пациентка госпитализирована в ХО №2 для оперативного лечения в плановом порядке. Согласие на госпитализацию и операцию получено.

Леч. врач Ефанов С.Ю.

И.О. Зав ХО №2 Маракулин А.В.