
3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / 3
.docx16.12.2019 г. 900 Первичный осмотр, совместно с зав. ХО №2, к.м.н. Тенчуриным Р.Ш.
Чернов Сергей Александрович, 21 года, поступил в ХО №2 6.12.19г. в экстренном порядке с жалобами на боли постоянного характера в правой половине живота, сухость во рту. В ходе проведенного обследования, пациент с подозрением на острый аппендицит оперирован. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости П/о диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
1-ые сутки после операции. Состояние больного средней степени тяжести, соответствует сроком оперативного вмешательство.
Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран, слабость.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Т – 37,2С0, А/Д – 120/70 мм рт. ст., пульс – 86уд. в мин., удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧДД – 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно-звук легочной. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о ран, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выслушиваются вялые перистальтические шумы, патологических шумов нет. Газы не отходили, не беспокоят. Стула не было. Мочится самостоятельно, безболезненно, моча светлая. По дренажу скудное сукровичное отделяемое.
На перевязке: П/о раны без признаков воспаления. Йод, ас. повязки.
Резюме: Продолжена антибактериальная, спазмолитическая терапия, больной активизирован, разрешено пить воду. Дополнительно назначен Электрофорез с СаСl2 №5 на правую подвздошную область. Заказаны контрольные лабораторные исследования.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
Зав. ХО №2, к.м.н. Тенчурин Р.Ш.
17.12.2019 г. 1100 Обход зав. КОХ, д.м.н. Белика Б.М.
Состояние больного средней степени тяжести, соответствует.
Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран, слабость.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Т – 37,1С0, А/Д – 120/70 мм рт. ст., пульс – 80 уд. в мин., удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧДД – 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно-звук легочной. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о ран, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Выслушиваются вялые перистальтические шумы, патологических шумов нет. Газы начали отходить. Стула не было. Мочится самостоятельно, безболезненно, моча светлая. По дренажу скудное сукровичное отделяемое.
На перевязке: П/о раны без признаков воспаления. Йод, ас. повязки.
Резюме: Продолжена антибактериальная, спазмолитическая терапия, больной активизирован, разрешено питаться по ЩД – 0-1.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
18.12.2019 г. 1000
Общее состояние больного средней степени тяжести, с положительной динамикой.
Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран.
Объективно: кожные покровы физиологической окраски. Тв – 37,4С0, Ту – 37,0С0 А/Д – 120/70 мм рт. ст., пульс-80 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧДД – 17 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно-звук легочной. Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны, симптом Щёткина отрицательный. Выслушиваются активная перистальтика, патологических шумов нет. Газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча светлая. Повязки сухие. По дренажу отделяемого нет. По данным УЗК ОБП – инфильтратов, свободной жидкости в брюшной полости нет.
На перевязке: П/о раны без признаков воспаления. С активной аспирацией удалена дренажная трубка. Йод, ас. повязки.
Резюме: Продолжена ранее назначенная консервативная терапия, ФТЛ.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
19.12.19 г. 1000
Общее состояние больного удовлетворительное
Жалоб: активно не предъявляет
Объективно: Температура – 36,7о С; Ps – 78 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧДД – 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Выслушиваются перистальтические шумы, патологических шумов нет. Газы отходят, стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
На перевязке: П/о раны в стадии заживления первичным натяжением. Йод, ас. повязки.
Резюме: Больной в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж у хирурга.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
20.12.19 г. 1000 Обход зав. отд., к.м.н. Тенчурина Р.Ш.
Общее состояние больного ближе к удовлетворительному.
Жалобы: на умеренные боли в области п/о ран.
Объективно: Температура – 36,7о С; Ps – 78 уд. в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. А/Д – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. ЧДД – 16 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно - легочной звук. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Выслушиваются перистальтические шумы, патологических шумов нет. Газы отходят, стул без особенностей. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
На перевязке: П/о раны в стадии заживления первичным натяжением. Йод, ас. повязки.
Резюме: планируется выписка пациента на дальнейшее амбулаторное лечение по м/ж у хирурга.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
Зав. ХО №2, к.м.н. Тенчурин Р.Ш.
МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» 344010, г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 105 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ № 2
20.12.2019г. 11 00 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ № 2945/1147373
Чернов Сергей Александрович, 21 года, поступил в ХО №2 6.12.19г. в экстренном порядке с жалобами на боли постоянного характера в правой половине живота, сухость во рту. В ходе проведенного обследования, пациент с подозрением на острый аппендицит оперирован. Выполнена лапароскопическая аппендэктомия, дренирование брюшной полости П/о диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
С вышеуказанным диагнозом находился на стационарном лечении с 16.12.2019. по 20.12.2019г.
В отделении больному проводилось обследование и лечение в соответствии с существующими стандартами: выполнялись перевязки, проводилась консервативная терапия в объеме: антибактериальная, спазмолитическая, симптоматическая терапия, физиолечение, на фоне которой купирован болевой синдром, отмечено улучшение общего состояния больного. Дренаж из брюшной полости удалены на 2-ые сутки. Послеоперационные раны без признаков воспаления, в стадии заживления первичным натяжением. Больной в удовлетворительном состоянии выписывается на дальнейшее лечение в амбулаторных условиях по месту жительства у хирурга.
В отделении были проведены следующие исследования:
Гр. крови 0 (I) первая, Rh(+) положит.
RW № 13 от 16.12.2019г. – отриц. ОАК от 17.12.2019г. гемм.- 160 г/л, эр.- 4,71 х 10 12 г/л, лейк.- 11,1 х109 г/л, п.- 5 с.я.- 66; моноц.- 5, лимф. - 24, эоз.-1
ОАМ от 16.12.2019г.- количество – 30,0 цвет- с/ж, прозрачность неполная, реакция - кислая, плотность 1020, сахар - нет, белок - нет, лейкоциты - 1-2 х1, эпителий плоский - 0-1 х1.
УЗИ ОБП от 27.11.2019г. без патологии
Контрольное УЗИ ОБП 18.12.2019г.: явных патологических образований, свободной жидкости не выявлено.
ЭКГ №5439 от 29.11.2019г. Вольтаж – норм., эл. ось не отклонена, ритм – синусовый, ЧСС – 67 в мин. Заключение: вариант нормы.
Кровь на маркёры вирусных гепатитов «В» и «С» №20363 и 20829 от 18.12.2019г. – отр.
Рентгенограмма ОГК №7627 от 27.11.19г. без патологии.
Рекомендовано:
1) соблюдение режима труда и отдыха, питания (диета 3б стол)
2) наблюдение и лечение у хирурга в амбулаторных условиях по месту жительства
3) снять швы на 7-8-ые сутки
4) Цифран СТ 600 мг х 2 раза в день №5
5) Электрофорез с CaCl2 №5 на правую подвздошную область
Выдан первичный листок нетрудоспособности с 16.12.2019г. по 22.12.2019г., открыт, продолжает болеть, явка в поликлинику 23.12.2019г.
Леч. врач, к.м.н. Ефанов С.Ю.
Зав. отд., к.м.н. Тенчурин Р.Ш.