3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ИБ / 2
.docx10.09.2019г. 1800 Первичный осмотр
Жалобы: на боли постоянного, ноющего характера в животе, больше справа, тошноту, слабость, недомогание.
Anamnesis morbi: Считает себя больной с 4 утра 10.09.19г., когда появились боли ноющего характера в правой половине живота, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, присоединились тошнота и однократная рвота. В связи с усилением болей, самостоятельно обратилась в «приёмный покой» хирургического отделения ГБ №1.
Anamnesis vitae: росла и развивалась соответственно возрасту. Туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Со слов больной, аллергической реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Травм и гемотрансфузий не было. 4 искусственных прерывания беременности. У гинеколога не наблюдается. 4-й день после окончания месячных.
Status praesents: общее состояние больной средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями. Температура в подмышечной впадине 36,7, в прямой кишке 38,10С.
АД – 120/80 мм рт. ст., Ps – 86 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
ЧДД – 17 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон, перкуторно - ясный легочный звук.
Симптом "поколачивания" отрицателен слева, сомнителен справа. Мочеиспускание, со слов больной, свободное, безболезненное.
Status localis: язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. При пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный. С-мы Ровзинга, Раздольского сомнительные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. «Печеночная тупость» сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул был утром, без особенностей.
Ректальный осмотр: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки не расширена, нависания и болезненности сводов нет, на перчатке следы кала коричневого цвета.
Обоснование предварительного диагноза: на основании жалоб (на боли постоянного, ноющего характера в животе, больше справа, тошноту, слабость, недомогание), данных анамнеза (Считает себя больной с 4 утра 10.09.19г., когда появились боли ноющего характера в правой половине живота, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, присоединились тошнота и однократная рвота. В связи с усилением болей, самостоятельно обратилась в «приёмный покой» хирургического отделения ГБ №1), а также данных объективного обследования (живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. При пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный С-мы Ровзинга, Раздольского сомнительные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. «Печеночная тупость» сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул был два дня назад, без особенностей. Ректальный осмотр: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки не расширена, нависания и болезненности сводов нет, на перчатке следы кала коричневого цвета), можно поставить диагноз:
Кишечная колика. Острый аппендицит, атипичное расположение?
План обследования:
R-графия ОБП и ОГК
ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови
Группа крови, резус фактор.
УЗИ ОБП
Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб (на боли постоянного, ноющего характера в животе, больше справа, тошноту, слабость, недомогание), данных анамнеза (Считает себя больной с 4 утра 10.09.19г., когда появились боли ноющего характера в правой половине живота, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, присоединились тошнота и однократная рвота. В связи с усилением болей, самостоятельно обратилась в «приёмный покой» хирургического отделения ГБ №1), а также данных объективного обследования (живот не вздут, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. При пальпации болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскресенского положительные. С-м Щеткина-Блюмберга отрицательный С-мы Ровзинга, Раздольского сомнительные. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. «Печеночная тупость» сохранена, притупления в отлогих местах нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Со слов больной, стул был два дня назад, без особенностей. Ректальный осмотр: тонус сфинктера сохранён, ампула прямой кишки не расширена, нависания и болезненности сводов нет, на перчатке следы кала коричневого цвета), результатов лабораторно-инструментальных методов исследования (в ОАК умеренно выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (п-я -6), разница температур 1,4, можно поставить диагноз:
Кишечная колика. МКБ. Правосторонняя почечная колика. Острый аппендицит, атипичное расположение?
Деж. хирург, к.м.н. Ефанов С.Ю.
Ответственный хирург, к.м.н. Скорляков В.В.
10.09.2019г. 1930 Предоперационный эпикриз
Иванова Иванка Ивановна, 35 лет, обратилась в «приемный покой» ХО ГБ№1 с жалобами на боли постоянного, ноющего характера в животе, больше справа, тошноту, слабость, недомогание. В ходе проведенного обследования больной установлен диагноз: Кишечная колика. МКД. Правосторонняя колика. Острый аппендицит, атипичное расположение?
Что является показанием к экстренному оперативному вмешательству в объеме диагностической лапароскопии с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике. Пациентка осмотрена анестезиологом. Операция планируется под ЭТН. Согласие на операцию получено. Противопоказаний не выявлено.
В качестве предоперационной профилактики в/в введён Цефтриаксон 1,0.
Деж. хирург, к.м.н. Ефанов С.Ю.
Ответственный хирург, к.м.н. Скорляков В.В.