2.12.2019Г. 1020 Первичный осмотр

Жалобы: на наличие обширного опухолевидного образования в области срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки при попытках подняться «из положения лёжа», в положении стоя, при «натуживании», дискомфорт в данной области, боли при физической нагрузке.

Аnamnesis morbi: впервые обратил внимание на наличие выпячивания в сентябре 2019г., через 2 месяца после лапаротомии, ушивания ранения сальника после колото-резаного ранения. Со временем выпячивание увеличилось в размерах, появились боли в данной области при физических нагрузках. После консультации зав. ХО-2, амбулаторного обследования, пациент госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения.

Аnamnesis vitae: туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, вирусные гепатиты, сахарный диабет отрицает. В 2017г. – лапароскопическую холецистэктомию, дренирование брюшной полости по поводу острого холецистита и ТУР по поводу аденомы предстательной железы. Гемотрансфузий, со слов пациента, не проводилось. Аллергической непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

Объективный осмотр: общее состояние пациента удовлетворительное, нормостенического телосложения, избыточного питания. В сознании, ориентирован, адекватен, но несколько возбуждён. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями. АД - 140/90 мм рт. ст., Ps – 84 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧДД - 19 в 1 мин. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Симптом "поколачивания" отрицательный с обеих сторон. Мочится адекватно, в ночное время – 1-2 раза.

Status localis: Язык влажный, слегка обложен беловатым налётом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется, перкуторно размеры не увеличены. Перистальтика активная, без патологических шумов, газы отходят, стул был накануне обычной окраски, оформленный. Печеночная "тупость" сохранена, "притупления" в отлогих местах живота нет. Перистальтика активная, без патологических шумов. Газы отходят, стул утром, б/о.

Ректально: тонус сфинктера сохранён. Нависания и болезненности сводов нет. Предстательная железа 3,5 х 4,0 см, уплотнена, бороздка сглажена.

По средней линии, от мечевидного отростка до лона – грубый рубец 27 - 1,5 см, с дефектом в апоневрозе до 20 х 15 см. В положении стоя и при натуживании имеется грыжевое выпячивание размерами 27 х 18 см. Симптом «кашлевого толчка положителен». Кожные покровы над ними не изменены.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб (на наличие обширного опухолевидного образования в области срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки при попытках подняться «из положения лёжа», в положении стоя, при «натуживании», дискомфорт в данной области, боли при физической нагрузке), данных анамнеза (впервые обратил внимание на наличие выпячивания в сентябре 2019г., через 2 месяца после лапаротомии, ушивания ранения сальника после колото-резаного ранения. Со временем выпячивание увеличилось в размерах, появились боли в данной области при физических нагрузках. После консультации зав. ХО-2, амбулаторного обследования, пациент госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения), объективного (по средней линии, от мечевидного отростка до лона – грубый рубец 27 - 1,5 см, с дефектом в апоневрозе до 20 х 15 см. В положении стоя и при натуживании имеется грыжевое выпячивание размерами 27 х 18 см. Симптом «кашлевого толчка положителен». Кожные покровы над ними не изменены):

Основной: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа

Соп: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3 ст.

Обоснование клинического диагноза: на основании жалоб (на наличие обширного опухолевидного образования в области срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки при попытках подняться «из положения лёжа», в положении стоя, при «натуживании», дискомфорт в данной области, боли при физической нагрузке), данных анамнеза (впервые обратил внимание на наличие выпячивания в сентябре 2019г., через 2 месяца после лапаротомии, ушивания ранения сальника после колото-резаного ранения. Со временем выпячивание увеличилось в размерах, появились боли в данной области при физических нагрузках. После консультации зав. ХО-2, амбулаторного обследования, пациент госпитализирован в плановом порядке для оперативного лечения), объективного (по средней линии, от мечевидного отростка до лона – грубый рубец 27 - 1,5 см, с дефектом в апоневрозе до 20 х 15 см. В положении стоя и при натуживании имеется грыжевое выпячивание размерами 27 х 18 см. Симптом «кашлевого толчка положителен». Кожные покровы над ними не изменены), данных инструментально-лабораторных исследований, установлен диагноз:

Основной: Гигантская послеоперационная вентральная грыжа

Соп: Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3 ст.

Пациент госпитализирован для оперативного лечения в плановом порядке, согласие на госпитализацию и операцию получено.

Леч. врач, к.м.н. Ефанов С. Ю.

Зав. ХО-№2 Тенчурин Р.Ш.