3 курс / Вакцинология / Рейтинг / Вакцинология 2 рейтинг
.pdfПервыми, кто столкнется с ситуацией, которая возникнет после применения биологического оружия, будут медицинские работники: инфекционисты, эпидемиологи, практикующие врачи, сотрудники лечебных учреждений и различных служб здравоохранения, специалисты-эксперты. Этот контингент уже сейчас нужно вооружить необходимыми методическими материалами по клинике, диагностике, специфической профилактике и возможному лечению тех инфекций, возбудителей которых могут использовать биотеррористы.
Кроме того, необходимо создание математических моделей событий, которые произойдут в случае появления того или иного инфекционного агента в популяции, не имеющей коллективного иммунитета в тех или иных условиях.
В мировой медицинской практике имеются случаи, когда возвращение известного инфекционного агента в незащищенную популяцию приводило к очень тяжелым последствиям. Так, например, в 1975-1980 гг. в Японии во время эпидемии коклюша заболело около 36 тыс. человек (в 70-х годах были отменены прививки против коклюша). В 2000 г. в Центральной Америке после нескольких лет полного отсутствия заболеваемости полиомиелитом в течение года было зарегистрировано 14 случаев заболевания. В этом же году на Гаити на фоне практически полного отсутствия заболеваемости корью вспышка этой инфекции охватила 135 человек. Аналогичные случаи имели место и на территории Российской Федерации. Так, в результате развязанной в средствах массовой информации кампании, направленной против вакцинопрофилактики, в середине 90-х годов прошлого столетия на фоне резкого снижения коллективного иммунитета заболело дифтерией 104205 человек, при том, что к этому времени заболеваемость дифтерией была практически ликвидирована. Прекращение вакцинопрофилактики полиомиелита в Чечне привело к тому, что на территории этой республики в 1995 г. заболело полиомиелитом 144 человека, что на несколько лет отсрочило сертификацию страны как территории, свободной от полиомиелита [2]. Возобновление мероприятий по вакцинопрофилактике в полном объеме во всех этих случаях приводило к прекращению эпидемических и спорадических вспышек.
Необходимо отметить, что реальная угроза применения террористическими организациями биологического оружия на основе патогенных вирусов и бактерий заставляет человечество пересмотреть глобальную стратегию вакцинопрофилактики. Если до сих пор мировое сообщество ориентировалось на глобальную ликвидацию ряда антропонозных вирусных инфекций, таких как оспа, полиомиелит, корь, краснуха и др. с последующим прекращением вакцинопрофилактики ликвидированных инфекций, то теперь необходимо пересмотреть основные положения этой стратегии. Вероятно, прекращение вакцинопрофилактики после ликвидации заболевания не всегда обосновано. Необходимо рассмотреть возможность возобновления массовой вакцинации против оспы. По-видимому, уже сейчас необходимо начать вакцинацию тех лиц, которые в первую очередь могут столкнуться с последствиями применения такого оружия: медицинского персонала, работников министерства внутренних дел, специальных служб (МЧС, специальные службы Минздрава, пожарные, таможенники), работников транспорта и коммунальных служб, пограничных войск. Реальная угроза биотерроризма с возможным применением вируса оспы или генетически измененных
вариантов этого вируса поставила Россию, США и мировое сообщество перед необходимостью пересмотра национальных и международных программ с целью ускорения разработки, создания и совершенствования средств лечения, профилактики и диагностики этого заболевания. В связи с этим вновь возникает вопрос о целесообразности использования вируса осповакцины в качестве вектора для создания вакцинных препаратов нового поколения против ряда других инфекций. В настоящее время на основе этого вируса разработаны вакцины против геморрагических лихорадок с почечным синдромом, гепатитов А и В, ВИЧ-инфекции, лепры, ротавирусов, бешенства и некоторых других [3]. Проводятся исследования по созданию поливалентных вакцинных препаратов на основе осповакцины. По имеющимся наблюдениям такие вакцины способны защищать не только от тех патогенов, антигены которых они экспрессируют, но и от ортопоксвирусов и могут применяться для профилактики натуральной оспы. Кроме того, по-видимому, необходимо разработать и внедрять программу возобновления вакцинопрофилактики натуральной оспы уже имеющимися средствами, нарабатывать вакцинные препараты в необходимых для массовой вакцинации количествах, готовить медицинский персонал для этой вакцинации и самое главное - предусмотреть ее финансирование.
47) Иммунные сыворотки и иммуноглобулины, способы получения, область применения.
Иммунопрофилактика путем пассивной иммунизации населения проводится преимущественно с помощью введения профилактических иммунных сывороток и иммуноглобулинов. Эти медицинские препараты содержат антитела и предназначены для создания искусственного пассивного антитоксического, антибактериального или противовирусного иммунитета. Их подразделяют на две группы: гетерологичные и гомологичные.
Гетерологичные иммунные сыворотки получают из крови животных,
подвергнутых гипериммунизации различными микробными антигенами, очищенными от балластных веществ. Гетерологичные иммунные сыворотки используют с диагностической целью (их получают в этом случае из крови кроликов, мышей, козлов и др.) и лечебной (из крови лошадей, так как лошадиный белок наиболее близок человеческому). Преимуществом применения гетерологичных иммунных сывороток, используемых для лечения, является возможность их получения в большом количестве (одна лошадь в год дает около 200 л сыворотки, животное обычно используется для получения сыворотки два года). Недостатком этих препаратов является возможность развития у людей анафилактических и пирогенных реакций на чужеродный белок, что требует обязательного предварительного контроля чувствительности к ним путем постановки внутрикожных проб. Гетерологичные антитоксические сыворотки используются при экстренной профилактике и лечении дифтерии, столбняка, ботулизма, бешенства.
Гомологичные сыворотки получают из крови людей-доноров (используют периферическую, плацентарную и абортную кровь). Они лишены многих побочных эффектов, характерных для гетерологичных сывороток. Эти препараты применяют для профилактики и лечения вирусных гепатитов, кори, столбняка, ботулизма и др.
Иммуноглобулиновые препараты представляют собой иммунологически активные очищенные глобулиновые фракции иммунных сывороток или плазмы, содержащие специфические антитела (глобулиновая фракция составляет не менее 97% общего белка). Основным активным компонентом в таких препаратах является
IgG, в небольших концентрациях могут обнаруживаться IgM и IgA. Эти препараты лишены других компонентов, содержащихся в иммунных сыворотках (комплемент, цитокины, лизоцим и др.). Иммуноглобулины выделяют спиртовым осаждением или другими способами. Принципиальное значение для получения высококачественных препаратов иммуноглобулинов имеет очистка от балластных компонентов. Это создает несомненные преимущества иммуноглобулиновых препаратов перед сыворотками, позволяя уменьшить вводимую дозу препарата и снизить его сенсибилизирующее действие на организм.
Для гарантии исключения микробной контаминации в современном производстве применяется комплекс методов обеззараживания сывороточных и иммуноглобулиновых препаратов: пастеризацию, обработку химическими веществами, ультрафиолетовое облучение.
Классификация иммунных сывороток и Ig-препаратов 1. По объекту действия антител:
а) антитоксические (противодифтерийная, противостолбнячная, противоботулинические, противогангренозные, противостафилококковая, против змеиных ядов) – гетерологичные, их получают путем гипериммунизации лошадей анатоксинами; б) антимикробные: вируснейтрализующие (для профилактики и лечения кори, гриппа,
бешенства, клещевого энцефалита, ВГА) и антибактериальные (против коклюша, лептоспироза, чумы, сибирской язвы, стрептококковых, стафилококковых и синегнойной инфекций); могут быть гомологичными или гетерологичными.
2. По назначению:
а) лечебно-профилактические – используют для экстренного создания пассивного иммунитета у больных, контактных или подвергшихся опасности других видов инфицирования (например, при дифтерии, столбняке, ботулизме), для заместительной терапии при лечении иммунодефицитов; б) диагностические – получают путем гипериммунизации обычно мелких
лабораторных животных (кроликов, мышей и др.), используют при постановке серологических реакциий.
3. По способу введения:
а) для внутримышечного введения (в верхненаружный квадрант ягодицы); б) для внутривенного введения; в) для подкожного введения.
Классификация иммуноглобулиновых препаратов по специфичности действия 1. Препараты с общенаправленным действием содержат широкий спектр антител против бактерий и их токсинов, вирусов и других возбудителей. К ним относят нормальный иммуноглобулин и препараты, содержащие высокие концентрации отдельных классов иммуноглобулинов.
1.1. Нормальный иммуноглобулин – это препарат, который получают из донорской, плацентарной или абортной крови от не менее чем 5000 людей. Благодаря этому нормальный иммуноглобулин содержит широкий спектр антител разнообразной специфичности, отражающий состояние коллективного иммунитета доноров к различным инфекциям, сформированный в результате бытовой иммунизации, перенесенных заболеваний или вакцинации. Используется для профилактики кори, гриппа, ВГА, полиомиелита, ветряной оспы, эпидемического паротита, скарлатины, менингококковой инфекции.
1.2. Препараты, содержащие высокие концентрации отдельных классов иммуноглобулинов:
а) иммуноглобулины для внутривенного введения, обогащенные не менее 95% IgG (Сандоглобулин, Октагам, Интратект, Интраглобин, Гамунекс);
б) иммуноглобулины для внутривенного введения, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами класса IgМ и IgА (Пентаглобин, комплексный иммуноглобулиновый препарат [КИП]). Пентаглобин обладает мощным антитоксическим эффектом, эффективен при лечении сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. КИП блокирует рецепторы микробных клеток, уменьшая адсорбцию микробов на клетках эпителия слизистой оболочки кишечника и угнетая размножение адсорбированных микробных клеток. Предназначен для перорального применения, оказывает местное действие в просвете тонкой и толстой кишки, используется для местной заместительной терапии у часто и длительно болеющих пациентов.
2. Специфические иммуноглобулины – это препараты, которые получают из иммунных сывороток людей-доноров, имевших вакцинацию против соответствующего возбудителя. Они содержат специфические IgG против конкретного патогена и освобождены от балластных веществ. Распределение подклассов иммуноглобулина G в таких препаратах соответствует распределению в плазме здоровых доноров. Специфические иммуноглобулины применяют для лечения и экстренной профилактики конкретных инфекций: бешенства, столбняка, стафилококковой инфекции, сибирской язвы, лептоспироза и др. Примеры препаратов специфических иммуноглобулинов: «НеоЦитотект» – изготовлен из плазмы доноров с высоким содержанием антител против возбудителя цитомегаловирусной инфекции; «Неогепатект» – получен из плазмы доноров с высоким содержанием антител против вируса гепатита В.
48) Экстренная иммунопрофилактика и серотерапия инфекционных болезней (дифтерия, столбняк, бешенство и др.).
Вакцинопрофилактика бешенства В настоящее время в РФ используются инактивированные ультрафиолетовыми лучами цельновирионные антирабические вакцины. Вакцины отечественного производства приготавливаются из штамма вируса бешенства «Внуково-32», культивированного в клетках сирийского хомяка («Рабивак- Внуково-32» или «КАВ», «КОКАВ» – концентрированная вакцина). При плановой вакцинации с профилактической целью (предэкспозиционная профилактика) вводят три дозы: выбранный день, 7-й день, 30-й день. Ревакцинацию проводят через 12 мес. и далее каждые 3 года. Вакцинацию проводят определенным группам населения (группам риска) в соответствии с Приложением 2. Постэкспозиционная вакцинация (экстренная), по оценкам ВОЗ, позволяет предотвратить более 300 000 случаев смерти от бешенства и предполагает введение антирабических препаратов: только вакцины или вакцины в сочетании с иммуноглобулином, что зависит от типа контакта с
предположительно бешеным животным (табл. 4).
При использовании вакцины «КОКАВ» внутримышечно вводят пять доз: выбранный день – 3, 7, 14 и 30-й день с ревакцинацией на 90-й день от момента укуса (всего 6 инъекций). При использовании неконцентрированной «Рабивак-Внуково-32» инъекции проводятся ежедневно в подкожную клетчатку живота в зависимости от тяжести укусов в течение 18–21 дней с троекратной ревакцинацией через 10, 20 и 35 дней после курса вакцинации (всего 21–24 инъекции). Поствакцинальный гуморальный иммунитет начинает формироваться через 3–5 дней, постепенно нарастая и достигая защитного уровня к концу 1- го – началу 2-го месяца после прививки. После законченной вакцинации по схеме 0–3–7–14–30 дней специфические антитела обнаруживаются практически у всех. ПППИ характеризуются появлением у 6–25% привитых местных (отек, эритема, боли в месте инъекции, увеличение региональных лимфатических узлов) и у 5–20% привитых общих (головокружение, головная боль, тошнота, боль в области живота, в мышцах, артралгии, повышение температуры тела) реакций. Противопоказаний к вакцинации против бешенства нет.