33) Способы введения вакцин:

Внутримышечное введение вакцин

Подкожная вакцинация

Внутрикожное введение вакцин

Накожная вакцинация

Оральная вакцинация

Внутримышечное введение вакцин

При внутримышечном введении вакцины важное значение приобретает выбор места для инъекции (чтобы уменьшить степень риска повреждения расположенных рядом нервных окончаний и кровеносных сосудов).

Классическим местом вакцинации при внутримышечном введении всегда был верхний наружный квадрант ягодичной мышцы, что в настоящее время считается нежелательным. В настоящее время существует обширный фактический материал, показывающий, что введение любых иммунобиологических препаратом в ягодичную мышцу чревато опасностью поражения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактурой, провисания стопы и замедления роста ноги на стороне повреждения. Описаны повреждения и других нервов, иннервирующих ягодичную мышцу или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой и нижний ягодичный нервы) в результате неверного выбора места введения инъекции или в случае неправильного их расположения. Отказ от введения вакцины в ягодичную мышцу мотивируется еще и тем, что у новорожденных и детей раннего возраста ягодичная область бедна мышечной тканью и состоит преимущественно из жировой ткани. При попадании вакцины в глубокие жировые ткани возможно снижение ее иммуногенности.

В зарубежной практике предпочтительным анатомическим местом для внутримышечного введения вакцин считается передненаружная область верхней части бедра для детей до 12-18 месяцев. Четырехглавая мышца бедра является самой крупной мышцей человеческого тела, и она хорошо развита у детей с первых месяцев жизни, и кроме того, в переднебоковой области бедра не располагаются жизненно важные нервы и кровеносные сосуды. Одновременно с этим важно подчеркнуть, что использование в качестве места инъекции боковой поверхности бедра нежелательно, поскольку может привести к введению вакцины близко к нервно-сосудистому пучку.

У детей старше 12-18 месяцев: если мышечная масса у них достаточная, то для введения вакцины можно использовать дельтовидную мышцу. Однако, можно использовать и бедро, но в этом случае игла должна быть длиннее.

Подростки и взрослые: предпочтительным местом введения принято считать дельтовидную мышцу (посередине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью), при этом необходимо избегать инъекций в трехглавую мышцу из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

Игла вводится отвесно (под углом 90 градусов).

Существует 2 способа введения иглы в мышцу:

собрать мышцу двумя пальцами в складку, что увеличивает расстояние до надкостницы;

растянуть кожу над местом инъекции, что сокращает толщину подкожного слоя; это особенно удобно у детей с толстой жировой прослойкой, но при этом глубина введения иглы должна быть меньшей.

Ультразвуковые исследования показали, что на бедре толщина подкожного слоя до возраста 18 мес. составляет 8 мм (максимально - 12 мм), а толщина мышцы - 9 мм (максимально 12 мм), так что иглы длиной 22-25 мм вполне достаточно для введения вакцины глубоко в мышцу при взятии ее в складку. У детей первых месяцев жизни при растяжении кожи достаточно иглы длиной 16 мм.

На руке толщина жирового слоя меньше - всего 5-7 мм, а толщина мышцы - 6-7 мм, что следует учитывать при инъекции в дельтовидную мышцу.

Следует отметить, что в рекомендациях ряда зарубежных стран содержится указание о том, что после процедуры укола следует оттянуть поршень шприца и вводить препарат только в том случае, если после этого в шприце не появится кровь. В противном случае процедура должна быть повторена (но не более 2-х повторов).

Подкожная вакцинация

Для подкожных введений вакцины обычно используется подлопаточная область или наружная поверхность плеча на границе верхней и средней трети, а также переднелатеральная часть бедра.

Внутрикожное введение вакцин

Внутрикожные инъекции обычно производятся в область наружной поверхности плеча (вакцина БЦЖ) или область внутренней поверхности предплечья. Для инъекции используют однограммовые или туберкулиновые шприцы и тонкие иглы с коротким срезом. Этот способ требует опредленного навыка. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи, параллельно ее поверхности, после чего вводят незначительное количество препарата, чтобы убедиться, что игла введена строго подкожно, а после этого всю дозу препарата. Необходимо следить за тем, чтобы вакцину не ввести подкожно, так как результатом такого введения может быть субоптимальная иммунологическая реакция. При правильном введении должна образоваться папула белого цвета в виде "лимонной корочки" диаметром 7-8 мм, которая исчезает через 15-20 минут.

При неправильном введении вакцины БЦЖ существует опасность образования холодного абсцесса.

Накожная вакцинация

Накожная вакцинация обычно проводится на наружной поверхности плеча на границе верхней и средней трети. При накожной вакцинации через каплю (капли) вакцины, нанесенной в соответствующем разведени на поверхность кожи, скарификатором наносят регламентированное число поверхностных надрезов. Количество капель, число надрезов, их длина и расстояние друг от друга определяются инструкцией по применению конкретного препарата.

Кожа при проведении вакцинации должна быть натянута. Надрезы должны быть поверхностными, и по их ходу должны выступать лишь мелкие капельки крови. После проведения надрезов тыльной стороной скарификатора вакцину втирают в надрезанный участок кожи, который оставляют открытым приблизительно на 5 минут для того, чтобы вакцина могла высокхнуть.

Оральная вакцинация

Преимущества оральной вакцинации:

вовлекаются элементы местного иммунитета (секреторный иммуноглобулин А), что важно при защите от инфекций, поражающих слизитсые оболочки;

меньше риск передачи инфекции с кровью (ВИЧ, гепатиты В и С);

экономичность (отсутствует необходимость в шприцах и иглах);

относительно низкая стоимость производства вакцин;

лучший охват населения;

Вакцинацию данным способом проводят натощак. Младенцы иногда не могут проглотить вакцину. Если вакцина вылилась, выплюнута или ребенка вырвало спустя 5-10 минут после введения, то нужно дать еще одну дозу вакцины. если эта доза также не усвоена, то повторять более не следует, лучше перенести вакцинацию на другой визит

При интраназальной вакцинации препараты впрыскивают в носовые ходы, что способствует выработке не только общего, но и местного иммунитета.

34) Критерии оценки эффективности вакцинации

Судьбу нового препарата решают три основных фактора: - возможность снижения заболеваемости и польза от применения вакцины;

- риск развития поствакцинальных осложнений и возможный ущерб от вакцинации;

- стоимость вакцины и экономическая выгода.

Критерий эффективности вакцинации – выработка адекватного иммунного ответа на вакцину при отсутствии сильных ПППИ. Оценку фактической защищенности населения от «управляемых» инфекций проводят по 3 группам критериев:

- показатели документированной привитости (подсчет % охвата населения прививками);

- уровень иммунологической, или клинической, эффективности (способность препарата вызывать иммунный ответ у привитого); -эпидемиологическая или полевая эффективность (различия в заболеваемости в группе привитых и непривитых лиц).

Одним из направлений оценки эффективности проведенной вакцинации является также оценка качества работы прививочных кабинетов. Для оценки уровня иммунологической эффективности вакцинации проводят серологический мониторинг – определение в образцах сыворотки вакцинированных людей из «индикаторных» групп титров специфических антител к вакцинным антигенам в зависимости от типа соответствующего возбудителя с помощью серологических реакций: агглютинации (РА), пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментного анализа (ИФА) торможения гемагглютинации (РТГА), нейтрализации (РН) и др. Эти титры сопоставляют с эмпирически установленными для каждой инфекции «защитными» титрами. Так, например, серопозитивными (имеющими защитный уровень антител) к возбудителям дифтерии и столбняка считаются люди с титром сывороточных антител 1:20 и выше, коклюша – не менее 1:160. «Индикаторные» группы формируют из лиц одного возраста в четырех разных коллективах (по 25 человек в каждом), имеющих документально подтвержденный прививочный анамнез и срок от последней прививки не менее 3 месяцев. Критерием эпидемиологического благополучия считают выявление в обследуемой группе детей не более 7–10 % серонегативных лиц (с уровнем антител ниже защитного титра) [5].

35) Национальный календарь прививок. Иммунопрофилактика инфекции с помощью национального календаря.

Вакцинация населения проводится в соответствии с национальными календарями профилактических прививок (НКПП), которые разрабатываются в каждой стране, исходя из следующих позиций: - показатели общей заболеваемости в стране; - наличие людей из групп риска; - территориальная предрасположенность страны к распространению патогенных агентов (климат, плотность населения, наличие переносчиков); - социально-экономический уровень жизни.

Этот документ определяет категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации, проводимой бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Он учитывает количество доз препарата на курс вакцинации, интервалы между их введениями и сроки ревакцинации. Охватывает преимущественно детей до 14 лет, для некоторых вакцин – до 18 лет, а также взрослых, не болевших данной инфекцией и не привитых от нее или не имеющих сведений о прививке. Предполагается, что законченный курс вакцинации и своевременно проведенная ревакцинация должны обеспечивать развитие напряженного иммунитета в самом раннем возрасте в максимально короткие сроки. Это позволяет значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае его развития предохраняет от возникновения тяжелых форм и осложнений, угрожающих жизни.

Действующий НКПП состоит из двух частей. Первая часть предусматривает обязательную вакцинацию против повсеместно распространенных инфекций, а также инфекций с тяжелым течением и высоким уровнем летальности (туберкулез, гепатит В, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, гемофильная и пневмококковые инфекции) в рамках универсальной вакцинации за счет средств федерального бюджета.

Прививки, осуществляемые в плановом порядке, позволяют значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае заболевания способствуют протеканию болезни в более легкой, неосложненной форме. Вторая часть календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает сведения о прививках, проводимых лицам с высоким риском заражения и опасностью для окружающих в случае их заболевания (против природно-очаговых инфекций), при риске развития эпидемии в регионе проживания людей, в некоторых профессиональных группах риска (против чумы, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, сибирской язвы, бешенства, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита А, шигеллезов (дизентерии), ветряной оспы, менингококковой, ротавирусной и новой коронавирусной инфекции) за счет средств региональных бюджетов. Каждый житель нашей страны, не имеющий противопоказаний, обязательно должен быть привит согласно НКПП

36) Особенности вакцинации АКДС вакциной

Примеры: АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийностолбнячная вакцина); «Бубо-Кок» (АКДС + ВГВ); «Инфанрикс» (АаКДС); «Тетраксим» (АаКДС + ИПВ); «Пентаксим» (АаКДС + ИПВ + Hib), а также «Адасель» (АаКДС с уменьшенным содержанием АД; для ревакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша у лиц в возрасте 4–64 лет) и др. Курс вакцинации включает 3 дозы АКДС, АаКДС или других комбинированных вакцин (в 3 мес., 4,5 и 6 мес.) и ревакцинацию в 18 месяцев. Поствакцинальный иммунитет после трехкратной вакцинации и одной ревакцинации обеспечивает иммунитет у 90% вакцинированных детей. Он имеет продолжительность в среднем 3–5 лет, уровень антител начинает снижаться уже к школьному возрасту. В связи с этим в национальные календари многих стран включена дополнительная вторая ревакцинация в возрасте 4–6 лет ацеллюлярной (бесклеточной) коклюшной вакциной (АаКДС).

АКДС – наиболее реактогенная среди всех вакцин по риску развития серьезных ПППИ за счет цельноклеточного коклюшного компонента. В ответ а ее введение могут формироваться местные ПППИ (гиперемия и отек на месте введения диаметром 5 см и более, инфильтрат) и общие (гипертермия 40 °C и выше, неврологические (пронзительный крик, судороги, энцефалит, смерть) и аллергические (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок) реакции).

К проведению вакцинации АКДС-вакциной имеются абсолютные противопоказания:

• - прогрессирующие заболевания нервной системы; афебрильныесудороги в анамнезе (вакцинацию в таких случаях следует проводитьвакцинами с бесклеточным коклюшным компонентом);

• - развитие сильных ПППИ на предшествующее введение АКДСвакцины).

К временным противопоказаниям относят острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний. 37) Особенности вакцинации против туберкулеза

Для специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖвакцину (BCG), названную так в честь ученых, разработавших ее в начале прошлого века, микробиолога Альберта Кальметта и ветеринарного врача Шарля Герена. Все существующие вакцинные штаммы БЦЖ происходят от первоначального изолята бычьего типа микобактерий (М. bovis), который ее создатели пассировали в течение 13 лет вплоть до 1921 года. БЦЖ-вакцина содержит живые клетки M. bovis, а важные «протективные» антигены М. tuberculosis в ней отсутствуют.

В настоящее время для вакцинопрофилактики туберкулеза используют:

- БЦЖ-вакцину – для вакцинации в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом и для ревакцинации в 6–7 лет;

- БЦЖ-М-вакцину – для щадящей вакцинации новорожденных 3–7 дней при благополучной эпидемической ситуации. Этот препарат содержит уменьшенное вдвое количество микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат, снизив частоту нежелательных проявлений после иммунизации.

Вакцинацию детей старше 2 месяцев и ревакцинацию проводят только при отрицательной реакции на туберкулин, выявляемой в пробе Манту с 2 туберкулиновыми единицами. Эта проба является специфическим методом выявления аллергической гиперчувствительности замедленного типа, которая возникает у человека при инфицировании микобактериями. При постановке теста внутрикожно в предплечье вводится аллерген – туберкулин, – очищенный фильтрат человеческих и бычьих туберкулезных микобактерий, которые предварительно убивают нагреванием. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата диаметром более 2 мм в месте введения. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен составлять не менее 3 дней и не более 2 недель

В настоящее время разработаны более специфичные тесты для выявления инфицированности человеческим видом микобактерий и контроля эффективности противотуберкулезного лечения (Диаскин-тест, тесты in vitro – квантифироновый тест и Ти-спот тест [TS]). Однако они не могут быть использованы взамен туберкулиновой пробы при решении вопроса о ревакцинации.

БЦЖ-вакцина обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которые являются основным источником распространения микобактерий среди населения. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6–8 нед после вакцинации и в более ранние сроки – после ревакцинации, продолжительность его составляет 10–20 лет [49].

После вакцинации могут развиться побочные проявления после иммунизации (ПППИ), характеризующиеся появлением незначительных местных реакций и крайне редко – генерализованных в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма (оститы и мягкотканные изолированные абсцессы, диссеминированная БЦЖинфекция).

Противопоказания к введению БЦЖ-вакцины могут быть абсолютными (недоношенность, келоидный рубец после предыдущей вакцинации, генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье, первичные иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, злокачественные заболевания крови и новообразования) и временными (острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний, беременность, лактация и др.) [4, 6]. 38) Вакцинация по эпидемическим показателям Вакцинация населения проводится в соответствии с национальными календарями профилактических прививок (НКПП), которые разрабатываются в каждой стране, исходя из следующих позиций:

- показатели общей заболеваемости в стране;

- наличие людей из групп риска;

- территориальная предрасположенность страны к распространению патогенных агентов (климат, плотность населения, наличие переносчиков);

- социально-экономический уровень жизни.

Этот документ определяет категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации, проводимой бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Он учитывает количество доз препарата на курс вакцинации, интервалы между их введениями и сроки ревакцинации. Охватывает преимущественно детей до 14 лет, для некоторых вакцин – до 18 лет, а также взрослых, не болевших данной инфекцией и не привитых от нее или не имеющих сведений о прививке. Предполагается, что законченный курс вакцинации и своевременно проведенная ревакцинация должны обеспечивать развитие напряженного иммунитета в самом раннем возрасте в максимально короткие сроки. Это позволяет значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае его развития предохраняет от возникновения тяжелых форм и осложнений, угрожающих жизни.

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции для борьбы с инфекционными заболеваниями безусловным приоритетом является вакцинопрофилактика, проводимая в рамках НКПП.

В России схема прививок против вакциноуправляемых инфекций, проводимых детям и взрослым, утверждена Приказом Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» [1]. Система профилактики инфекционных заболеваний в нашей стране является одной из самых надежных и гарантируется финансовыми обязательствами государства. Действующий НКПП состоит из двух частей

Первая часть предусматривает обязательную вакцинацию против повсеместно распространенных инфекций, а также инфекций с тяжелым течением и высоким уровнем летальности (туберкулез, гепатит В, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, гемофильная и пневмококковые инфекции) в рамках универсальной вакцинации за счет средств федерального бюджета. Прививки, осуществляемые в плановом порядке, позволяют значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае заболевания способствуют протеканию болезни в более легкой, неосложненной форме

Вторая часть календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает сведения о прививках, проводимых лицам с высоким риском заражения и опасностью для окружающих в случае их заболевания (против природно-очаговых инфекций), при риске развития эпидемии в регионе проживания людей, в некоторых профессиональных группах риска (против чумы, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, сибирской язвы, бешенства, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита А, шигеллезов (дизентерии), ветряной оспы, менингококковой, ротавирусной и новой коронавирусной инфекции) за счет средств региональных бюджетов.

Каждый житель нашей страны, не имеющий противопоказаний, обязательно должен быть привит согласно НКПП

Право на отказ от профилактических прививок закреплено в ст. 5 Федерального Закона от 17.09.1998 № 157 (с изменениями и дополнениями).

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в соответствии с концепцией и стратегией глобальной иммунизации ВОЗ безусловный приоритет для проведения вакцинации имеет новая коронавирусная инфекция (COVID-19), а также другие инфекции, передающиеся воздушнокапельным путем (коклюшная, ротавирусная, менингококковая, пневмококковая, грипп и др.) [23]

Допускается введение любых вакцин (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках НКПП и по эпидемическим показаниям, в один день разными шприцами в разные участки тела.

39) Система мероприятий и типы препаратов для вакцинопрофилактики гриппа

Грипп вызывается одноименным вирусом и занимает первое место по распространенности среди всех инфекционных заболеваний в мире. Во время ежегодных эпидемий, по данным статистики, грипп поражает от 10 до 20% взрослого трудоспособного населения. Среди детей, пожилых людей, а также ослабленных больных с сопутствующей соматической патологией данный показатель достигает 40–60%. Наиболее грозными осложнениями при гриппе являются: вирусные бронхиты и пневмония; поражение центральной и периферической нервной системы; патология сердечно-сосудистой системы (вирусный миокардит, эндокардит, перикардит); присоединение вторичных бактериальных инфекций (синуситы, отиты, инфекции дыхательных путей).

В большинстве стран вакцинацию против гриппа проводят ежегодно.

С 2006 года вакцинация против гриппа включена в НКПП РФ. Ежегодной вакцинации подлежат: дети с 6 месяцев, учащиеся 1–11-х классов; - обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; - взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских организаций и организаций, осуществляющих образовательную деятельность, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы); - лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации; - работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров; - государственные гражданские и муниципальные служащие; - беременные женщины; – взрослые старше 60 лет; - лица, подлежащие призыву на военную службу; - лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

Современные сезонные вакцины в основном представляют собой инактивированные препараты на основе отдельных компонентов вируса гриппа, отличающиеся безопасностью и минимальной реактогенностью:

 инактивированные сплит-вакцины;

 инактивированные субъединичные вакцины;

 инактивированные субъединичные адъювантные вакцины.

Чаще всего они являются трехвалентными и содержат высокоочищенный вирусный материал, получаемый из трех штаммов вируса гриппа, выращенных на куриных эмбрионах:

 двух серотипов вируса гриппа А: А (H1N1) и А (H3N2), отличающихся строением поверхностных белков – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N),

 наиболее распространенного штамма вируса В

Вирусы видов А и В являются циркулирующими и могут стать причиной вспышек и эпидемий. Именно поэтому почти все профилактические препараты, используемые против гриппа, включают в своем составе штаммы этих вирусов. Штамм вируса гриппа типа А считается одним из самых опасных и сложно переносимых сезонных видов. Легко передается от носителя и часто вызывает вспышки и эпидемии, постоянно мутирует и более устойчив.

Наиболее значимые серотипы вируса гриппа типа А:

 сезонный штамм А (H3N2),

 циркулирующий вирус А (H1N1) (возбудитель «свиного» гриппа – мутантный штамм, который включает гены из вирусов А (H1N1) птичьего, свиного и человеческого происхождения; легко передается от человека к человеку, вызывает заболевания с тяжелым течением и большим процентом осложнений, в том числе молниеносно развивающихся пневмоний с дыхательной недостаточностью),

 А (H5N1) – возбудитель «птичьего» гриппа; постоянно мутирует и приобретает высокую устойчивость к медицинским препаратам; одна из самых опасных разновидностей (70% случаев заражения заканчивается летальным исходом).

Именно к определенным разновидностям гемагглютинина и нейраминидазы у населения формируются защитные антитела. Учитывая, что эти антигены подвержены значительной изменчивости и каждый год эпидемию вызывает уже новый штамм вируса, к которому нет иммунитета, выпускаемые вакцинные препараты сохраняют свою эффективность максимум около года. В связи с этим ежегодно необходимо разрабатывать новые разновидности противогриппозных вакцин. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) занимается прогнозированием штаммов вируса гриппа, которые будут циркулировать в ожидаемом сезоне, и рассылает эти штаммы производителям прививок. Каждый год в феврале ВОЗ рекомендует, какие вирусные штаммы необходимо включать в состав противогриппозной вакцины для использования в предстоящем зимнем сезоне в странах Северного полушария. Вторая рекомендация выпускается в сентябре – в отношении вакцин для зимнего сезона в Южном полушарии (WER, 1999). Эти рекомендации базируются на сведениях, собираемых из более 100 лабораторий в различных странах мира, которые осуществляют эпиднадзор за гриппом.

Из инактивированных расщепленных, субъединичных и субъединичных адъювантных вакцин наиболее выраженной реактогенностью обладают сплит-вакцины, что может быть связано с содержанием в препарате липидов наружной оболочки вирусов, обладающих токсичностью. Повышенное содержание вирусных компонентов в вакцине может стимулировать выработку значительных количеств интерферона и приводить к развитию системных реакций на введение вакцин, особенно у детей. Причиной развития поствакцинальных реакций и осложнений могут стать и вспомогательные компоненты: антибиотики (неомицин, гентамицин, канамицин или полимиксин), гидросульфит натрия, тиомерсал или формальдегид в качестве консервантов, а также белки куриного эмбриона в остаточных количествах.

Теоретически в субъединичных вакцинах достигается максимальная очистка антигенов и снижение реактогенности. Однако ввиду отсутствия в них внутренних антигенов вируса, защитная эффективность субъединичных вакцин несколько ниже, чем у сплит-вакцин.

Наиболее перспективными считаются субъединичные адъювантные вакцины, которые содержат кроме высокоочищенных поверхностных белков еще и адъювант, что позволяет уменьшить содержание антигенов каждого штамма, сохранив высокие показатели иммуногенности и безопасности для всех контингентов.

В настоящее время разработана гриппозная четырехвалентная инактивированная субъединичная адъювантная вакцина «Гриппол Квадривалент». Вакцина представляет собой протективные антигены (гемагглютинин и нейраминидаза) эпидемически актуальных штаммов вирусов гриппа типа А подтипов A (H1N1), А (Н3N2) и типа В линии Ямагата и линии Виктория, выделенные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, связанные с иммуноадъювантом азоксимера бромидом.

Противогриппозные вакцины вводятся в основном парентерально внутримышечно, а также парентерально подкожно и интраназально (живые вакцины)

ППИИ характеризуются формированием местных (отек, гиперемия, резкая болезненность в месте введения препарата; для интраназальных вакцин – ринорея, кашель и боли в горле) и общих (головные боли и сильное недомогание, гриппоподобное состояние, аллергические реакции [крапивница, отек Квинке, анафилактический шок], повышение температуры с ознобами, менингиты, отиты, миозиты и осложнения со стороны других внутренних органов) реакций.

Абсолютными противопоказаниями к вакцинации являются выраженные реакции (температура выше 40 0С, отек или покраснение (гиперемия) в месте инъекции больше 8 см в диаметре) и осложнения (анафилактический шок) на предыдущую прививку против гриппа. Кроме того, нельзя вводить противогриппозные вакцины, полученные с использованием куриных эмбрионов, людям с аллергической гиперчувствительностью к куриному белку. В этом случае рекомендуется выбирать вакцины, приготовленные с использованием перевиваемых культур клеток, а не куриных эмбрионов. Живые противогриппозные вакцины противопоказаны лицам с иммунодефицитными состояниями и беременным.

К временным противопоказаниям относят наличие у прививаемого острых или обострений хронических заболеваний. Этих лиц рекомендуется прививать через 2–4 недели после выздоровления. Временно противопоказаны прививки детям до шести месяцев и беременным женщинам в первом триместре. Детям от 6 месяцев до 2 лет (до 9 лет в случае введения им вакцины впервые) рекомендованы 2 дозы противогриппозной вакцины с интервалом 4 недели, так как вторая доза увеличивает для них эффективность иммунизации.

40) Побочное действие вакцин, причины его возникновения. Основные группы поствакцинальных осложнений.

Любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, которое возникает после иммунизации (нарушение состояния здоровья, симптом или заболевание, а также отклонения в результатах лабораторного исследования), согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), называется побочным проявлением после иммунизации (ПППИ).

Причинами развития ПППИ могут быть не только антигенные компоненты, но и вспомогательные вещества, включая консерванты, адъюванты, а также производственные примеси. Даже незначительные изменения в производственном процессе могут оказать влияние на качество, эффективность и безопасность вакцин.

Основные проявления ПППИ В зависимости от клинического исхода неблагоприятные события после иммунизации подразделяют на 2 категории: серьезные и несерьезные (обычные). Серьезные ПППИ:

• событие, приведшее к смерти;

• событие, представляющее угрозу для жизни;

• событие, требующее стационарной госпитализации или продления срока госпитализации;

• событие, приведшее к стойкой или выраженной нетрудоспособности/инвалидности;

• событие, приведшее к развитию врожденных аномалий или пороков развития.

К несерьезным ПППИ относят клинические и лабораторные признаки нестойких патологических изменений в организме, проходящие самостоятельно. Они могут быть местными и общими (системными). Местные реакции включают: 1. болезненность, гиперемия, отек, инфильтрат в месте введения, не превышающее 8 см в диаметре.

2. катаральные явления верхних дыхательных путей, конъюнктивит при аэрозольной и интраназальной иммунизации;

3. клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта при энтеральной вакцинации.

Самый большой показатель развития местных реакций – у вакцины БЦЖ – 90- 95%. Примерно в 50% случаев возникают местные реакции на вакцину АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом, при этом всего лишь около 10% – на бесклеточную АКДС; при вакцинации против гепатита В - менее чем в 5%.

К общим несерьезным ПППИ относят:

• кратковременное повышение температуры, дискомфорт;

• мышечную, головную боль;

• потерю аппетита;

• симптомы со стороны тропных органов.

Наиболее объективный показатель общей реакции - подъем температуры тела. По степени подъема температурные реакции делят на слабые (37- 37,5 °C), средние (37,6-38,5 °C) и сильные (>38,5 °C).

Основными видами серьезных ПППИ являются:

• иммунофармакологическое (токсическое) – неблагоприятное воздействие на различные системы и органы, обусловленное присутствием остатков экзо—и эндотоксинов бактерий, стимуляцией синтеза провоспалительных цитокинов и др. (например, энцефалопатии, судорожный синдром);

• поствакцинальный инфекционный процесс (при введении живых вакцин);

• аллергические реакции на антигены вакцин, примеси и вспомогательные компоненты (анафилактический шок, отек Квинке и др.);

• местные — абсцессы, флегмоны в месте введения вакцины.

Токсическое действие вакцин наиболее выражены после первого введения 3 вакцин, в то время как аллергенные свойства проявляются при повторной вакцинации. Аллергические реакции появляются преимущественно при введении химических (растворимых) вакцин. Они характеризуются появлением в участках введения вакцин гиперемии и отека, общие реакции сопровождаются лихорадкой, снижением артериального давления, возникновением сыпи, артралгии и др. Онкогенное действие, способность вакцин вызывать аутоиммунные заболевания и иммунодефициты не доказаны и носят предположительный характер.

Наиболее частые источники серьезных ПППИ:

• в живых вакцинах - остатки яичного белка куриных эмбрионов, бычьего сывороточного альбумина, антибиотиков; цитокины; остаточная вирулентность вакцинного штамма и реверсия его патогенных свойств;

• в убитых (инактивированных) - остатки экзо- и эндотоксинов бактерий, консерванта мертиолата, наличие большого количества «балластных» непротективных антигенов;

• в генно-инженерных - клеточная гетерологичная ДНК в большой концентрации, остатки консерванта мертиолата, дрожжевые клетки;

• в химических (субединичных) - анатоксины, консерванты.

Уровень реактогенности вакцины зависит от типа и дозы вакцины, схемы и способа введения препарата, реактивности вакцинируемого. Наибольшей реактогенностью обладают корпускулярные инактивированные вакцины. Так цельноклеточная вакцина АКДС вызывает системные неспецифические вакцинальные реакции в 50% случаев. Для других вакцин этот показатель составляет менее 20%, а при приеме оральной вакцины против полиомиелита – менее 1%.

41) Мониторинг побочного действия вакцин. Противопоказания к вакцинации.

Диагностика основывается на комплексном анализе клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Эпидемиологический метод включает выявление, регистрацию всех подозрительных случаев и проведение эпидемиологического расследования, в процессе которого уточняют, было ли ПППИ обусловлено качеством введенной вакцины, техническими ошибками или особенностями реакции организма.

Для обеспечения безопасности вакцинопрофилактики существует официально установленный перечень случаев, когда вакцинацию не проводят по ряду объективных причин, учитывающих большую вероятность нанести ущерб здоровью. Наличие противопоказания не означает, что в случае проведения прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь идет лишь о повышении риска ПППИ, что рассматривается как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев.

На возможность связи ПППИ с качеством введенной вакцины указывают:

• развитие осложнений у лиц, привитых разными медицинскими работниками вакциной одной серии или одного производителя,

• выявленное нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования данной партии вакцины.

На технические ошибки при иммунизации указывают развитие ПППИ только у пациентов, привитых одним и тем же медицинским работником:

1. нарушение правил хранения вакцин (длительное хранение препарата в разведенном виде, замораживание адсорбированных вакцин)

2. неправильный выбор метода и места введения,

3. нарушение рекомендованной дозы и схемы иммунизации

4. нарушением техники введения вакцины;

5. нарушение правил приготовления препарата (использование вместо растворителя других лекарств, разведение вакцины неправильным объемом растворителя, контаминация вакцины или растворителя).

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента – появление у привитых стереотипных симптомов после введения разных серий вакцины разными медицинскими работниками при наличии у них анамнеза соответствующих заболеваний или состояний:

• аллергические реакции на компоненты вакцины;

• иммунодефицитное состояние

• декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром;

• наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

На отсутствие связи заболевания с иммунизацией (развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним) указывает:

• выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;

• неблагоприятная эпидемическая обстановка в окружении привитого (тесный контакт с инфекционными больными до или после профилактической прививки).

Ориентировочные клинические критерии при диагностике ПППИ:

• общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;

• реакция на живые вакцины (кроме анафилактических реакций в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;

• менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);

• энцефалопатия не характерна для реакций на введения паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС вакцинации;

• возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается;

• диагноз поствакцинального энцефалита требует исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;

• неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;

• IgE-опосредованные аллергические реакции развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;

• кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

• катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он нехарактерен для других вакцин;

• артралгии артриты характерны только для вакцинации против краснухи;

• заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз 9 превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи и мышечные атрофии);

• лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под–и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;

• критерием, позволяющим предположить БЦЖ-этиологию остеита, является возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии – «белая опухоль», наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 - 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры. Детям, получившим препараты крови, вакцинацию живыми вакцинами проводят с определенными интервалами. Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.

42) Особенности вакцинации отдельных контингентов людей. Принцип индивидуального подхода к проведению.

острые и хронические заболевания (частые ОРВИ, болезни ССС, заболевания крови, эндокринной системы, неврологической патологии и др.)

аллергии; иммунодефициты (врожденные, ВИЧ-инфекция, лучевая и лекарственная иммуносупрессия);

медицинские работники; в обязательна иммунизация от: ✔ от столбняка и дифтерии с ревакцинацией 1 раз в 10 лет; ✔ от гриппа; ✔ иммунизация от кори; ✔ вакцинация и ревакцинация от гепатита