3 курс / Вакцинология / ВАКЦИНАЦИЯ ЛЮДЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
.pdfПациентам с минимальной активностью процесса противорецидивное лечение нестероидными противовоспалительными средствами назначают за
10–15 дней до вакцинации и продолжают в течение 30–40 дней после нее. У
пациентов с ревматическими заболеваниями выявляют предрасположенность к более частому присоединению интеркуррентных инфекций в поствакцинальном периоде. При курсовой цитостатической терапии для профилактики таких заболеваний назначают общеукрепляющие и противовирусные средства (поливитамины, биопрепараты, лейкоцитарный интерферон).
Этим пациентам дополнительно показана вакцинация против гриппа
(сплит- и субъединичными вакцинами), пневмококковой инфекции, Hib-
инфекции, гепатита А, ветряной оспы и менингококковой инфекции.
Вакцинация пациентов с заболеваниями почек. При вакцинации пациентов с заболеваниями почек приоритетное значение имеет вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция встречается у них значительно чаще, протекает более тяжело, с возможными летальными исходами. Так, среди больных, находящихся на диализе, риск развития пневмококковой инфекции в 10 раз выше, чем в среднем в популяции.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно при программном гемодиализе, и с трансплантатом почки пневмококковая инфекция протекает в виде сепсиса или пневмонии, а у пациентов с гломерулонефритом – перитонита. Смертность от пневмоний среди больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), в том числе находящихся на диализе, в 10–16 раз выше, чем в общей популяции.
Факторами, способствующими развитию пневмококковой инфекции у этих пациентов, особенно страдающих ХПН и получающих заместительную терапию, является нарушение клеточного и гуморального иммунитета,
функциональные изменения лейкоцитов, иммуносупрессия, в том числе, и
лекарственная.
Вакцинацию таким пациентам проводят в периоде
лабораторной ремиссии не менее 1 месяца. При планировании назначения иммуносупрессивных препаратов, если это возможно, вакцинация должна быть проведена в сроки ≥2 недели до начала иммуносупрессивной терапии
(лучше за 4–6 недель) либо через 3–6 месяцев после окончания лучевой или химиотерапии.
При планируемой трансплантации почки вакцинацию рекомендуют проводить до оперативного вмешательства, так как у реципиентов трансплантатов эффективность иммунизации снижена в результате иммуносупрессивной терапии. После прививки обязательно оценивают степень компенсации почечных функций в течение месяца (исследование мочи, крови не реже 1 раза в неделю). Рекомендуется проведение серологического мониторинга через месяц после вакцинации для решения вопроса о необходимости введения дополнительной дозы некоторых вакцин (в
рамках курса вакцинации) и в дальнейшем ежегодно для решения вопроса о времени ревакцинации.
Вирус гриппа наряду с другими респираторными вирусами может способствовать активации эндогенной КОКСАКИ-вирусной инфекции,
персистирующей в ткани мочевой системы. Это является одной из причин развития гломерулонефритов, особенно при наличии дисплазии почек, и
способствует формированию хронического интерстициального нефрита.
Вирус гриппа может выступать и в качестве триггера, вызывая обострение хронического нефрита (0,44%) и хронического пиелонефрита (1,32%),
поражая эпителий почек. В последние годы, с появлением и распространением в популяции пандемического вируса гриппа А (H1N1), участились случаи тяжелых вторичных бактериальных пневмоний, возбудителями которых являются S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzaе, P. aeruginosa. Наряду с этим при внебольничных пневмониях не исключено выявление коинфекции,
вызванной более чем двумя возбудителями, которая может быть обусловлена как ассоциацией различных бактериальных возбудителей, так и их сочетанием с респираторными вирусами, что приводит к более тяжелому течению
заболевания и худшему прогнозу.
Во время пандемии, вызванной высокопатогенным штаммом вируса гриппа А (H1N1), наиболее частым осложнением пневмонии с летальным исходом было развитие острой почечной недостаточности. У
невакцинированных против гриппа пациентов с ХПН, получающих гемодиализ, летальные исходы регистрировались в 75% случаев.
Все пациенты с хроническими заболеваниями почек должны быть ежегодно вакцинированы против гриппа. Наилучший эффект иммунизации достигается при ее проведении перед началом эпидемического сезона. Если это сделать невозможно, вакцинацию проводят в течение всего сезона гриппа,
так как пик заболеваемости может приходиться на весенние месяцы.
Иммунизация проводится на фоне базисной терапии заболевания. Для вакцинации применяют расщепленные, субъединичные, виросомальные, а
также адъювантные вакцины. Введение живых, как и цельновирионных,
вакцин не рекомендуется. Дозы и кратность введения вакцин соответствуют рекомендованным в инструкции в зависимости от возраста. Вакцинированным пациентам, находящимся на гемодиализе, получающим иммуносупрессивную терапию, в эпидемический сезон требуется дополнительная защита противовирусными препаратами.
Если пациенты получают иммуносупрессивную терапию, их окружение рекомендуется прививать инактивированными вакцинами. Пациенты с иммуносупрессией должны избегать контактов с людьми, привитыми живыми противогриппозными вакцинами, в течение 7 дней. Лица, находящиеся в контакте с пациентами (члены семьи, медицинские и социальные работники и др.), должны ежегодно вакцинироваться против гриппа.
Необходимо вакцинировать этот контингент пациентов и против ВГВ. При вакцинации против ВГВ пациентов с ХПН, получающих заместительную гемодиализную терапию, а также иммуносупрессивную терапию, дозу вакцины необходимо повысить. Через 1–2 мес. после прививки определяют напряженность иммунитета. Если титр анти-НВs-антител ниже защитного (10
МЕ/мл), то рекомендуют дополнительную вакцинацию. Необходимо вакцинировать против ВГВ домашнее окружение и полового партнера.
Особенностью вакцинации живыми вакцинами (против кори, паротита,
краснухи и ветряной оспы) пациентов с хроническими заболеваниями почек,
получавших иммуносупрессивную терапию, является проведение прививки не ранее чем через 3 мес. после окончания терапии. Однако в России рекомендовано использовать пассивную иммунизацию против ветряной оспы иммуноглобулином «VARITEC» вместо живой вакцины, учитывая высокий риск развития вакциноассоциированной инфекции.
Вакцинацию против полиомиелита осуществляют ИПВ. В случае, когда иммунодепрессанты не назначали либо от момента их применения прошло более 3 мес., можно вакцинировать живой ОПВ.
Вакцинация пациентов с заболеваниями печени и хроническими
заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Наличие у больных двух и более гепатитов утяжеляет поражение печени, может привести к развитию фульминантных форм гепатита, а также увеличивает риск развития цирроза и первичного рака печени. Для пациентов с хроническим гепатитом С важно сформировать защиту против гепатитов А и В. Вакцинацию против вирусного гепатита В и других инфекций у детей с врожденной патологией печени,
например, с атрезией желчевыводящих путей, следует проводить как можно раньше, так как при декомпенсации процесса, переходе в цирроз иммунный ответ на вакцинацию значительно снижается. Всем пациентам с циррозом печени рекомендована вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа. Необходимо учитывать, что эти пациенты более подвержены риску развития инвазивных пневмококковых инфекций.
Пациентов с указанной патологией вакцинируют в период полной или максимально достижимой ремиссии на фоне поддерживающего лечения. Даже при короткой ремиссии длительностью 1 месяц пациенты хорошо переносят вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша, а повышение уровня ферментов печени если и наблюдается, то незначительно и кратковременно.
Вакцинация этих пациентов иммунологически эффективна. Недостаточный иммунный ответ отмечают у пациентов с поражением печени в терминальной стадии в период ожидания трансплантации печени. У реципиентов трансплантатов печени при вакцинации против ВГВ двойной дозой препарата только в 40% случаев образуются анти-HВs-антитела, имеющие уровень более
10 МЕ/мл.
При хронических заболеваниях кишечника (язвенный колит)
увеличивается концентрация СD4+клеток, а у пациентов с синдромом раздраженного кишечника наблюдается достоверное их уменьшение по сравнению со здоровыми. Концентрация CD8+клеток у этих пациентов обычно превышает допустимую норму. Вследствие этого у этих больных повышена восприимчивость к респираторным заболеваниям, поэтому им необходима в первую очередь вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа.
Вакцинация пациентов с ЛОР-патологией. Пациенты с заболеваниями ЛОР-органов вне обострения патологического процесса подлежат иммунизации всеми вакцинными препаратами, входящими в НКПП
[44, 45]. Пациенты с частыми острыми (ларингиты, риносинуситы) и
хроническими (фаринготонзиллиты, риниты, синуситы и т. д.) инфекциями ЛОР-органов нуждаются в дополнительной вакцинации против пневмококковой, гемофильной типа b (Hib) инфекций и гриппа как этиологически наиболее значимых при данной патологии [11, 12, 29, 46]. При этом предпочтительна схема сочетанной (одномоментной) вакцинации в разные участки тела. Вакцинацию против Hib-инфекции у взрослых с ЛОР-
заболеваниями проводят однократно. Несмотря на то что по инструкции иммунизация против Hib-инфекции рекомендована детям до 5 лет, у пациентов с ЛОР-патологией старшего возраста ее целесообразно проводить однократно как с профилактической целью, так и с лечебной.
Для профилактики пневмококковой инфекции с учетом возраста применяют конъюгированные или полисахаридные вакцины. Возможны
смешанные схемы иммунизации согласно инструкции по применению вакцин.
У взрослых пациентов с рецидивирующими острыми и хроническими заболеваниями ЛОР-органов целесообразно проводить профилактику бактериальных и вирусных инфекций с использованием вакцин против пневмококковой, Hib-инфекции и гриппа как наиболее значимых в этиологии заболеваний верхних дыхательных путей. Вакцинацию против Hib-инфекции
(в любом возрасте, однократное введение) и гриппа (повтор ежегодно) можно проводить одномоментно или раздельно с иммунизацией против пневмококковой инфекции.
Вакцинация пациентов с первичными иммунодефицитными
состояниями. При решении вопроса о вакцинации предварительного иммунологического обследования лиц с иммунодефицитными состояниями не требуется, если проведенные ранее анализы не выявили существенных дефектов иммунитета. Подозрение на первичный иммунодефицит возникает при тяжелых рецидивирующих гнойных инфекциях, выраженном кандидозе полости рта, слизистых и кожи, тромбоцитопении, тяжелой форме экземы, при наличии в семье пациента с иммунодефицитом. В этом случае достаточно исследования уровня иммуноглобулинов. При содержании классов иммуноглобулинов (трех или хотя бы одного) ниже нормы или содержании γ-
глобулинов в сыворотке крови ниже 10% введение оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) не проводят. Вакциноассоциированный полиомиелит может развиться у лиц с гуморальным иммунодефицитом при уменьшении γ-
глобулиновой фракции белков крови менее 10%, при снижении всех классов иммуноглобулинов или только секреторного IgA у детей с нормальными иммуноглобулинами, а также при парапроктите, свидетельствующем о нарушении секреции IgA. При транзиторной гипогаммаглобулинемии
(«поздний иммунологический старт») вакцинацию проводят после достижения нормальных уровней иммуноглобулинов (обычно в возрасте 2–3
лет).
Пациентам этой группы показана вакцинация против пневмококковой,
менингококковой и Hib-инфекции. Прививку против гриппа проводят двукратно, преимущественно адъювантными вакцинами, с интервалом 28
дней, независимо от предыдущих введений вакцин против гриппа и возраста больного. Пациентам с тяжелыми дефектами гуморального звена иммунитета,
вероятно, потребуется введение дополнительной дозы вакцины против гриппа,
что регулируется исследованием уровня поствакцинальных антител.
Следует принимать во внимание, что проведение заместительной терапии иммуноглобулинами или базисной с применением препаратов кальция и витамина D2, лечение антибактериальными, гормональными препаратами
(преднизолон) и блокаторами H1-рецепторов гистамина не оказывает влияния на формирование поствакцинального иммунитета. Иммунизацию проводят в период ремиссии очагов инфекции. При неблагоприятной эпидемиологической обстановке интервалы между прививками можно уменьшить, обязательно контролируя уровень специфических антител.
Присоединение вирусной инфекции и развитие поствакцинальных реакций не должны служить основанием для прекращения курса иммунизации.
Важным аспектом иммунопрофилактики лиц с первичными иммунодефицитными состояниями является вакцинация членов семьи и близкого окружения против гриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита,
ветряной оспы.
Пациентам с первичными иммунодефицитами противопоказано введение живых вакцин (против полиомиелита, гриппа, кори и др.). Развитие полиомиелита возможно у невакцинированных лиц с иммунодефицитными состояниями, контактировавших даже в течение 60 дней после иммунизации с привитыми ОПВ.
При лимфопролиферативных заболеваниях (лимфомы, лейкозы) живые вакцины вводят в период ремиссии, но не ранее, чем через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии; сроки определяют индивидуально.
Вакцинация пациентов с персистирующей вирусной инфекцией.
Вакцинацию этого контингента пациентов живыми аттенуированными
вакцинами против кори, эпидемического паротита, краснухи целесообразно проводить на фоне приема иммунотропных препаратов. Это позволит индуцировать продукцию интерферона у прививаемых, что сможет предотвратить реактивацию персистирующего вируса. В случае персистенции вирусной инфекции у пациента, не болевшего ветряной оспой или не привитого против нее, следует предложить вакцинацию против данной инфекции, поскольку в случае инфицирования может значительно усугубиться его состояние. При введении инактивированных вакцин пациентам с персистирующей вирусной инфекцией назначение иммунотропных препаратов необязательно, хотя и не противопоказано.
Вакцинация пациентов, ранее перенесших различные инфекции и
заболевания из категории вакциноуправляемых. Лица, переболевшие туберкулезом или инфицированные микобактериями туберкулеза, перенесшие верифицированные ВГВ, корь, краснуху, эпидемический паротит, гепатит А,
никогда не вакцинируются против данных инфекций. Пациенты,
переболевшие дифтерией, вакцинируются по обычной схеме не ранее чем через 4–6 месяцев после выздоровления. После перенесенного полиомиелита формируется пожизненный, но только типоспецифический иммунитет. В связи с этим люди, перенесшие полиомиелит, подлежат иммунизации инактивированными вакцинами против полиомиелита для создания иммунитета к другим серотипам вируса, особенно 1-му. Переболевшие коклюшем ревакцинируются через 4–10 лет, а затем в сроки,
регламентированные НКПП, или по эпидемическим показаниям с использованием бесклеточной коклюшной вакцины. После перенесенной пневмококковой инфекции формируется постинфекционный типоспецифический иммунитет к серотипу пневмококка, вызвавшему заболевание длительностью 6–12 месяцев. Учитывая непродолжительность постинфекционного иммунитета и тот факт, что S. рneumoniae имеет более 96
серотипов, переболевшие подлежат вакцинации через 1–2 месяца для создания иммунитета к другим серотипам возбудителя. У переболевших
менингококковой инфекцией постинфекционный иммунитет короток и типоспецифичен, вследствие чего они вакцинируются через 1–2 месяца после стабилизации неврологической симптоматики с использованием 4-валентных
(лучше конъюгированных) вакцин. Перенесшие грипп, как и не болевшие гриппом, ежегодно вакцинируются противогриппозными вакцинами из-за изменчивости вируса. Переболевшие клещевым вирусным энцефалитом подлежат вакцинации против данного заболевания в том случае, если у них отсутствуют специфические антитела к возбудителю.
Вакцинация против управляемых инфекций лиц с хронической патологией имеет в современных условиях крайне важное значение. Прививки в рамках НКПП способствуют формированию иммунитета не только к инфекциям,
против которых они направлены, но и оказывают тренирующее воздействие на иммунную систему. Это позволяет защитить уязвимый контингент прививаемых как от возвращающихся «старых» инфекционных заболеваний
(коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия), так и активировать систему врожденного иммунитета для защиты от новых, пока недостаточно изученных инфекций. При вакцинации детей с хронической патологией первостепенную важность имеет проведение вакцинации, по возможности с минимальными отклонениями, в соответствии с календарем профилактических прививок. При вакцинации взрослых, имеющих хронические заболевания, ведущей и главной является вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа, что позволит создать надежный иммунитет против этих инфекций, стабилизировать их клиническое состояние и активировать первую линию защиты от инфекций – врожденный иммунитет.