3 курс / Вакцинология / Вакцина 2

5. НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

ПРИВИВОК И ЕГО ОСОБЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ

ПАНДЕМИИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Вакцинация населения проводится в соответствии с Национальными календарями профилактических прививок (НКПП), которые разрабатываются в каждой стране, исходя из следующих позиций:

-показатели общей заболеваемости в стране,

-наличие людей из групп риска,

-территориальная предрасположенность страны к распространению патогенных агентов (климат, плотность населения, наличие переносчиков), - социально-экономический уровень жизни.

Этот документ определяет категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации, проводимой бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Он учитывает количество доз препарата на курс вакцинации, интервалы между их введениями и сроки ревакцинации. Охватывает преимущественно детей до

14 лет, для некоторых вакцин – до 18 лет, а также взрослых, не болевших данной инфекцией и не привитых от нее или не имеющих сведений о прививке. Предполагается, что законченный курс вакцинации и своевременно проведенная ревакцинация должны обеспечивать развитие напряженного иммунитета в самом раннем возрасте в максимально короткие сроки. Это позволяет значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае его развития предохраняет от возникновения тяжелых форм и осложнений,

угрожающих жизни.

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции для борьбы с инфекционными заболеваниями безусловным приоритетом является вакцинопрофилактика, проводимая в рамках НКПП.

В России схема прививок против вакциноуправляемых инфекций,

проводимых детям и взрослым, утверждена Приказом Минздрава России от

06.12.2021 г. N1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок». Система профилактики инфекционных заболеваний в нашей стране является одной из самых надежных и гарантируется финансовыми обязательствами государства. Действующий НКПП состоит из двух частей.

Первая часть предусматривает обязательную вакцинацию против повсеместно распространенных инфекций, а также инфекций с тяжелым течением и высоким уровнем летальности (туберкулез, гепатит В, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, гемофильная и пневмококковые инфекции) в рамках универсальной вакцинации за счет средств Федерального бюджета. Прививки, осуществляемые в плановом порядке, позволяют значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае заболевания способствуют протеканию болезни в более легкой, неосложненной форме.

Вторая часть – календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает сведения о прививках, проводимых лицам с высоким риском заражения и опасностью для окружающих в случае их заболевания (против природно-очаговых инфекций), при риске развития эпидемии в регионе проживания людей, в некоторых профессиональных группах риска (против чумы, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, сибирской язвы, бешенства, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита А, шигеллезов (дизентерии), ветряной оспы, менингококковой, ротавирусной и новой коронавирусной инфекции) за счет средств региональных бюджетов.

Каждый житель нашей страны, не имеющий противопоказаний, обязательно должен быть привит согласно НКПП.

Право на отказ от профилактических прививок закреплено в ст.5 Федерального Закона от 17.09.1998 №157 (с изменениями и дополнениями).

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в соответствии

с концепцией и стратегией глобальной иммунизации ВОЗ, безусловный приоритет для проведения вакцинации имеет новая коронавирусная инфекция (COVID-19), а также другие инфекции, передающиеся воздушно-

капельным путем (коклюшная, ротавирусная, менингококковая,

пневмококковая, грипп и др.).

Допускается введение любых вакцин (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках НКПП и по эпидемическим показаниям, в один день разными шприцами в разные

прививок (массовые прививки, проводимые в плановом порядке)

Вакцинопрофилактика туберкулеза

Для специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ-

вакцину (BCG), названную так в честь ученых, разработавших ее в начале прошлого века, микробиолога Альберта Кальметта и ветеринарного врача Шарля Герена. Все существующие вакцинные штаммы БЦЖ происходят от первоначального изолята бычьего типа микобактерий (М. bovis), который ее создатели пассировали в течение 13 лет вплоть до 1921 года. БЦЖ-вакцина содержит живые клетки M. bovis, а важные «протективные» антигены М. tuberculosis в ней отсутствуют.

В настоящее время для вакцинопрофилактики туберкулеза используют:

- БЦЖ-вакцину — для вакцинации в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а

также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом и для ревакцинации в 6-7 лет;

- БЦЖ-М-вакцину — для щадящей вакцинации новорожденных 3-7 дней при благополучной эпидемической ситуации. Этот препарат содержит уменьшенное вдвое количество микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат, снизив

частоту нежелательных проявлений после иммунизации.

Вакцинацию детей старше 2 месяцев и ревакцинацию проводят только при отрицательной реакции на туберкулин, выявляемой в пробе Манту с 2

туберкулиновыми единицами. Эта проба является специфическим методом выявления аллергической гиперчувствительности замедленного типа,

которая возникает у человека при инфицировании микобактериями. При постановке теста внутрикожно в предплечье вводится аллерген - туберкулин -

очищенный фильтрат человеческих и бычьих туберкулезных микобактерий,

которые предварительно убивают нагреванием. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата диаметром более 2 мм в месте введения. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен составлять не менее 3 дней и не более 2 недель.

В настоящее время разработаны более специфичные тесты для выявления инфицированности человеческим видом микобактерий и контроля эффективности противотуберкулёзного лечения (Диаскин-тест, тесты in vitro

- квантифироновый тест и Ти-спот тест (TS)). Однако они не могут быть использованы взамен туберкулиновой пробы при решении вопроса о ревакцинации.

БЦЖ-вакцина обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которые являются основным источником распространения микобактерий среди населения. Иммунитет,

индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6-8 нед после вакцинации и в более ранние сроки - после ревакцинации,

продолжительность его составляет 10-20 лет.

После вакцинации могут развиться побочные проявления после иммунизации (ПППИ), характеризующиеся появлением незначительных местных реакций и крайне редко - генерализованных в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма (оститы и

детям раннего возраста и новорожденным - в переднебоковую поверхность бедра.

Трехкратное введение вакцины против гепатита В сопровождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95-99% привитых с длительностью защиты 5 лет и более.

ПППИ практически не регистрируются, очень редко могут наблюдаться анафилактические реакции у людей с гиперчувствительностью к пекарским дрожжам.

Имеются абсолютные противопоказания к вакцинации (аллергическая реакция на пекарские дрожжи, сильные реакции на введение предыдущей дозы) и временные (острые инфекционные и неинфекционные заболевания,

обострение хронических заболеваний).

Вакцинопрофилактика полиомиелита

Для вакцинации используют два типа вакцин: инактивированную и живую, которые производятся на основе вирусов полиомиелита 1, 2, 3 типов.

Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) вводится парентерально внутримышечно или подкожно в составе монопрепаратов («Имовакс Полио», «Полиорикс») и комбинированных вакцин («Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса», «Пентаксим»). Живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)

вводится на слизистую полости рта по 4 капли прилагаемой к флакону капельницей за 1 час до еды.

Согласно календарю профилактических прививок ИПВ вводят в 3 мес.

(V1) и 4,5 мес. (V2) и 6 мес. (V3). Ревакцинация в 18 мес. осуществляется ИПВ, в 20 мес. и 6 лет - ОПВ. Однако для ревакцинации детей, относящихся к группам риска (иммунодефицитные состояния; аномалии развития кишечника; онкологические заболевания и/или длительная иммуносупрессивная терапия; дети, рожденные от матерей с ВИЧ-

инфекцией; дети с ВИЧ-инфекцией; недоношенные и маловесные дети; дети,

находящиеся в домах ребенка) используется ИПВ.

Использование в первичном курсе вакцинации ИПВ позволяет сформировать как гуморальный, так и местный (мукозальный) и клеточный иммунный ответ. Сероконверсия наступает в 95-100% случаев, длительность сохранения иммунитета - на протяжении всей жизни.

При вакцинации ИПВ очень редко могут возникнуть местные реакции

(отек, болезненность, гиперемия в месте инъекции), аллергические реакции,

поражение нервной системы (возбуждение, сонливость, судороги). При вакцинации ОПВ крайне редко может развиться вакциноассоциированный полиомиелит, аллергические реакции, расстройства кишечника.

Абсолютными противопоказаниями к вакцинации ИПВ являются сильные ПППИ на введение предыдущей дозы; аллергическая гиперчувствительность к стрептомицину, неомицину, полимиксину.

Временные противопоказания - острые (инфекционные и неинфекционные)

заболевания, обострение хронических заболеваний.

Абсолютные противопоказания к вакцинации ОПВ - сильные ПППИ на введение предыдущей дозы; аллергическая гиперчувствительность к канамицину; иммунодефициты (первичные подтвержденные); ВИЧ-инфекция с обнаружением нуклеиновых кислот; злокачественные заболевания крови и новообразования. Временные противопоказания - острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний;

терапия препаратами, подавляющими иммунитет, в течение 3 месяцев после окончания курса (глюкокортикоиды, алкилирующие препараты,

антиметаболиты, лучевая терапия др.); лактация, беременность; введение препаратов крови (3-11 месяца с момента инъекции в зависимости от вида и дозы препарата).

Вакцинопрофилактика коклюша

Проведение плановой иммунизации против коклюша позволило значительно снизить заболеваемость и летальность при этой инфекции.

Однако, в последние годы регистрируется рост заболеваемости коклюшем не

только среди детей (в возрасте до 1 года и старших возрастных группах), но и взрослых, участились случаи бактерионосительства среди здоровых лиц. Это

может быть обусловлено отказами от прививок и необоснованными

медицинскими отводами, ведущими к увеличению количества неиммунных среди детей и взрослых. В настоящее время выявляемость коклюшной

инфекции составляет только 1-36% от всех случаев этого заболевания.

Связывают это с тем, что участились случаи возникновения атипичных стертых и нераспознанных типичных легких форм инфекции. Кроме того, не всегда заболевшие обращаются за медицинской помощью, ограничены методы лабораторной диагностики коклюша. В связи с этим, необходимым является проведение мер, способствующих изменению сложившейся эпидемической ситуации, и, в частности, проведение вакцинации против коклюша на протяжении всей жизни.

Наиболее тяжело коклюш протекает у младенцев, представляя собой серьезную угрозу их жизни. Так, 80% смертей, связанных с коклюшем,

регистрируют у детей до трех месяцев. В этой возрастной группе часто диагностируют атипичные формы коклюша с выраженным апноэ и

отсутствием шумных вдохов, а также осложненные формы инфекции

(бактериальная пневмония, неврологические осложнения (судороги,

энцефалопатия), пневмоторакс, субдуральные гематомы, анорексия). Курс первичной иммунизации начинают детям на первом году жизни (с 3-х

месяцев). Целесообразной в этот период является стратегия «кокон»,

направленная на иммунизацию против коклюша ближайшего окружения младенца (родители, бабушки, дедушки, братья и сестры), позволяющая исключить потенциальный источник инфекции. В возрасте 1,5 лет,

сформировавшего в результате первичной вакцинации.

Основным источником коклюшной инфекции для детей первых лет жизни являются дети школьного возраста. Наибольшей уязвимостью к

коклюшной инфекции обладают дети с бронхиальной астмой, риск заболевания которых в два раза выше. В связи с этим, этих детей следует рассматривать как целевую группу для вакцинации против коклюша.

Необходимо учитывать, что поствакцинальный иммунитет не является пожизненным и снижается через 4-12 лет после прививки. Вследствие этого к школьному возрасту уровень защиты против коклюша снижается и для его продления требуется проведение ревакцинации в 6-7 и 14 лет. Стратегия

«кокон» в этот период сохраняется и направлена на иммунизацию работников по уходу за детьми, учителей и медицинских работников. Эти меры позволяют существенно снизить риск заражения коклюшем и младенческую смертность.

Коклюш представляет собой серьезную угрозу не только для детей, но и для взрослых. У детей старшего возраста и взрослых при коклюше

наблюдают длительный пароксизмальный кашель с репризами (более 3

недель), посткашлевую рвоту, нарушения сна. Возможны осложнения:

пневмония, отит, судороги, дегидратация, переломы ребер, грыжи. Имеются

данные о том, что инфекция, обусловленная Bordetella pertussis, может играть существенную роль при обострении хронического бронхита у взрослых. Риск заболеть коклюшем среди учителей и работников здравоохранения выше в 4 и 2 раза соответственно, чем среди других

контингентов взрослых. Следует уделять особое внимание и

вакцинопрофилактике коклюша у беременных, что может способствовать защите от коклюша не только женщины, но и родившегося младенца до начала проведения плановой иммунизации.

Бустерная вакцинация взрослых против коклюша необходима на протяжении всей жизни. Ревакцинации против коклюша каждые 10 лет подлежат лица старше 18 лет, относящиеся к группам риска (пациенты с

хронической бронхолегочной патологией, бронхиальной астмой,

иммунодефицитными состояниями (в том числе, и ВИЧ-инфицированные),

онкологическими заболеваниями); сотрудники медицинских,

образовательных организаций, а также учреждений социального обеспечения; взрослые в окружении новорожденных детей, ранее не привитые или не имеющие сведений о прививках; женщины, планирующие беременность).

Все вакцины, применяющиеся для вакцинопрофилактики коклюша,

являются комбинированными, содержат три обязательных компонента:

коклюшную вакцину (цельноклеточная инактивированная или бесклеточная

(коклюшный анатоксин или коклюшный анатоксин, дополненный филаментозным гемагглютинином, пертактином, агглютиногенами в различном сочетании)); дифтерийный анатоксин; столбнячный анатоксин.

Обозначение вакцин зависит от типа коклюшного компонента: АКДС

(содержит цельноклеточную коклюшную вакцину) и АаКДС (содержит ацеллюлярную (бесклеточную) коклюшную вакцину). Существуют и комбинированные вакцины с коклюшным компонентом, состоящие из четырех компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ или ВГВ);

пяти компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ и Hib или ВГВ и

Hib); шести компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ, ВГВ и

Hib).

Примеры: АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-

столбнячная вакцина); «Бубо-Кок» (АКДС + ВГВ); «Инфанрикс» (АаКДС); «Тетраксим» (АаКДС + ИПВ); «Пентаксим» (АаКДС + ИПВ + Hib), а также

«Адасель» (АаКДС, с уменьшенным содержанием АД; для ревакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша у лиц в возрасте 4 - 64 лет); и др.

Курс вакцинации включает 3 дозы АКДС, АаКДС или других комбинированных вакцин (в 3 мес., 4,5 и 6 мес.) и ревакцинацию в 18

месяцев. Поствакцинальный иммунитет после трехкратной вакцинации и одной ревакцинации обеспечивает иммунитет у 90% вакцинированных детей.

Он имеет продолжительность в среднем 3-5 лет, уровень антител начинает снижаться уже к школьному возрасту. В связи с этим в Национальные календари многих стран включена дополнительная вторая ревакцинация в