Занятие № 5

Побочные проявления после иммунизации (вакциноассоциированные инфекционные заболевания, аллергические, токсические, поражения нервной системы). Противопоказания к вакцинации.

ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ, ПРИЧИНЫ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ

В некоторых случаях после вакцинации могут развиться нежелательные эффекты, которые вызваны процессом иммунизации или по времени связаны с иммунизацией.

Любое неблагоприятное с медицинской точки зрения проявление, которое возникает после иммунизации (нарушение состояния здоровья, симптом или заболевание, а также отклонения в результатах лабораторного исследования), согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), называется побочным проявлением после иммунизации (ПППИ) ("Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации" (утв. Минздравом России 12.04.2019).

Причинами развития ПППИ могут быть не только антигенные компоненты, но и вспомогательные вещества, включая консерванты, адъюванты, а также производственные примеси. Даже незначительные изменения в производственном процессе могут оказать влияние на качество, эффективность и безопасность вакцин.

Основные проявления ПППИ

В зависимости от клинического исхода неблагоприятные события после иммунизации подразделяют на 2 категории: серьезные и несерьезные (обычные).

Серьезные ПППИ:

событие, приведшее к смерти;

событие, представляющее угрозу для жизни;

событие, требующее стационарной госпитализации или продления срока госпитализации;

событие, приведшее к стойкой или выраженной нетрудоспособности/инвалидности;

событие, приведшее к развитию врожденных аномалий или пороков развития.

К несерьезным ПППИ относят клинические и лабораторные признаки

1

нестойких патологических изменений в организме, проходящие самостоятельно.

Они могут быть местными и общими (системными). Местные реакции включают:

1.болезненность, гиперемия, отек, инфильтрат в месте введения, не превышающее 8 см в диаметре.

2.катаральные явления верхних дыхательных путей, конъюнктивит при аэрозольной и интраназальной иммунизации;

3.клинические признаки поражения желудочно-кишечного тракта при

энтеральной вакцинации.

Самый большой показатель развития местных реакций – у вакцины БЦЖ – 9095%. Примерно в 50% случаев возникают местные реакции на вакцину АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом, при этом всего лишь около 10% – на бесклеточную АКДС; при вакцинации против гепатита В - менее чем в 5%.

Кобщим несерьезным ПППИ относят:

кратковременное повышение температуры, дискомфорт;

мышечную, головную боль;

потерю аппетита;

симптомы со стороны тропных органов.

Наиболее объективный показатель общей реакции - подъем температуры тела. По степени подъема температурные реакции делят на слабые (3737,5 °C),

средние (37,6-38,5 °C) и сильные (>38,5 °C).

Симптомы со стороны тропных органов наблюдаются при введении живых вакцин (кашель, насморк после введения коревой вакцины, увеличение слюнных желез после прививки против эпидемического паротита, кратковременная сыпь после введения краснушной или ветряночной вакцины, учащение стула после прививки против ротавирусной инфекции. Сроки их появления при введении неживых вакцин - в первые 1-2 дня, при введении живых вакцин - с 5 по 15 дни после прививки.

Основными видами серьезных ПППИ являются:

иммунофармакологическое (токсическое) – неблагоприятное воздействие на различные системы и органы, обусловленное присутствием остатков экзо—и эндотоксинов бактерий, стимуляцией синтеза провоспалительных цитокинов и др. (например, энцефалопатии, судорожный синдром);

поствакцинальный инфекционный процесс (при введении живых вакцин);

аллергические реакции на антигены вакцин, примеси и вспомогательные компоненты (анафилактический шок, отек Квинке и др.);

местные — абсцессы, флегмоны в месте введения вакцины.

Токсическое действие вакцин наиболее выражены после первого введения

2

вакцин, в то время как аллергенные свойства проявляются при повторной вакцинации.

Аллергические реакции появляются преимущественно при введении химических (растворимых) вакцин. Они характеризуются появлением в участках введения вакцин гиперемии и отека, общие реакции сопровождаются лихорадкой, снижением артериального давления, возникновением сыпи, артралгии и др.

Онкогенное действие, способность вакцин вызывать аутоиммунные заболевания и иммунодефициты не доказаны и носят предположительный характер.

Наиболее частые источники серьезных ПППИ:

в живых вакцинах - остатки яичного белка куриных эмбрионов, бычьего сывороточного альбумина, антибиотиков; цитокины; остаточная вирулентность вакцинного штамма и реверсия его патогенных свойств;

в убитых (инактивированных) - остатки экзо- и эндотоксинов бактерий, консерванта мертиолата, наличие большого количества «балластных» непротективных антигенов;

в генно-инженерных - клеточная гетерологичная ДНК в большой концентрации, остатки консерванта мертиолата, дрожжевые клетки;

в химических (субединичных) - анатоксины, консерванты.

Уровень реактогенности вакцины зависит от типа и дозы вакцины, схемы и способа введения препарата, реактивности вакцинируемого. Наибольшей реактогенностью обладают корпускулярные инактивированные вакцины. Так цельноклеточная вакцина АКДС вызывает системные неспецифические вакцинальные реакции в 50% случаев. Для других вакцин этот показатель составляет менее 20%, а при приеме оральной вакцины против полиомиелита – менее 1% (табл.7).

Таблица 7 Частота развития серьезных ПППИ, связанных с вакциной, по данным

ВОЗ

Любая вакцина обладает определенной степенью реактогенности, однако риск осложнений после вакцинации в тысячи раз меньше, чем риск летальности у непривитых людей и риск осложнений в результате естественного течения инфекционных заболеваний.

4

Состояния, не связанные с непосредственным действием вакцины

Возникновение симптомов после прививки не всегда является следствием вакцинации. Это могут быть случайные совпадения, а также спровоцированные вакцинацией заболевания - интеркуррентные инфекции или обострившиеся хронические заболевания, эмоциональные реакции, связанные со страхом самой инъекции (обморок, потеря сознания, судороги, предобморочные состоянии в виде головокружения, покалывания вокруг рта и в кистях рук за счет гипервентиляции).

Возможными причинами ПППИ могут стать программные ошибки:

нарушение правил и техники введения вакцины;

превышение дозировки применяемого препарата;

ошибка в обращении с вакциной (нарушение режима хранения, сроков годности);

неправильный отбор детей на плановую вакцинацию (игнорирование противопоказаний в соответствии с МУ 3.3.1.1095-02;

отсутствие осмотра и термометрии перед вакцинацией;

отсутствие медикаментозной профилактики в группах риска и др.);

плохое качество вакцинного препарата;

наличие выраженной «неиммунной» прослойки населения.

Диагностика ПППИ

В соответствии с действующими нормативными документами проводится обязательная регистрация, расследование и лечение каждого случая заболевания, подозрительного на серьезное ПППИ (табл.8).

Диагностика основывается на комплексном анализе клинических, лабораторных и эпидемиологических данных.

Эпидемиологический метод включает выявление, регистрацию всех подозрительных случаев и проведение эпидемиологического расследования, в процессе которого уточняют, было ли ПППИ обусловлено качеством введенной вакцины, техническими ошибками или особенностями реакции организма.

Таблица 8

Серьезные ПППИ

Все случаи ПППИ (подозрения на ПППИ) расследуют комиссионно специалистами (педиатром, терапевтом, иммунологом, эпидемиологом и др.).

При расследовании осложнений после БЦЖ-вакцинации в состав комиссии

6

необходимо включить врача-фтизиатра. Эпидемиолог и врач, ответственный за организацию прививок в лечебно-профилактическом учреждении, где выявлен случай, подозрительный на ПППИ, в течение первых суток с момента поступления экстренного извещения начинают эпидемиологическое расследование.

На возможность связи ПППИ с качеством введенной вакцины указывают:

.развитие осложнений у лиц, привитых разными медицинскими работниками вакциной одной серии или одного производителя,

.выявленное нарушение температурного режима хранения и/или транспортирования данной партии вакцины.

На технические ошибки при иммунизации указывают развитие ПППИ только

упациентов, привитых одним и тем же медицинским работником:

1.нарушение правил хранения вакцин ( длительное хранение препарата в разведенном виде, замораживание адсорбированных вакцин)

2.неправильный выбор метода и места введения,

3.нарушение рекомендованной дозы и схемы иммунизации

4.нарушением техники введения вакцины;

5.нарушение правил приготовления препарата (использование вместо растворителя других лекарств, разведение вакцины неправильным объемом растворителя, контаминация вакцины или растворителя).

При подозрении на техническую ошибку необходимо проверить качество работы медицинского работника, осуществляющего иммунизацию, провести его дополнительное обучение, а также оценить материально-техническоую базу (качество работы холодильников, наличие термоиндикаторов, количество одноразовых шприцев и др).

Сведения, указывающие на особенности здоровья пациента – появление у привитых стереотипных симптомов после введения разных серий вакцины разными медицинскими работниками при наличии у них анамнеза соответствующих заболеваний или состояний:

1.аллергические реакции на компоненты вакцины;

2.иммунодефицитное состояние

3.декомпенсированные и прогрессирующие поражения центральной нервной системы, судорожный синдром;

4.наличие хронических заболеваний, которые могут обостряться в поствакцинальном периоде.

На отсутствие связи заболевания с иммунизацией (развитие острого заболевания, которое по времени совпадает с поствакцинальным процессом, но не связано с ним) указывает:

7

выявление одинаковых симптомов заболевания у привитых и непривитых людей;

неблагоприятная эпидемическая обстановка в окружении привитого (тесный контакт с инфекционными больными до или после профилактической прививки).

Ориентировочные клинические критерии при диагностике ПППИ:

общие реакции с повышенной температурой, фебрильными судорогами на введение АКДС и АДС-М появляются не позже 48 часов после прививки;

реакция на живые вакцины (кроме анафилактических реакций в первые несколько часов после прививки) не могут появиться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения ОПВ и паротитной вакцин;

менингеальные явления нехарактерны для осложнений после введения АКДС-вакцины, анатоксинов и живых вакцин (за исключением паротитной вакцины);

энцефалопатия не характерна для реакций на введения паротитной и полиомиелитной вакцин и анатоксинов; она чрезвычайно редко возникает после АКДС вакцинации;

возможность развития поствакцинального энцефалита после прививок АКДС-вакциной в настоящее время оспаривается;

диагноз поствакцинального энцефалита требует исключения других заболеваний, которые могут протекать с общемозговой симптоматикой;

неврит лицевого нерва (паралич Белла) не является осложнением ОПВ и других вакцин;

IgE-опосредованные аллергические реакции развиваются не позже, чем через 24 часа после любого вида иммунизации, а анафилактический шок не позже, чем через 4 часа;

кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность нехарактерны для осложнений вакцинации и являются признаками сопутствующих заболеваний;

катаральный синдром может быть специфической реакцией на коревую вакцинацию, если возникает не ранее 5 дня и не позже 14 дня после прививки; он нехарактерен для других вакцин;

артралгии артриты характерны только для вакцинации против краснухи;

заболевание вакциноассоциированным полиомиелитом развивается в срок 4-30 суток после иммунизации у привитых и до 60 суток у контактных. 80% всех случаев заболевания связано с первой прививкой, при этом риск

развития заболевания у иммунодефицитных лиц в 3-6 тыс. раз

8

превышает таковой у здоровых. ВАП обязательно сопровождается остаточными явлениями (вялые периферические парезы и/или параличи

и мышечные атрофии);

лимфадениты, вызванные вакцинным штаммом БЦЖ, развиваются, как правило, на стороне прививки. В процесс обычно вовлекаются подмышечные, значительно реже под–и надключичные лимфоузлы. Отличительным признаком осложнения является отсутствие болезненности лимфоузла при пальпации; цвет кожи над лимфоузлом обычно не изменен;

критерием, позволяющим предположить БЦЖ-этиологию остеита, является возраст ребенка от 6 месяцев до 1 года, первичная локализация очага поражения на границе эпифиза и диафиза, локальное повышение кожной температуры без гиперемии – «белая опухоль», наличие припухлости ближайшего сустава, ригидность и атрофия мышц конечности (при соответствующей локализации поражения).

После завершения расследования случая ПППИ комиссия составляет акт эпидемиологического расследования, который направляет в вышестоящие органы, санитарно-эпидемиологическую службу и Национальный орган контроля медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП), а также на предприятиеизготовитель.

Противопоказания к вакцинации

Для обеспечения безопасности вакцинопрофилактики существует официально установленный перечень случаев, когда вакцинацию не проводят по ряду объективных причин, учитывающих большую вероятность нанести ущерб здоровью. Наличие противопоказания не означает, что в случае проведения прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение, речь идет лишь о повышении риска ПППИ, что рассматривается как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев. (МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок») (табл. 10,11).

Таблица 10 Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 - 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры. Детям, получившим препараты крови, вакцинацию живыми вакцинами проводят с определенными интервалами.

Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются сильные реакции и поствакцинальные осложнения на введение предыдущей дозы той же вакцины.

Таблица 11 Противопоказания к вакцинации при наличии у пациента

гиперчувствительности к определенным компонентам вакцины