3 курс / Вакцинология / занятие 4 ПФ осень (1)

Приоритетная вакцинация в условиях распространения новой коронавирусной инфекции. Система мероприятий и типы препаратов

для вакцинопрофилактики гриппа, Covid-19

Вакцинопрофилактика гриппа

Грипп вызывается одноименным вирусом и занимает первое место по распространенности среди всех инфекционных заболеваний в мире. Во время ежегодных эпидемий, по данным статистики, грипп поражает от 10 до 20%

взрослого трудоспособного населения. Среди детей, пожилых людей, а также ослабленных больных с сопутствующей соматической патологией данный показатель достигает 40–60%. Наиболее грозными осложнениями при гриппе являются: вирусные бронхиты и пневмония; поражение центральной и периферической нервной системы; патология сердечно-сосудистой системы

(вирусный миокардит, эндокардит, перикардит); присоединение вторичных бактериальных инфекций (синуситы, отиты, инфекции дыхательных путей).

В большинстве стран вакцинацию против гриппа проводят ежегодно.

Характерно пандемическое распространение гриппа (на большой территории, в нескольких странах или на нескольких континентах с массовым поражением населения) (табл. 2).

незначительную очистку. Они содержат большое количество компонентов вируса, наиболее реактогенны, что резко ограничивает их использование, в

первую очередь у детей и беременных.

Современные сезонные вакцины в основном представляют собой инактивированные препараты на основе отдельных компонентов вируса гриппа, отличающиеся безопасностью и минимальной реактогенностью:

инактивированные сплит-вакцины;

инактивированные субъединичные вакцины;

инактивированные субъединичные адъювантные вакцины [40].

Чаще всего они являются трехвалентными (табл. 3) и содержат высокоочищенный вирусный материал, получаемый из трех штаммов вируса гриппа, выращенных на куриных эмбрионах:

двух серотипов вируса гриппа А: А (H1N1) и А (H3N2), отличающихся строением поверхностных белков – гемагглютинина (Н) и

нейраминидазы (N),

наиболее распространенного штамма вируса В.

Вирусы видов А и В являются циркулирующими и могут стать причиной вспышек и эпидемий. Именно поэтому почти все профилактические препараты, используемые против гриппа, включают в своем составе штаммы этих вирусов. Штамм вируса гриппа типа А считается одним из самых опасных и сложно переносимых сезонных видов. Легко передается от носителя и часто вызывает вспышки и эпидемии, постоянно мутирует и более устойчив.

Наиболее значимые серотипы вируса гриппа типа А:

сезонный штамм А (H3N2),

циркулирующий вирус А (H1N1) (возбудитель «свиного» гриппа – мутантный штамм, который включает гены из вирусов А (H1N1)

птичьего, свиного и человеческого происхождения; легко передается от человека к человеку, вызывает заболевания с тяжелым течением и большим процентом осложнений, в том числе молниеносно развивающихся пневмоний с дыхательной недостаточностью),

А (H5N1) – возбудитель «птичьего» гриппа; постоянно мутирует и приобретает высокую устойчивость к медицинским препаратам; одна из самых опасных разновидностей (70% случаев заражения

заканчивается летальным исходом).

Именно к определенным разновидностям гемагглютинина и нейраминидазы у населения формируются защитные антитела. Учитывая, что эти антигены подвержены значительной изменчивости и каждый год эпидемию вызывает уже новый штамм вируса, к которому нет иммунитета,

выпускаемые вакцинные препараты сохраняют свою эффективность максимум около года. В связи с этим ежегодно необходимо разрабатывать новые разновидности противогриппозных вакцин. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) занимается прогнозированием штаммов вируса гриппа, которые будут циркулировать в ожидаемом сезоне, и рассылает эти штаммы производителям прививок. Каждый год в феврале ВОЗ рекомендует,

какие вирусные штаммы необходимо включать в состав противогриппозной вакцины для использования в предстоящем зимнем сезоне в странах Северного полушария. Вторая рекомендация выпускается в сентябре – в

отношении вакцин для зимнего сезона в Южном полушарии (WER, 1999).

Эти рекомендации базируются на сведениях, собираемых из более 100

лабораторий в различных странах мира, которые осуществляют эпиднадзор за гриппом.

Из инактивированных расщепленных, субъединичных и субъединичных адъювантных вакцин наиболее выраженной реактогенностью обладают сплит-вакцины, что может быть связано с содержанием в препарате липидов наружной оболочки вирусов, обладающих токсичностью.

Повышенное содержание вирусных компонентов в вакцине может

стимулировать выработку значительных количеств интерферона и приводить к развитию системных реакций на введение вакцин, особенно у детей.

Причиной развития поствакцинальных реакций и осложнений могут стать и вспомогательные компоненты: антибиотики (неомицин, гентамицин,

канамицин или полимиксин), гидросульфит натрия, тиомерсал или формальдегид в качестве консервантов, а также белки куриного эмбриона в остаточных количествах.

Теоретически в субъединичных вакцинах достигается максимальная очистка антигенов и снижение реактогенности. Однако ввиду отсутствия в них внутренних антигенов вируса, защитная эффективность субъединичных вакцин несколько ниже, чем у сплит-вакцин.

Наиболее перспективными считаются субъединичные адъювантные вакцины, которые содержат кроме высокоочищенных поверхностных белков еще и адъювант, что позволяет уменьшить содержание антигенов каждого штамма, сохранив высокие показатели иммуногенности и безопасности для всех контингентов [59].

В настоящее время разработана гриппозная четырехвалентная инактивированная субъединичная адъювантная вакцина «Гриппол Квадривалент». Вакцина представляет собой протективные антигены

(гемагглютинин и нейраминидаза) эпидемически актуальных штаммов вирусов гриппа типа А подтипов A (H1N1), А (Н3N2) и типа В линии Ямагата и линии Виктория, выделенные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов, связанные с иммуноадъювантом азоксимера бромидом

[58].

Новые перспективы открывает и созданная недавно субъединичная вакцина, получаемая на основе клеточных культур MDCK. Помимо основного достоинства – возможности быстрого получения – при ее изготовлении не используются куриные эмбрионы и может быть рекомендована для применения у лиц с аллергией на куриный белок.

Противогриппозные вакцины вводятся в основном парентерально

внутримышечно, а также парентерально подкожно и интраназально (живые вакцины).

ППИИ характеризуются формированием местных (отек, гиперемия,

резкая болезненность в месте введения препарата; для интраназальных вакцин – ринорея, кашель и боли в горле) и общих (головные боли и сильное недомогание, гриппоподобное состояние, аллергические реакции

[крапивница, отек Квинке, анафилактический шок], повышение температуры с ознобами, менингиты, отиты, миозиты и осложнения со стороны других внутренних органов) реакций.

Абсолютными противопоказаниями к вакцинации являются выраженные реакции (температура выше 40 0С, отек или покраснение

(гиперемия) в месте инъекции больше 8 см в диаметре) и осложнения

(анафилактический шок) на предыдущую прививку против гриппа. Кроме того, нельзя вводить противогриппозные вакцины, полученные с использованием куриных эмбрионов, людям с аллергической гиперчувствительностью к куриному белку. В этом случае рекомендуется выбирать вакцины, приготовленные с использованием перевиваемых культур клеток, а не куриных эмбрионов. Живые противогриппозные вакцины противопоказаны лицам с иммунодефицитными состояниями и беременным.

К временным противопоказаниям относят наличие у прививаемого острых или обострений хронических заболеваний. Этих лиц рекомендуется прививать через 2–4 недели после выздоровления. Временно противопоказаны прививки детям до шести месяцев и беременным женщинам в первом триместре. Детям от 6 месяцев до 2 лет (до 9 лет в случае введения им вакцины впервые) рекомендованы 2 дозы противогриппозной вакцины с интервалом 4 недели, так как вторая доза увеличивает для них эффективность иммунизации.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Новая коронавирусная инфекция представляет собой серьезную угрозу

человечеству. Низкий охват прививками населения создает условия,

благоприятствующие циркуляции вируса, усилению его патогенных свойств и, как следствие, появлению новых штаммов-мутантов, потенциально способных избежать действия поствакцинального иммунитета. Учитывая сложившуюся ситуацию, чрезвычайно важным для прекращения циркуляции

SARS-CoV-2 и существования резервуара инфекции является проведение полномасштабной вакцинации против COVID-19 не только взрослого, но и детского населения.

В формировании защиты против новой коронавирусной инфекции важную роль играет поверхностный S-белок, содержащий рецептор-

связывающий домен (RBD), и нуклеокапсидный N-белок. К S-белку формируется Т-клеточный и гуморальный иммунитет, обусловленный вируснейтрализующими антителами к RBD-домену. Однако S-белок подвержен изменчивости, мутации в нем позволяют вирусу избегать действия вируснейтрализующих антител. Это увеличивает скорость распространения новой коронавирусной инфекции и тяжесть заболевания

[30].

При новой коронавирусной инфекции крайне важны как Т-клеточный иммунитет к S- и N-белкам, обеспечивающий долгосрочную защиту, так и гуморальный иммунитет, обусловленный действием вируснейтрализующих антител.

Стратегия вакцинации против новой коронавирусной инфекции направлена на создание напряженного поствакцинального иммунитета,

обеспечение максимального охвата населения прививками, соблюдение правил проведения вакцинации различных групп прививаемых и логистики вакцин. График проведения вакцинации подразумевает двукратное введение вакцин с интервалом 3 недели, что обеспечивает формирование грунд-

иммунитета к новой коронавирусной инфекции с последующей ревакцинацией через 6 месяцев.

Для специфической профилактики COVID-19 у взрослых лиц в

Российской Федерации зарегистрированы следующие вакцины:

- комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»), или

«Спутник V», вакцина для профилактики COVID-19 «Спутник Лайт» и «Гам-

КОВИД-Вак-М», произведенные в ФГБУ НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России;

-вакцина на основе пептидных антигенов («ЭпиВакКорона»),

разработанная ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора»;

- вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («КовиВак») производства ФГАНУ ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН.

Вакцинация и повторная вакцинация против COVID-19 взрослого населения проводится, согласно инструкции по применению, гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. При проведении вакцинации необходимо соблюдать порядок введения вакцин в определенной последовательности в установленные сроки.

Вакцинация и повторная вакцинация граждан в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения разделяется на

«рутинную» и «экстренную». С учетом неблагоприятной эпидемической ситуации в Российской Федерации до достижения уровня коллективного иммунитета (не менее 60% от численности взрослого населения) в настоящий момент осуществляется «экстренная» вакцинация.

Согласно международным и российским исследованиям, устойчивый гуморальный и клеточный иммунный ответ у лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией, сохраняется в течение в среднем 6 месяцев после перенесенной инфекции с постепенным его угасанием к 9–12 месяцам.

Также необходимо учитывать «новые» мутации вируса SARS-CoV-2,

при инфицировании которыми у переболевших граждан может развиваться инфекционный процесс из-за частичного «ускользания» штамма от ранее сформированного гуморального ответа.

В данной связи с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения до достижения уровня коллективного иммунитета населения необходимо проводить вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19 по эпидемическим показаниям после 6 месяцев после перенесенного заболевания (в том числе у ранее вакцинированных лиц) или после 6 месяцев после предыдущей первичной вакцинации («экстренная» вакцинация).

После достижения указанного целевого показателя уровня коллективного иммунитета можно будет переходить на «рутинную» вакцинацию в плановом режиме через 12 месяцев после перенесенного заболевания или вакцинации (повторной вакцинации) против новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Рекомендуется проводить вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19 без необходимости изучения и учета данных гуморального иммунитета. В настоящий момент не существует утвержденного маркера (определенного защитного уровня антител). Работы по выработке такого параметра находятся в стадии исследований и пока не приняты, в том числе ВОЗ.

«Гам-КОВИД-Вак», или «Спутник V»

Комбинированная векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак» получена биотехнологическим путем, при котором вирус SARS-CoV-2 не используется.

Препарат состоит из двух компонентов: рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 26-го серотипа, несущий ген S-белка

SARS-CoV-2 (компонент I), и рекомбинантный аденовирусный вектор на основе аденовируса человека 5-го серотипа, несущий ген S-белка SARS-CoV-

2 (компонент II).

Вакцину вводят двукратно (компонент I и компонент II) с интервалом в

21 день в дозе 0,5 мл внутримышечно в верхнюю треть наружной поверхности плеча.

«Спутник Лайт»