3 курс / Вакцинология / занятие 2 ПФ осень
.pdf5. НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
ПРИВИВОК И ЕГО ОСОБЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ
ПАНДЕМИИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Вакцинация населения проводится в соответствии с национальными календарями профилактических прививок (НКПП), которые разрабатываются в каждой стране, исходя из следующих позиций:
-показатели общей заболеваемости в стране;
-наличие людей из групп риска;
-территориальная предрасположенность страны к распространению патогенных агентов (климат, плотность населения, наличие переносчиков);
-социально-экономический уровень жизни.
Этот документ определяет категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации, проводимой бесплатно и в массовом порядке в соответствии с программой обязательного медицинского страхования. Он учитывает количество доз препарата на курс вакцинации, интервалы между их введениями и сроки ревакцинации. Охватывает преимущественно детей до
14 лет, для некоторых вакцин – до 18 лет, а также взрослых, не болевших данной инфекцией и не привитых от нее или не имеющих сведений о прививке. Предполагается, что законченный курс вакцинации и своевременно проведенная ревакцинация должны обеспечивать развитие напряженного иммунитета в самом раннем возрасте в максимально короткие сроки. Это позволяет значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае его развития предохраняет от возникновения тяжелых форм и осложнений,
угрожающих жизни.
В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции для борьбы с инфекционными заболеваниями безусловным приоритетом является вакцинопрофилактика, проводимая в рамках НКПП.
В России схема прививок против вакциноуправляемых инфекций,
проводимых детям и взрослым, утверждена Приказом Минздрава России от
06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» [1]. Система профилактики инфекционных заболеваний в нашей стране является одной из самых надежных и гарантируется финансовыми обязательствами государства. Действующий НКПП состоит из двух частей.
Первая часть предусматривает обязательную вакцинацию против повсеместно распространенных инфекций, а также инфекций с тяжелым течением и высоким уровнем летальности (туберкулез, гепатит В, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, гемофильная и пневмококковые инфекции) в рамках универсальной вакцинации за счет средств федерального бюджета. Прививки, осуществляемые в плановом порядке, позволяют значительно снизить риск заболевания у детей, а в случае заболевания способствуют протеканию болезни в более легкой, неосложненной форме.
Вторая часть календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям включает сведения о прививках, проводимых лицам с высоким риском заражения и опасностью для окружающих в случае их заболевания (против природно-очаговых инфекций), при риске развития эпидемии в регионе проживания людей, в некоторых профессиональных группах риска (против чумы, туляремии, бруцеллеза, лептоспироза, сибирской язвы, бешенства, клещевого энцефалита, лихорадки Ку, холеры, брюшного тифа, вирусного гепатита А, шигеллезов (дизентерии), ветряной оспы, менингококковой, ротавирусной и новой коронавирусной инфекции) за счет средств региональных бюджетов.
Каждый житель нашей страны, не имеющий противопоказаний, обязательно должен быть привит согласно НКПП.
Право на отказ от профилактических прививок закреплено в ст. 5
Федерального Закона от 17.09.1998 № 157 (с изменениями и дополнениями). В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции в соответствии
с концепцией и стратегией глобальной иммунизации ВОЗ безусловный приоритет для проведения вакцинации имеет новая коронавирусная инфекция (COVID-19), а также другие инфекции, передающиеся воздушно-
капельным путем (коклюшная, ротавирусная, менингококковая,
пневмококковая, грипп и др.) [23].
Допускается введение любых вакцин (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках НКПП и по эпидемическим показаниям, в один день разными шприцами в разные участки тела.
Первая часть национального календаря профилактических
прививок (массовые прививки, проводимые в плановом порядке)
Вакцинопрофилактика туберкулеза
Для специфической профилактики туберкулеза используют БЦЖ-
вакцину (BCG), названную так в честь ученых, разработавших ее в начале прошлого века, микробиолога Альберта Кальметта и ветеринарного врача Шарля Герена. Все существующие вакцинные штаммы БЦЖ происходят от первоначального изолята бычьего типа микобактерий (М. bovis), который ее создатели пассировали в течение 13 лет вплоть до 1921 года. БЦЖ-вакцина содержит живые клетки M. bovis, а важные «протективные» антигены М. tuberculosis в ней отсутствуют.
В настоящее время для вакцинопрофилактики туберкулеза используют:
- БЦЖ-вакцину – для вакцинации в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а
также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом и для ревакцинации в 6–7 лет;
- БЦЖ-М-вакцину – для щадящей вакцинации новорожденных 3–7 дней при благополучной эпидемической ситуации. Этот препарат содержит уменьшенное вдвое количество микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, что позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат, снизив
частоту нежелательных проявлений после иммунизации.
Вакцинацию детей старше 2 месяцев и ревакцинацию проводят только при отрицательной реакции на туберкулин, выявляемой в пробе Манту с 2
туберкулиновыми единицами. Эта проба является специфическим методом выявления аллергической гиперчувствительности замедленного типа, которая возникает у человека при инфицировании микобактериями. При постановке теста внутрикожно в предплечье вводится аллерген – туберкулин, –
очищенный фильтрат человеческих и бычьих туберкулезных микобактерий,
которые предварительно убивают нагреванием. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата диаметром более 2 мм в месте введения. Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен составлять не менее 3 дней и не более 2 недель.
В настоящее время разработаны более специфичные тесты для выявления инфицированности человеческим видом микобактерий и контроля эффективности противотуберкулезного лечения (Диаскин-тест, тесты in vitro
– квантифироновый тест и Ти-спот тест [TS]). Однако они не могут быть использованы взамен туберкулиновой пробы при решении вопроса о ревакцинации.
БЦЖ-вакцина обеспечивает защиту от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза у младенцев и детей младшего возраста. Однако она не предотвращает первичное инфицирование или реактивацию латентного туберкулеза, которые являются основным источником распространения микобактерий среди населения. Иммунитет,
индуцированный вакциной БЦЖ, формируется примерно через 6–8 нед после вакцинации и в более ранние сроки – после ревакцинации,
продолжительность его составляет 10–20 лет [49].
После вакцинации могут развиться побочные проявления после иммунизации (ПППИ), характеризующиеся появлением незначительных местных реакций и крайне редко – генерализованных в результате гематогенного распространения бактерий вакцинного штамма (оститы и
мягкотканные изолированные абсцессы, диссеминированная БЦЖ-
инфекция).
Противопоказания к введению БЦЖ-вакцины могут быть абсолютными
(недоношенность, келоидный рубец после предыдущей вакцинации,
генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье,
первичные иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, злокачественные заболевания крови и новообразования) и временными (острые
(инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний, беременность, лактация и др.) [4, 6].
Вакцинопрофилактика вирусного гепатита В
Применяют рекомбинантные векторные вакцины. В России зарегистрированы моновакцины («Комбиотех», «Регевак», «Энджерикс» и
др.) и комбинированные вакцинные препараты («Бубо-М» (АДС-М + ВГВ), «Бубо-Кок» (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
[АКДС + ВГВ], «Инфанрикс Пента» [АаКДС + ИПВ + ВГВ], «Инфанрикс Гекса» [АаКДС + Hib + ИПВ + ВГВ], «Твинрикс» [против гепатитов А и В]).
Национальным календарем прививок РФ предусмотрены две схемы иммунизации против гепатита В:
-стандартная (0–1–6 мес); первую дозу вакцины вводят новорожденным в первые 12 часов жизни, вторую – в 1 месяц и третью – в 6 месяцев;
-ускоренная (0–1–2 мес); иммунная защита формируется быстрее, но титр антител у части привитых может находиться на более низком уровне. В связи с этим необходима ревакцинация через 12 мес. после введения первой инъекции. Эта схема используется при вакцинации детей, родившихся от матерей – носителей ВГВ или инфицированных ВГВ в III триместре беременности [31, 48].
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее,
вакцинируются по схеме 0–1–6 мес. Вакцину вводят только внутримышечно
взрослым и детям старшего возраста – в область дельтовидной мышцы, детям раннего возраста и новорожденным – в переднебоковую поверхность бедра.
Трехкратное введение вакцины против гепатита В сопровождается образованием специфических антител в защитных титрах у 95–99%
привитых с длительностью защиты 5 лет и более.
ПППИ практически не регистрируются, очень редко могут наблюдаться анафилактические реакции у людей с гиперчувствительностью к пекарским дрожжам.
Имеются абсолютные противопоказания к вакцинации (аллергическая реакция на пекарские дрожжи, сильные реакции на введение предыдущей дозы) и временные (острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
обострение хронических заболеваний).
Вакцинопрофилактика полиомиелита
Для вакцинации используют два типа вакцин: инактивированную и живую, которые производятся на основе вирусов полиомиелита 1, 2, 3 типов.
Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ) вводится парентерально внутримышечно или подкожно в составе монопрепаратов («Имовакс Полио», «Полиорикс») и комбинированных вакцин («Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса», «Пентаксим»). Живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ)
вводится на слизистую полости рта по 4 капли прилагаемой к флакону капельницей за 1 час до еды.
Согласно календарю профилактических прививок ИПВ вводят в 3 мес.
(V1), 4,5 мес. (V2) и 6 мес. (V3). Ревакцинация в 18 мес. осуществляется ИПВ, в 20 мес. и 6 лет – ОПВ. Однако для ревакцинации детей, относящихся к группам риска (иммунодефицитные состояния; аномалии развития кишечника; онкологические заболевания и/или длительная иммуносупрессивная терапия; дети, рожденные от матерей с ВИЧ-
инфекцией; дети с ВИЧ-инфекцией; недоношенные и маловесные дети; дети,
находящиеся в домах ребенка), используется ИПВ.
Использование в первичном курсе вакцинации ИПВ позволяет сформировать как гуморальный, так и местный (мукозальный) и клеточный иммунный ответ. Сероконверсия наступает в 95–100% случаев, длительность сохранения иммунитета – на протяжении всей жизни.
При вакцинации ИПВ очень редко могут возникнуть местные реакции
(отек, болезненность, гиперемия в месте инъекции), аллергические реакции,
поражение нервной системы (возбуждение, сонливость, судороги). При вакцинации ОПВ крайне редко могут развиться вакциноассоциированный полиомиелит, аллергические реакции, расстройства кишечника.
Абсолютными противопоказаниями к вакцинации ИПВ являются сильные ПППИ на введение предыдущей дозы, аллергическая гиперчувствительность к стрептомицину, неомицину, полимиксину.
Временные противопоказания – острые (инфекционные и неинфекционные)
заболевания, обострение хронических заболеваний.
Абсолютные противопоказания к вакцинации ОПВ: сильные ПППИ на введение предыдущей дозы; аллергическая гиперчувствительность к канамицину; иммунодефициты (первичные подтвержденные); ВИЧ-инфекция с обнаружением нуклеиновых кислот; злокачественные заболевания крови и новообразования. Временные противопоказания: острые (инфекционные и неинфекционные) заболевания, обострение хронических заболеваний;
терапия препаратами, подавляющими иммунитет, в течение 3 месяцев после окончания курса (глюкокортикоиды, алкилирующие препараты,
антиметаболиты, лучевая терапия др.); лактация, беременность; введение препаратов крови (3–11 месяцев с момента инъекции в зависимости от вида и дозы препарата).
Вакцинопрофилактика коклюша
Проведение плановой иммунизации против коклюша позволило значительно снизить заболеваемость и летальность при этой инфекции.
Однако в последние годы регистрируется рост заболеваемости коклюшем не только среди детей (в возрасте до 1 года и в старших возрастных группах), но
и взрослых, участились случаи бактерионосительства среди здоровых лиц.
Это может быть обусловлено отказами от прививок и необоснованными медицинскими отводами, ведущими к увеличению количества неиммунных среди детей и взрослых. В настоящее время выявляемость коклюшной инфекции составляет только 1–36% от всех случаев этого заболевания.
Связывают это с тем, что участились случаи возникновения атипичных стертых и нераспознанных типичных легких форм инфекции. Кроме того, не всегда заболевшие обращаются за медицинской помощью, ограничены методы лабораторной диагностики коклюша. В связи с этим необходимым является проведение мер, способствующих изменению сложившейся эпидемической ситуации и, в частности, проведение вакцинации против коклюша на протяжении всей жизни [52].
Наиболее тяжело коклюш протекает у младенцев, представляя собой серьезную угрозу их жизни. Так, 80% смертей, связанных с коклюшем,
регистрируют у детей до трех месяцев. В этой возрастной группе часто диагностируют атипичные формы коклюша с выраженным апноэ и отсутствием шумных вдохов, а также осложненные формы инфекции
(бактериальная пневмония, неврологические осложнения (судороги,
энцефалопатия), пневмоторакс, субдуральные гематомы, анорексия). Курс первичной иммунизации начинают детям на первом году жизни (с 3 месяцев).
Целесообразной в этот период является стратегия «кокон», направленная на иммунизацию против коклюша ближайшего окружения младенца (родители,
бабушки, дедушки, братья и сестры), позволяющая исключить потенциальный источник инфекции. Детям в возрасте 1,5 лет, школьникам и подросткам проводят бустерную иммунизацию, направленную на поддержание противококлюшного иммунитета, сформировавшегося в результате первичной вакцинации.
Основным источником коклюшной инфекции для детей первых лет жизни являются дети школьного возраста. Наибольшей уязвимостью к коклюшной инфекции обладают дети с бронхиальной астмой, риск
заболевания которых в два раза выше. В связи с этим этих детей следует рассматривать как целевую группу для вакцинации против коклюша.
Необходимо учитывать, что поствакцинальный иммунитет не является пожизненным и снижается через 4–12 лет после прививки. Вследствие этого к школьному возрасту уровень защиты против коклюша снижается и для его продления требуется проведение ревакцинации в 6–7 и 14 лет. Стратегия
«кокон» в этот период сохраняется и направлена на иммунизацию работников по уходу за детьми, учителей и медицинских работников. Эти меры позволяют существенно снизить риск заражения коклюшем и младенческую смертность.
Коклюш представляет собой серьезную угрозу не только для детей, но и для взрослых. У детей старшего возраста и взрослых при коклюше наблюдают длительный пароксизмальный кашель с репризами (более 3
недель), посткашлевую рвоту, нарушения сна. Возможны осложнения:
пневмония, отит, судороги, дегидратация, переломы ребер, грыжи. Имеются данные о том, что инфекция, обусловленная Bordetella pertussis, может играть существенную роль при обострении хронического бронхита у взрослых. Риск заболеть коклюшем среди учителей и работников здравоохранения выше в 4
и 2 раза соответственно, чем среди других контингентов взрослых. Следует уделять особое внимание и вакцинопрофилактике коклюша у беременных,
что может способствовать защите от коклюша не только женщины, но и родившегося младенца до начала проведения плановой иммунизации.
Бустерная вакцинация взрослых против коклюша необходима на протяжении всей жизни. Ревакцинации против коклюша каждые 10 лет подлежат лица старше 18 лет, относящиеся к группам риска (пациенты с хронической бронхолегочной патологией, бронхиальной астмой,
иммунодефицитными состояниями, в том числе и ВИЧ-инфицированные,
онкологическими заболеваниями); сотрудники медицинских,
образовательных организаций, а также учреждений социального обеспечения; взрослые в окружении новорожденных детей, ранее не
привитые или не имеющие сведений о прививках; женщины, планирующие беременность.
Все вакцины, применяющиеся для вакцинопрофилактики коклюша,
являются комбинированными, содержат три обязательных компонента:
коклюшную вакцину (цельноклеточная инактивированная или бесклеточная
[коклюшный анатоксин или коклюшный анатоксин, дополненный филаментозным гемагглютинином, пертактином, агглютиногенами в различном сочетании]); дифтерийный анатоксин; столбнячный анатоксин.
Обозначение вакцин зависит от типа коклюшного компонента: АКДС
(содержит цельноклеточную коклюшную вакцину) и АаКДС (содержит ацеллюлярную (бесклеточную) коклюшную вакцину). Существуют и комбинированные вакцины с коклюшным компонентом, состоящие из:
четырех компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ или ВГВ);
пяти компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ и Hib или ВГВ и
Hib); шести компонентов (обязательные компоненты, а также ИПВ, ВГВ и
Hib).
Примеры: АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-
столбнячная вакцина); «Бубо-Кок» (АКДС + ВГВ); «Инфанрикс» (АаКДС); «Тетраксим» (АаКДС + ИПВ); «Пентаксим» (АаКДС + ИПВ + Hib), а также
«Адасель» (АаКДС с уменьшенным содержанием АД; для ревакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша у лиц в возрасте 4–64 лет) и др.
Курс вакцинации включает 3 дозы АКДС, АаКДС или других комбинированных вакцин (в 3 мес., 4,5 и 6 мес.) и ревакцинацию в 18
месяцев. Поствакцинальный иммунитет после трехкратной вакцинации и одной ревакцинации обеспечивает иммунитет у 90% вакцинированных детей.
Он имеет продолжительность в среднем 3–5 лет, уровень антител начинает снижаться уже к школьному возрасту. В связи с этим в национальные календари многих стран включена дополнительная вторая ревакцинация в возрасте 4–6 лет ацеллюлярной (бесклеточной) коклюшной вакциной
(АаКДС).