3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Семиотика органов мочеобразования и мочевыделения / ВСКАРМЛИВАНИЕ 2021

Каша (злаковый прикорм)

Злаковые продукты отличаются высокой пищевой ценностью, являясь важным источником полисахаридов, в основном крахмала. Содержание углеводов в разных крупах приблизительно одинаково - 60-70 г%, кроме овсяной крупы, где оно ниже (50 г%). Полисахариды являются источником медленно утилизируемой энергии, что способствует появлению ощущения длительной сытости и позволяет увеличивать промежутки между кормлениями с уменьшением частоты приемов пищи. Зерновые продукты обеспечивают организм ребенка растительными белками (7-12 г%), которые содержат важные аминокислоты (но по биологической ценности уступают животным белкам, осо-

бенно манная и кукурузная крупы), минералами, витаминами, особенно группы В, микроэлементами (железо, селен). Злаковые продукты являются важным источником пищевых волокон. Содержание жиров существенно ко-

леблется в различных видах муки и крупы: от 0,7% в манной крупе до 7% в овсяной крупе.

Каши делят на монокомпонентные (из одного вида злаков), поликом-

понентные (из 2-7 видов), а также комбинированные (злаки с овощами или фруктами). Поликомпонентные и комбинированные продукты имеют более высокую пищевую ценность за счет сочетания полезных компонентов нескольких злаков, овощей и фруктов.

Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, с 6 месяцев - кукурузной), поскольку ранее введение в рацион каш из злаков, содержащих глютен, может способствовать развитию у детей аллергических реакций на этот белок (глютен - белок клейковины некоторых злаковых (пшеница, рожь, ячмень, отчасти овес), наибольшее количество глютена содержится в пшенице, входит в восьмерку наиболее частых аллергенов). Вместе с тем, с целью формирования иммунологической толерантности к этому белку глютенсодержащие крупы необходимо вводить в состав поликомпонентных каш не раньше 6 месяцев и не позже 7 месяцев жизни.

Ранее рекомендовалось отсроченное введение (в конце первого года жизни или на втором году жизни) глютена в рацион питания детей и с целью профилактики целиакии (глютеновая энтеропатия). Однако, по современным представлениям, развитие целиакии отсроченным введением глютена не предотвращается.

Каши делятся на молочные и безмолочные. За счет молока увеличи-

вается пищевая ценность каш, поэтому дети раннего возраста должны получать молочные каши. Кроме того, молочную кашу ввести в рацион ребенка легче, чем другие виды прикорма, так как по молочному вкусу, начальной полужидкой консистенции она близка к грудному молоку (или смесям). Безмо-

81

лочные каши чаще используются в лечебном питании, но их можно употреблять и при физиологическом питании, используя разведение грудным молоком или молочными смесями.

Каши можно приготовить в домашних условиях, но более правильно в настоящее время использовать каши промышленного выпуска. При при-

готовлении «домашней» каши чаще используется цельное коровье молоко, что не является оптимальным вариантом для детей первого года жизни. Кроме того, процесс кипячения и разваривания круп разрушает витамины, происходит потеря кальция и железа, снижается биологическая доступность белка. Как показали научные исследования, каши, приготовленные дома, зачастую содержат избыточное количество белка, жира, сахара и соли и имеют дефицит витаминов и микронутриентов. В домашних условиях приготовить многокомпонентную кашу достаточно сложно, так как это трудоемкий и длительный процесс, поэтому дома чаще готовят каши из одного вида злаков.

Каши промышленного выпуска имеют сбалансированный состав по основным ингредиентам, как правило, обогащены основными витаминами (А, Е, С, B1, B2, В6, B12, PP и др.), а также во многих случаях - кальцием, железом, цинком и йодом, что предупреждает дефицитные состояния у детей старше 6 месяцев. Детские каши, необогащенные витаминно-минеральным комплексом, нецелесообразно использовать в питании здоровых детей на фоне грудного вскармливания, учитывая повышенный риск формирования дефицита микронутриентов. В отдельные продукты введены пре- и пробиотики, докозагексаеновая кислота. Важным направлением при создании современных молочных каш промышленного выпуска является использование вместо цельного коровьего молока адаптированных молочных смесей, что повышает пищевую ценность каш и уменьшает их аллергенность.

Каши промышленного выпуска делятся на готовые к употреблению

(инстантные) и требующие варки. Наиболее распространенными являются

инстантные (быстрорастворимые) молочные и безмолочные каши.

Техника введения каш

Каши относятся к энергетически значимым блюдам прикорма, имея высокую калорийность за счет собственных полисахаридов, а также молочных и жировых добавок, и вводятся в возрастном интервале (от 4 до 6 месяцев).

По принятой в настоящее время схеме каша чаще вводится перед овощным пюре, в среднем с 5 месяцев. Однако вопрос о преимуществах такой последовательности введения первых видов основного прикорма является спорным. С одной стороны, молочные каши наиболее удобны для перехода от женского молока (или молочных смесей) к новым продуктам питания бла-

82

годаря привычному для ребенка молочному вкусу. Но если каша вводится раньше овощного пюре, приучить ребенка к менее вкусному (по сравнению с кашей) овощному блюду гораздо труднее. Кроме того, при более раннем введении каш ребенок получает значительное количество углеводов, которые могут обладать проаллергенными свойствами и способствовать развитию избыточной массы тела.

Поэтому отечественные нутрициологи считают более целесообразным вводить в рацион питания здорового ребенка вначале овощные пюре, а уже затем - молочные каши. Большинству здоровых детей, а также детям со склонностью к избыточной массе целесообразно вначале ввести овощное пюре, а затем кашу. Но если ребенок недостаточно прибавляет в массе, имеет неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям рекомендуется вначале ввести кашу, а затем овощное пюре. Таким образом, выбор первого блюда основ-

ного прикорма требует индивидуального подхода!

Вначале вводят безглютеновые каши: первой – рисовую или гречневую, затем - кукурузную, с 6 месяцев перечисленные злаки можно смешивать. Позднее (после 6 месяцев, но не позже 7 месяцев) в состав каш вводят глютенсодержащие крупы — овсяную и пшеничную. Манную крупу лучше рекомендовать к использованию в питании детей после 12 месяцев.

Наибольшей питательной ценностью обладает гречневая и овсяная крупы. Эти злаки относительно богаты растительными белками, пищевыми волокнами, содержат достаточное количество калия, фосфора, магния, железа, витаминов группы В. Рисовая крупа самая богатая крахмалом, поэтому калорийна, но в ней относительно мало пищевых волокон, белка, витаминов и минеральных солей. Рис очень легко усваивается из-за низкого содержания клетчатки, поэтому рекомендуется как один из первых видов злакового прикорма. Кукурузная крупа богата крахмалом, но содержит относительно мало минеральных солей и витаминов. Крупа плохо разваривается, но в хорошо разваренном виде легко усваивается. Пищевая ценность манной крупы низкая, в ней относительно мало витаминов, минеральных солей и пищевых волокон. Такие злаки как рожь, ячмень (перловая и ячневая крупы), просо (пшенная крупа) имеют достаточно высокую пищевую ценность, но они плохо развариваются (требуют длительной термической обработки) и плохо перевариваются из-за большого содержания клетчатки. Поэтому такие злаки практически не используются у детей первого года жизни при домашнем приготовлении каш, но могут входить в состав поликомпонентных каш промышленного выпуска.

Вначале используют однокомпонентные каши, а с 6-7 месяцев можно вводить смесь 2-3 и более зерновых компонентов (многокомпонентные,

мультизлаковые), и им следует отдать предпочтение. Каши с фруктовыми и

83

овощными наполнителями промышленного выпуска можно вводить с 6 месяцев, но выбранные наполнители должны быть разрешены для этого возраста.

Детские каши должны быть адаптированы к этапам развития ребен-

ка. При использовании каш промышленного выпуска обращают внимание на градацию продуктов по ступеням в зависимости от возраста ребенка, а на этикетке четко указано, с какого возраста рекомендуется данный продукт. Следует строго соблюдать правила разведения, указанные на этикетке, чтобы не превысить нужную по возрасту концентрацию (густоту) каши. На начальном этапе каши однокомпонентные и имеют достаточно жидкую гомогенную

консистенцию (1-я ступень). В дальнейшем каши становятся двухтрехкомпонентными и более густыми (2-я ступень). Продукты 3-й ступени содержат небольшие плотные кусочки.

В настоящее время следует отдать предпочтение молочным инстант-

ным кашам промышленного выпуска.

При приготовлении каши в домашних условиях используют крупу или муку соответствующих злаков, хорошо разваривают на воде (муку просто разводят холодной водой и кипятят), разваренные крупы протирают через сито (можно использовать блендер), затем добавляют разведенную молочную

смесь (на 100 мл каши 75 мл смеси) или женское молоко. Цельное коровье молоко для приготовления каш не рекомендуется использовать ранее 8 месяцев, а еще лучше вообще не употреблять на первом году жизни. В готовую кашу добавляют сливочное масло (3-5 г – постепенно). Сахар и соль не добавлять. Для адаптации вначале готовят 5% полугустую кашу (5 г крупы на 100 г продукта), а через 7-10 дней переходят на более густую 10% кашу (10 г крупы на 100 г продукта).

Начинают введение чаще с рисовой каши и за 5-7 дней доводят порцию до 100-150 мл, соответственно уменьшая количество грудного молока (или молочной смеси). В течение еще 1-2 недель ребенок полностью адаптируется к этому виду прикорма, после чего начинают расширять ассортимент круп. Каши хорошо сочетаются с фруктовым пюре.

При выборе каш следует учитывать индивидуальные особенности де-

тей. Дети со склонностью к запорам нуждаются в повышенном потреблении пищевых волокон, в их рацион, прежде всего, вводят гречневую кашу, а затем позже - овсяную. Использование рисовой каши в таких ситуациях следует ограничить. Таким детям также показаны каши, содержащие про- и пребиотики, каши в сочетании с фруктовыми пюре, что приводит к нормализации стула. Детям с неустойчивым стулом рекомендуется шире использовать рисовую, кукурузную каши, а потребление гречневой и овсяной следует ограничивать. Им

84

также показаны каши, содержащие про- и пребиотики. Детям с избыточной массой рекомендуется ограниченно использовать наиболее калорийные каши - рисовую, кукурузную.

Овощные пюре (минеральный прикорм)

Основным компонентом овощей также являются углеводы (от 4 до 16 г%). Кроме того, овощное пюре обеспечивает организм ребенка минералами и микроэлементами (калий, железо), витаминами (группы В, каротиноиды, фолаты и др.), а также является важным источником растительных пищевых волокон, включая пектины, и органических кислот. Отдельные виды ово-

щей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты каротином - предшественником витамина А.

Овощные пюре могут быть представлены одним видом овощей (моно-

компонентные) и двумя или несколькими (поликомпонентные). Предпочтение следует отдавать поликомпонентным овощным пюре, так как имеют бо-

лее широкий спектр пищевых веществ.

Овощные пюре могут быть промышленного изготовления или приготовлены в домашних условиях. Для детей первого года жизни предпочтительнее использовать овощные пюре промышленного выпуска с гаранти-

рованным витаминным и микроэлементным составом. Спектр овощей для приготовления овощных пюре: кабачок, картофель, различные виды капусты, морковь, тыква, зеленый горошек, свекла, томаты, в небольших количествах лук, петрушка, укроп, сладкий перец.

Техника введения овощных пюре.

Введение овощного пюре следует начинать с одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста, брокколи), постепенно переходя к комбинации 3-4 овощей с использованием кабачка, брокколи, цветной капусты, позднее - белокочанной капусты, белого картофеля (картофель может составлять только до 50% объема), моркови, тыквы, свеклы, томатов, зеленого горошка.

При приготовлении овощного пюре в домашних условиях вначале можно использовать грудное молоко, а затем детские молочные смеси, приблизительно 30 мл на 100 г овощей (расчет на 100 г готового блюда). Кроме того, в пюре добавляют растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое), начиная с капель и доводя до 3 мл (1/2 чайной ложки), а с 7-8 месяцев - до 5 мл (1 чайная ложка) на порцию. Масло добавляют после снятия блюда с огня. С 8-9 месяцев в овощные пюре при приготовлении можно добавлять зелень (укроп, петрушка, сельдерей), лук (с последующим удалением из готового блюда). Зе-

85

лень улучшает вкусовые качества за счет высокого содержания эфирных масел, обогащает витаминами.

Первый вид овощного пюре дается из ложки перед кормлением грудью в утренние часы, начиная с 1-2 чайных ложек. Постепенно за 5-7 дней увеличивают объем порции до 100 г-150 г, соответственно уменьшая количество грудного молока (или молочной смеси). Далее поочередно добавляют каждые 3-5 дней по одному новому виду овощей, начиная с 1-2 чайных ложек, постепенно расширяя ассортимент. Консервированные овощные пюре вводят по такой же схеме. С 6 месяцев овощное пюре сочетают с мясными видами прикорма, а после 8-9 месяцев - с рыбными видами. В эти же сроки вводят и комбинированные растительно-мясные и растительно-рыбные консервы соответственно.

Рекомендуемая последовательность введения овощных пюре

- монокомпонентные пюре из кабачков, цветной капусты, капусты брокколи, картофеля.

- моно- и поликомпонентные пюре с добавлением моркови, тыквы, капусты белокочанной, свеклы.

-поликомпонентные с добавлением томатов.

-поликомпонентные с добавлением зеленого горошка.

-поликомпонентные с добавлением шпината, лука.

-с добавлением специй (белый перец, лавровый лист) и пряных овощей

(укроп, петрушка, сельдерей).

При выборе овощных пюре также следует учитывать их индивидуальную переносимость и особенности пищеварения ребенка. Овощные пюре из свеклы, тыквы, моркови, белокочанной капусты обладают послабляющим действием, поэтому показаны детям со склонностью к запорам. У детей с неустойчивым стулом введение овощных пюре из перечисленных овощей может вызвать диарею и/или кишечную колику. Морковь и томаты обладают потенциальной аллергенностью, поэтому их вводят с особой осторожностью.

Мясные продукты прикорма Мясо является источником белка и незаменимых аминокислот, необхо-

димых ребенку для нормального роста и развития. Его содержание в детских мясных консервах (пюре из говядины, свинины, мяса кролика, кур, цыплят, индейки, конины, ягненка) составляет 8−10%. Также важной характеристикой данного продукта является наличие в нем достаточного уровня гемового железа, характеризующегося высокой степенью биодоступности. Это особенно актуально для детей второго полугодия жизни, так как к этому периоду происходит истощение резерва железа. В связи с этим получение железа с продуктами питания (прикормом) становится крайне необходимым. Мясные продукты спо-

86

собствуют профилактике и лечению железодефицитной анемии. Наиболее богаты железом говядина, телятина, кролик. Кроме того, в мясе содержатся минералы (калий, фосфор, магний), микроэлементы (цинк - дефицит цинка неблагоприятно отражается на процессах роста и развития, сопровождается нарушением иммунологической реактивности), витамины группы В (вита-

мина В12).

Содержание жиров в разных видах мяса колеблется от 3 до 10-12 г%, кроме свинины (до 33 г%). Жиры мяса содержат преимущественно насыщенные жирные кислоты, усвоение которых требует высокой активности липолитических ферментов ЖКТ и желчных кислот. Поэтому в питании детей ран-

него возраста используются нежирные (тощие) сорта мяса с жирностью от 4

до 9 г%. В тощем мясе жирностью до 3 г% много соединительной ткани, что снижает его пищевую ценность.

В рационах детей первого года жизни используются различные виды мяса: говядина, телятина, мясо кур, цыпленка, индейки, нежирная свинина и баранина, мясо кролика, ягненка, конина, в некоторых регионах - оленина, верблюжатина. В России также принято использовать субпродукты (сердце, язык, печень и др.), особенно в промышленном производстве мясных консервов. Введение в рацион питания мясных пюре с субпродуктами позволяет обеспечить ребенка такими минералами, как медь и марганец, содержание которых в данных продуктах больше, чем в мясных продуктах прикорма без включения печени, сердца, языка. Однако высокое содержание экстрактивных веществ, холестерина в субпродуктах указывает на необходимость более позднего назначения данного вида прикорма в ограниченном количестве. Ранее в питании детей рекомендовалось широко использовать печень как источник железа, микроэлементов, витаминов. В последние годы отношение к употреблению печени неоднозначное, учитывая возможность накопления в ней токсинов.

Мясные блюда можно приготовить в домашних условиях, но более целе-

сообразно использовать мясные консервы промышленного выпуска. Выделяют монокомпонентные (содержат один вид мяса), поликомпонентные

(из двух или более видов) и комбинированные (с крупами и/или овощами) продукты. Важно учитывать содержание в продукте мясного сырья. Выделяют мясные консервы (мясное сырье 40−65%), мясорастительные (10−20%) и на растительной основе с мясом (менее 10%). Также выпускаются фрикадельки из различных видов мяса и птицы.

Техника введения мясных продуктов

Согласно принятой отечественной схеме мясо рекомендуется вводить в

ежедневный рацион питания ребенка с 6 месяцев, так как именно к этому сроку созревают ферментные системы ЖКТ, обеспечивающие протеолиз белков мяса.

87

Для домашнего приготовления мясного пюре лучше использовать охлажденное мясо молодых животных. Допускается использование и замороженного мяса. Его следует оттаять в микроволновой печи. Начинают, как правило, с нежирной говядины. Мясо отваривают на слабом огне до готовности и измельчают на кухонном комбайне или два раза пропускают через мясорубку, а затем протирают через сито. Начинают с ¼-½ чайной ложки, смешав с привычным для ребенка блюдом (овощное пюре), и постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивают объем - сначала до 15 г, с 7 месяцев - до 20-30 г, с 8 месяцев - 30-

35 г, а с 10-12 месяцев - до 40-50 г. 40-50 г - это максимальный объем мяса на

первом году жизни в случае применения отварного мяса. В случае применения в качестве мясного прикорма мясного пюре промышленного производства рекомендации по количеству отличаются: в 6 месяцев – до 30 г, с 7

месяцев - до 40-50 г, с 8 месяцев - 60-70 г, а с 10-12 месяцев - до 80-100 г. После привыкания к говядине можно вводить другие виды мяса, а овощ-

ное пюре делают более густым. При хорошем развитии жевательных навыков с

8-9 месяцев мясной фарш следует заменить фрикадельками, а с 10 месяцев мя-

со дают в виде паровых котлет или суфле («кусочковое» питание).

Мясные бульоны домашнего приготовления в питании детей первого года жизни не используются в связи с высоким содержанием экстрактивных веществ и низким - основных пищевых ингредиентов.

Мясные и мясорастительные консервы с включением субпродуктов

так же, как и поликомпонентные мясорастительные консервы, рекомендуются

детям с 8 месяцев жизни.

Мясные консервы по степени измельчения должны быть адаптированы к этапам развития ребенка. Различают гомогенизированные (для детей 6-7 ме-

сяцев), пюреобразные (для детей 7-8 месяцев) и крупноизмельченные (для детей 9-12 месяцев) консервы.

Фруктовые пюре Фруктовые пюре содержат природные сахара (глюкозу, фруктозу, саха-

розу), органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), отдельные минеральные вещества и витамины. В пюре промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота. Первыми рекомендуется назначать яблочное или грушевое пюре, традиционные для россиян.

Техника введения фруктовых пюре

Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным ап-

88

петитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре. Фруктовые пюре могут быть промышленного изготовления или приготовлены в домашних условиях. Для детей первого года жизни

предпочтительнее использовать фруктовые пюре промышленного выпус-

ка Фруктовые пюре можно приготовить в домашних условиях (при этом можно использовать миксер или блендер). При этом необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические правила, так как исходные продукты не проходят термическую обработку. Готовят пюре непосредственно перед кормлением ребенка, так как при хранении измельченных плодов в них значительно снижается содержание витаминов.

Начинают, как правило, с монокомпонентного яблочного пюре - с ½ ч. л. и за 5-7 дней порцию доводят до 50 г в день. Далее вводят новые виды фруктового пюре по нижеприведенной схеме, сначала моно-, а затем поликомпонентные, отводя на привыкание к каждому виду 3-5 дней. Фруктовое пюре входит в объем кормления, сочетаясь с кашей или овощным пюре (но не более 50 г в объеме одного кормления, чтобы не вытеснить более энергоемкие продукты). Ассортимент фруктовых пюре расширяют постепенно, учитывая индивидуальную переносимость. Количество пюре постепенно увеличивают: к 10-12 месяцам доводят до 100 г в сутки.

Рекомендуемая последовательность введения фруктовых и фруктовоовощных пюре

-монокомпонентные пюре из яблок и груш;

-монокомпонентные пюре из слив, персиков, абрикосов;

-моно-, а также поликомпонентные пюре из плодов, ягод и небольшого количества овощей (яблоко, персик, черная и красная смородина, малина, вишня, абрикос, черешня, чернослив, тыква, морковь и др.);

-моно- и поликомпонентные пюре, с осторожностью включая цитрусовые, экзотические и другие плоды и ягоды, обладающие потенциальной аллергенностью.

Следует помнить, что фруктовые пюре содержат большое количество пищевых волокон. Детям, склонным к запорам, можно рекомендовать фруктовые пюре из абрикосов, моркови, слив, дополнительно можно давать пюре из чернослива - от 2 до 4 чайных ложек в день. При неустойчивом стуле лучше использовать пюре из яблок, груш, бананов, богатых пектинами и обладающих обволакивающим и абсорбирующим действием.

89

Соки

Введение соков позволяет обеспечить организм ребенка природными сахарами, преимущественно моно- и дисахаридами (глюкозы, фруктозы, сахарозы). Кроме того, в соках содержатся органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), витамины, калий (до 150 мг%), железо (до 2 мг%), медь, а также природные антиоксиданты (биофлавоноиды, витамины, каротиноиды, антоцианидины). Соки не могут служить важным источником витаминов для детей, так как они обеспечивают не более 2-5% суточной потребности в этих элементах. Поэтому все соки зарубежного производства, а также многие виды отечественных соков специально обогащают витамином С в дозе от 15 мг до 50 мг на 100 мл. Отдельные соки обогащены целым рядом витаминов: С, В1, В2, В6, фолиевой и пантотеновой кислотой и др. Все эти данные отражаются в этикеточной надписи.

Различают фруктовые (из плодов и ягод) и овощные соки (морковный, тыквенный, томатный, капустный и свекольный). Овощные соки часто сочетают с фруктовыми соками.

Соки могут быть натуральными (без каких-либо добавок) или с добавлением сахара (сахарозы) - нектары, фруктозы, лимонной кислоты, витамина С, железа и некоторых других компонентов. Как уже говорилось ранее, лучше использовать соки без добавления сахара.

Соки и нектары могут быть без мякоти (осветленные) и с мякотью. Со-

ки с мякотью содержат значительные количества растительных волокон (в том числе клетчатки, пектиновых веществ и др.), поэтому имеют более высокую пищевую ценность.

Техника введения соков

Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Первым, как правило,

выбирают осветленный яблочный сок без сахара из яблок зеленых сортов,

которые редко дают аллергические реакции в отличие от красных. Сладость достигается за счет подбора сладких плодов.

Сок начинают давать с ½ чайной ложки после одного из утренних кормлений. Соки назначаются после кормления (через 15-20 минут после кормления), не позже 19 часов. Постепенно за 5-7 дней количество сока доводят до 60 мл в день. Суточное количество соков в рационе делят на 2-3 приема и чередуют разные соки. Приблизительное суточное количество соков расчитывают, пользуясь формулой n x 10, где n - количество месяцев жизни ребенка. Таким образом, в 9-12 месяцев - 80-100 мл в сутки (не более). Соки являются дополнением к грудному молоку (или смесям), они не должны вытеснять мо-

локо из рациона ребенка. Объем соков в суточный объем питания не входит.

90