3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Весенний семестр / 7. Белая кровь / ПДБ Белая Кровь Весна 14

Семиотика и синдромы поражения белой крови.

Изменения со стороны белой крови проявляются или в увеличении числа лейкоцитов – лейкоцитоз (выше 14х109/л до 1 года, выше 12х109/л с 1 года до 3 лет, выше 9-10 х109/л после 3 лет) или в их уменьшении – лейкопения (менее 5х109/л у детей до 1 года и менее 4х109/л у детей старше 1 года).

Повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) – достаточно типичная ситуация на любые значимые антигенные воздействия – травмы, воспаление, злокачественные заболевания, а в детском возрасте наиболее часто инфекционный процесс бактериальной этиологии. При большинстве бактериальных инфекций наблюдается лейкоцитоз, одновременно включаются механизмы более активной продукции гранулоцитов в костном мозге, и отсюда – появление в периферической крови более молодых форм (сдвиг влево).

Лейкопения наблюдается при вирусной инфекции, иммунодефицитных состояниях, реже при неопластических процессах, лейкозах.

Таким образом, при интерпретации гемограммы вначале необходимо оценить общее количество лейкоцитов (нормоцитоз, лейкоцитоз, лейкопения). Далее осуществляется качественная характеристика белой крови путем оценки состояния лейкоцитарной формулы.

При трактовке патологического анализа крови необходимо считаться с тем, что при развитии патологического процесса в организме утрачиваются закономерности, свойственные лейкоцитарной формуле здорового ребенка (нарушается соотношение НФ и ЛФ, нарушается правило 10%, т.е. сумма Б, Э и моноцитов может составлять любое количество %). Но общее количество всех видов лейкоцитов в лейкоцитарной формуле остается строго 100%.

Изменение числа лейкоцитов чаще может происходить за счёт нейтрофилов и лимфоцитов.

Нейтрофилёз – увеличение количества нейтрофилов (за норму принимает возрастной показатель ±5%). Нейтрофилез свойственен септическим и гнойно-

септическим процессам. Нейтрофилез сопровождает бактериальные инфекции (пневмония, гнойный отит, ангина, гнойные менингиты, остеомиелит, аппендицит, сепсис, дифтерия, скарлатина), злокачественные заболевания крови, диффузные заболевания соединительной ткани.

Нейтрофилез обязательно протекает со сдвигом лейкоцитарной формулы

относительно границы зрелости, находящейся между палочкоядерными и сегментоядерными НФ (сдвиг влево или сдвиг вправо).

Сдвигом влево называется увеличение количества тех видов НФ, которые находятся слева от границы зрелости (увеличение палочкоядерных нейтрофилов, появление или увеличение метамиелоцитов, миелоцитов). Таким образом, различают следующие виды сдвига влево: сдвиг влево до пя, сдвиг влево до мм, сдвиг влево до мц. Степень сдвига влево является гематологическим критерием тяжести бактериальной инфекции.

Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо – увеличение количества НФ, протекающее с нормальным числом незрелых палочкоядерных НФ и увеличением количества сегментоядерных НФ с гиперсегментированными ядрами. Может наблюдаться

кратковременно при выздоровлении от бактериальной инфекции, при хроническом воспалении, заболеваниях печени и почек.

Разберем виды нейтрофилеза на примере анализа крови ребенка 5 лет.

55

Пояснение! Нормальное количество сегментоядерных Нф рассчитывается путем вычитания из общего количество Нф максимального количества незрелых форм Нф (нижняя граница нормы, 45%-5% = 40%) и минимального количества незрелых форм Нф (нижняя граница нормы, 45%-1% = 44%).

При чтении лейкоцитарной формулы необходимо проводить последовательное сравнение количества каждого вида клеток с интервалом нормы:

Б – нормоцитоз; Э - нормоцитоз;

Нф: у ребенка наблюдается увеличение количества нейтрофилов 55, при норме 45+5%, следовательно, нейтрофилёз. Мы наблюдаем нормальное количество Мц и Мм и увеличение палочкоядерных нейтрофилов (Пя) при норме 1-5, следовательно, сдвиг формулы влево до Пя;

Лф – лимфопения; М – моноцитоз.

При оценке содержания клеток необходимо считаться с тем, что клинически значимым является изменение количества Нф и Лф более чем на ±5% от возрастной нормы, а Б, Э, Мц, Мм, Пя, М даже на ±1 %.

Продолжаем писать таблицу!

Нф: у ребенка наблюдается увеличение количества нейтрофилов 60, при норме 45±5%, следовательно, нейтрофилёз. Мы наблюдаем нормальное количество Мц, появления метамиелоцитов (Мм) (их у здоровых детей в 5 лет быть не должно), увеличение палочкоядерных нейтрофилов (Пя) при норме 1-5, следовательно, сдвиг формулы влево до Мм.

Лф – лимфопения; М –нормоцитоз.

Продолжаем писать таблицу!

Б – нормоцитоз; Э - анэозинофилия;

Нф: у ребенка наблюдается увеличение количества нейтрофилов 65, при норме 45±5%, следовательно, нейтрофилёз. Мы наблюдаем появление Мц, появление Мм (их у здоровых детей в 5 лет быть не должно), увеличение Пя нейтрофилов при норме 1-5,

следовательно, сдвиг формулы влево до Мц (лейкемоидная реакция по миелоидному типу).

Лф – лимфопения; М – моноцитопения.

Обратите внимание, что при сдвиге формулы влево соблюдается закономерность созревания клеток (Мц самое небольшое количество, Мм несколько больше, Пя еще больше, самое большое количество приходится на Ся клетки).

Пояснение!

Б – нормоцитоз; Э - нормоцитоз;

Нф: у ребенка наблюдается увеличение количества нейтрофилов 55, при норме 45±5%, следовательно, нейтрофилёз. Мы наблюдаем нормальное содержание миелоцитов (Мц отсутствуют), метамиелоцитов (Мм отсутствуют), палочкоядерных (Пя 1-5), увеличение сегментоядерных нейтрофилов (Ся), следовательно, сдвиг формулы вправо.

При сдвиге формулы вправо не принято указывать название клеток, потому что это могут быть только Ся.

Разберём нейтропению (снижение нейтрофилов), которая встречается при некоторых инфекционных заболеваниях, например, при брюшном тифе, кори, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков. Нейтропения может сопровождается только уменьшением количества Нф без увеличения незрелых видов Нф и может протекать со сдвигом формулы влево, вплоть до Мц.

Пояснение!

Б – нормоцитоз; Э - анэозинофилия;

Нф: у ребенка наблюдается уменьшение количества нейтрофилов 30, при норме 45±5%, следовательно, нейтропения. Мы наблюдаем появление Мц, появление Мм (их у здоровых детей в 5 лет быть не должно), увеличение Пя нейтрофилов при норме 1-5,

следовательно, сдвиг формулы влево до Мц.

Лф – лимфоцитоз; М – моноцитопения.

Лимфоцитоз (увеличение лимфоцитов) наблюдается при вирусных инфекциях (грипп, ОРВИ, корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа), инфекционном мононуклеозе, некоторых бактериальных инфекциях (коклюш, туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф), лимфоидном лейкозе.

Эозинофилия (увеличение эозинофилов) свойственна аллергическим заболеваниям (бронхиальная астма, сывороточная болезнь), глистным инвазиям (аскаридоз, токсокароз), протозойным инфекциям (лямблиоз).

Анэозинофилия – отсутствие эозинофилов в мазке крови. Основными причинами анэозинофилии могут быть начало воспалительного процесса, гнойная инфекция, сепсис, корь, брюшной тиф, употребление кортикостероидов, синдром гиперкортицизма и сильный стресс. Во время инфекции эозинофилы мигрируют к месту воспаления, поэтому их концентрация в крови уменьшается.

Моноцитоз свойственен малярии, инфекционный мононуклеоз, коревой краснухе, лейшманиозу, дифтерии, эпидемическому паротиту.

Моноцитопения – снижение моноцитов.

Базофилия – повышение базофилов. Причины базофилии ‒ аллергические, воспалительные, онкогематологические заболевания.

Лейкоз -

злокачественное заболевание костного мозга с поражением белого ростка кроветворения, которое характеризуется утратой способности клеток белой кров к созреванию. Различают острый и хронический лейкоз.

При остром лейкозе злокачественный клон происходит из незрелых гемопоэтических клеток (лимфо- и миелобластов). В формуле крови обычно наблюдается hiatus leicemicus (лейкемический провал), когда в периферической крови присутствуют как особенно незрелые клетки (бластные клетки), так и в небольшом числе зрелые (сегментоядерные нейтрофилы) без переходных форм (Мц, Мм).

При хроническом лейкозе злокачественный клон происходит из созревающих клеток (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов). В формуле белой крови присутствуют все переходные формы Нф, причем преобладают незрелые виды клеток (Мц, Мм). Еще одним гематологическим признаком хронического миелоидного лейкоза у детей является базофилия и эозинофилия (базофильно-эозинофильная ассоциация).

Пояснение к гемограмме хронического лейкоза! Б – базофилия; Э - эозинофилия;

Нф: нарушение созревания клеток: увеличение количества Мц и Мм на фоне уменьшения количества зрелых клеток. Эти изменения не являются нейтрофилезом!

Лф – лимфопения; М – моноцитопения.

Пояснение к гемограмме острого лейкоза! Наличие бластных клеток! Лейкемический провал!

Б – базофилия; Э - анэозинофилия;

Нф: нейтропения. Лф – лимфопения; М – моноцитопения.

Примеры расшифровки гемограммы ребёнка и написания заключения

Яровая Т., 8 месяцев

Анализируя красную кровь, мы видим снижение эритроцитов и гемоглобина, следовательно, есть анемия. Далее характеризуем анемию по ЦП, регенерации (по Рц) и определяем степень тяжести

(по Hb).

Лейкоцитарная формула оформляется таблицей, также прописываем норму для данного возраста и сравниваем показатели ребёнка с нормой.

У ребенка 55 Должно быть 30±5

Б - нормоцитоз, Э – эозинофилия, Нф - в 8 мес. должно быть четкое соотношение Нф:Лф=1:2. Значит Нф должно быть 30±5, а лимфоцитов 60±5. В лейкоцитарной формуле выявлено повышение нейтрофилов (нейтрофилез). Сдвиг формулы влево, потому что увеличиваются Мм и Пя! Лф – лимфопения.

Таким образом записываем под лейкоцитарной формулой выявленные симптомы: нейтрофилез со сдвигом влево до Мм, лимфопения, эозинофилия.

Заключение:

Анемический синдром: анемия нормохромная, норморегенераторная, легкой степени тяжести.

Синдром лейкоцитоза: нейтрофилез со сдвигом влево до Мм, лимфопения, эозинофилия, увеличение СОЭ.

Примеры расшифровки гемограммы ребёнка и написания заключения

Филимонова К., 8 лет

Анализируя красную кровь, мы видим снижение эритроцитов, гемоглобина, следовательно, есть анемия. Далее характеризуем анемию по ЦП, регенерации (по Рц) и определяем степень тяжести (по Эр, т.к. гиперхромная анемия).

Лейкоцитарная формула оформляется таблицей, также прописываем норму для данного возраста и сравниваем показатели ребёнка с нормой.

У ребенка 67 Должно быть 54±5

В 8 лет нет четкого соотношения нейтрофилов и лимфоцитов. Для расчета норм необходимо воспользоваться формулами Воронцова.

НФ= 45+3хn, где n – количество лет, которое прошло после 5 лет

У 8-ми летнего ребёнка прошло 3 года, значит подставляем в формулу цифру 3

Нф=45+3х3 Нф=54

Лф=45-3хn, где n – количество лет, которое прошло после 5 лет Лф=45-3х3 Лф=36

В лейкоцитарной формуле выявлено:

Б - нормоцитоз, Э – нормоцитоз, Нф - нейтрофилез со сдвигом влево до Мц, Сдвиг влево, потому что увеличиваются Мц, Мм, Пя! Лф – лимфопения, М – нормоцитоз.

Заключение:

Анемический синдром: анемия гиперхромная, гипорегенераторная, тяжелой степени тяжести.

Синдром лейкопении: нейтрофилез со сдвигом влево до Мц, лимфопения, увеличение СОЭ.

Примеры расшифровки гемограммы ребёнка и написания заключения

Белкин Я., 5 лет

Анализируя красную кровь, мы видим снижение эритроцитов и гемоглобина, следовательно, есть анемия. Далее характеризуем анемию по ЦП, регенерации (по Рц) и определяем степень тяжести

(по Hb).

Лейкоцитарная формула оформляется таблицей, также прописываем норму для данного возраста и сравниваем показатели ребёнка с нормой.

У ребенка 26 Должно быть 45±5

В5 лет должно быть четкое соотношения нейтрофилов и лимфоцитов Нф:Лф=1:1. Значит Нф должно быть 45±5 и лимфоцитов 45±5.

Влейкоцитарной формуле выявлено: Б - базофилия, Э – анэозинофилия, Нф - нейтропения,

Лф – лимфоцитоз. М – моноцитоз. Таким образом, записываем: лимфоцитоз, моноцитоз,

анэозинофилия, нейтропения.

Заключение:

Анемический синдром: анемия гипохромная, гиперрегенераторная, средней степени тяжести.

Синдром лейкоцитоза: лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия, нейтропения, увеличение СОЭ.