Альвеолярная стадия
Образуются альвеолоциты 1 типа. Респираторные бронхиолы дают начало альвеолярным ходам, а на их концах образуется - альвеолы.
У плода образуются истинные альвеолы?
Часть из них - да, но в основном эта стадия называется - терминальной это неистинные альвеолы (мешочки), которые потом могут дать начало истинным альвеолам. У них есть потенциал преобразования, и это не окончательная структура. Истинная альвеолы- окончательная структура.
! С 24 по 38 неделе в/у развития 20-24 миллиона полостей. Окончательной - 200- 600 миллионов.
Чтобы шла, альволизация необходимо (динамика, движение легочной жидкости по дыхательным путям):
● Чтобы дышал
● И достаточное количество амниотической жидкости
Тяжелая легочная гипоплазия из-за того что клетки не делятся.
Альвеолы воздухоносных полостей как только образуются, они начинают функционально созревать (образование сурфактанта- для стабилизации и сохранения формы, регулировать проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны). Если ребёнка была заблокирована работа ферментных систем, которые участвуют в образовании их:
● Метилтрансфераза - ранимая
● Фосфохолинтрансфераза
Если амниотическая жидкость помутнела, это значит, что легкие работают хорошо, так как тоже оказывается действие сульфактанта.
Особенности верхних дыхательных путей.
Нос
● Нос у новорождённого относительно мало запятая полости развиты плохо, нос выходы узкие, нижний носовой ход отсутствует (нижняя носовая раковина лежит на дне носовой полости- для формирование нижнего носового хода надо чтобы человек начал жевать, формирование лицевых костей.). Хрящи мягкие слизистая оболочка носа, нежная богата кровеносными и лимфатическими сосудами (надо помнить об этом, когда ребёнок заболел, ринит вирусный, аллергический). Это воспаление приводит к затруднению носового дыхания. Ребенок более взрослого возраста дышит через рот, а у грудного, дело в гортани, которая расположена выше. Надо правильно делать туалет носа : чистить нос ватными жгутиками вращательными движениями удалить слизь, а при заболевании 1) солевым раствором физиологической концентрации , т.к слизистая нежная 2) форма внесения - капельки 3) ждем пока оно пропитается 4) отсасываем аспиратором , отсасыватель своим дыханием 5 убираем отек , закапываем сосудосуживающие капли ! Подбираем дозировку! При передозировке возможен системный эффект, все попадает в кровь и вызывает токсические влияния.
Где проходят носовые ходы? Под раковинами, раковины - на наружной стенке
Полости сообщающиеся с носом:
Пазухи
Носослезный канал
Ухо
Придаточные пазухи 4
1) Лобная (через 6 мес. после рождения образуется)
2) Решетчатая
3) Клиновидная
4) Верхнечелюстные
С рождения воспаление решетчатой.
Носослезный канал - он может быть непроходим на почве насморка, который мы плохо купируем, в норме он широкий, короткий, без клапанов. Направляется в конъюктивную полость. Слуховая труба широкая, всегда приоткрыта, т.к. получает пищу актом сосания, так бы у него закладывало уши, без клапанов.
Барабанная перепонка толстая.
Отсутствует костная часть наружного слухового прохода, поэтому у детей в первые 3 года жизни при резком нажатии на козелок уха появляется крик (крик при воспалении – при отите).
Глотка узка и мала.
Лимфоидное кольцо - состав: 2 небные миндалины, 1 язычная миндалина, 1 глоточная миндалина, 2 трубные миндалины – возле носовой трубы. У ребенка есть заглоточная лимфоидная ткань (только в первые 3 года жизни, дальше она атрофируется), которая в отличии от других лимфоидных образований развита хорошо.
Т.к. лимфоидная ткань грудного ребенка развита слабо дети редко болеют ангиной (воспаление лимфоидной ткани на 1 г.ж. возникает редко, но оно может развиться).
Заглоточная лимфоидная ткань может воспалиться, что приведет к развитию заглоточного абсцесса, вызывающего выбухание задней стенки глотки + затрудняет дыхание – обструкция дыхательных путей (за счет узости глотки).
Далее происходит физиологическая гиперплазия лимфоидной ткани. Для каждого вида лимфоидной ткани есть пределы (норма), выход за которые делает гиперплазию патологической, что является признаком функциональной неполноценности. Если лимфоидная ткань увеличивается чрезмерно, это ее попытка компенсировать собственную функциональную несостоятельность, что приведет к развитию хронического воспалительного процесса.
Носоглоточная миндалина: чаще всего происходит ее воспаление, что приводит к обильной секреции слизи (стекает по стенке). При увеличении данной миндалины ребенок ходит с постоянно открытым ртом, т.к. дыхание затруднено (не дышит носом). Более глубокое носовое дыхание приводит к тому, что в плевральной полости давление значительно снижается. Носовое дыхание помогает лучшему оттоку жидкости по системе верхней полой вены (особенно от лобной доли).
Внутригрудное отрицательное давление расширяет верхнюю полую вену, отток затруднен. У ребенка появляется одутловатый живот + хуже соображает (т.к. нарушен отток от лобной доли). Помимо этого при аденоидите у ребенка может развиться неправильный прикус и нарушение слуха (т.к. миндалина может дорасти до слуховой трубы и закрыть ухо).
Возраст физиологической гиперплазии лимфоидной ткани: начинается с 1 г.ж., пик приходиться на 4-6-8 лет, до 10 лет.
Удаление аденоидов только после 3 лет! Если удалить до, то в 4-6 лет вырастут снова, причем в большем объеме. Показания к удалению ограничены. Резекция лимфоидной ткани возможна (сохраняются небольшие ее очаги).
Гортань расположен на уровне 4 шейного позвонка (выше, чем у взрослых). Гортань воронкообразной формы, просвет узкий. Самое узкое место гортани (до 3 лет) – ниже голосовой щели – подскладочное пространство (на уровне перстневидного хряща). После 3 лет – голосовая щель. Голосовая щель у ребенка (по сравнению со взрослым) более узкая (до 6-7 лет). Узкая гортань повышает риск развития у ребенка стеноза на почве воспаления СО гортани (обильная васкуляризация СО гортани + узость ее просвета при воспалении приводят к развитию выраженного отека: 1 мм отека снижает проходимость на 50%). Также возможно экзогенное сдавление гортани.
Дополнительным фактором, увеличивающим риск обструкции у ребенка, является нахождение в подскладочном пространстве клетчатки (выражена, рыхлая – легко отекает) + обилие лимфоидной ткани (гортанная миндалина).
Данные причины приводят к особенному протеканию ларингита у детей, т.е. он протекает с клинически значимой обструкцией просвета гортани – обструктивный ларингит (круп).
Признаки ларингита: лающий кашель и осиплость (нарушенная звучность) голоса. Развитие обструктивной формы ларингита приводит к затруднению дыхания. Развивается инспираторная одышка (затруднен вдох). Дыхание частое, громкое, шумное (инспираторный стридор – затруднение прохождения воздуха через гортань).
Развивается ларингит на почве инфекционного процесса. Далее – как аллергическая реакция.
Хрящи гортани мягкие, поэтому гортань может сдавливаться извне (внешняя обструкция) при увеличении ЛУ или щитовидной железы. Надгортанник мягкий и эластичный. Есть черпалонадгортанные связки, которые при дыхании могут смыкаться, возникает шум, но признаков ДН нет – врожденный стридор (кожные покровы розовые, аппетит у ребенка в норме). Через 2 года хрящи уплотняться и перестанут дребезжать.
Мягкий надгортанник может свернуться в лепесток и не закрывать вход в гортань полностью, что представляет опасность при срыгивании (возможно попадание в дыхательные пути).
В СО гортани расположено много рецепторов, в ответ на их рефлекторное раздражение происходит сужение (спазм) гортани (за счет ее мышц – они развиты нормально). Во время истерики у ребенка может возникнуть судорога гортани – ребенок перестает дышать, бледность/ цианоз кожных покровов, потеря сознания. Т.е. развивается аффективно-респираторный пароксизм, связанный со спазмом мышц гортани. Чтобы гортань расслабилась. необходимо создать другой очаг возбуждения (взбрызнуть водой, похлопать по щекам).
Хрящи гортани обеспечивают вторичный половой признак – у мальчиков сменяется угол соединения + рост голосовых связок (появляется красивый мужской низкий возраст).
Трахея находится выше, узкая. СО васкуляризирована, но в отличие от других отделов респираторного тракта здесь мало слизистых желез, поэтому она относительно сухая (снижена защитная функция – воспаление – СО воспаляясь, может суживать просвет – ларинготрахеиты). Эластическая ткань: у трахеи – хрящевые полукольца, эластическая ткань составляет заднюю часть стенки трахеи. Перепончатая часть больше хрящей у ребенка, что приводит к тому, что на выдохе она больше спадается – происходит ускорение воздушной струи – слизь выбрасывается из дыхательных путей. При дисплазии соединительной ткани эта часть становится дряблой и мягкой, таким детям тяжело откашливать мокроту.
Хрящи мягкие, поэтому трахея может быть сдавлена извне (опухоли средостения, тимома – опухоль тимуса, гранулематоз, гипертрофия сердца, патологии пищевода, аномалии расположения сосудов) – даже чаще, чем гортань.
Бронхи
В результате бифуркации трахеи происходит ее деление на правый и левый бронхи. До года они одинаковые. После года – правый бронх короче и шире (является как бы продолжением трахеи), левый бронх уже. Разная величина приводит к тому, что попадание инородного тела вероятнее в правый бронх (после года), а до года вероятность нахождения инородного тела и в правом и в левом бронхе одинакова.
Все генерации бронхов сформированы.
Просвет бронхов узкий. Бронхи мелкого калибра (самые узкие) – 80%. Обильная васкуляризация СО. В отличие от трахеи слизи здесь вырабатывается достаточно много (жидкая, поэтому нельзя передозировать ребенку отхаркивающие препараты – он не сможет откашлять).
Развивается воспалительный процесс, проникает вирус и приводит это к обструктивному бронхиту (бронхиолиту). 1-ый эпизод воспаления в бронхиальном тракте в жизни ребенка – бронхиолит. Последующие эпизоды протекают с клиникой обструктивного бронхита. До 3 лет вот такая картина, а после 3 лет такая картина не наблюдается, т.к. просвет расширяется и теперь ведущим пат. процессом является аллергическая реакция = бронхиальная астма. При БА = отек и слизь, бронхоспазм – минимален. Хрящи мягкие, в бронхиолах отсутствуют. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Про легочную ткань: Легкие состоят из ацинусов = респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки альвеол. Воздухоносные полости у детей маленькие и их мало. В постнатальной жизни – увеличение в размерах и количестве. Увеличиваются до 8-12-15 лет. Клиническое значение маленького количества альвеол и их размера: Первично меняется ГЛУБИНА дыхания. Вдохнуть мало воздуха. Для детей это хорошо, тк дыхательные пути узкие/альвеол мало и маленькие = гармония. Вдыхает мало, но дышит часто. При заболеваниях не может дышать глубже, т.к. не развиты компенсаторные механизмы. Эволюционно организм ребенка защищает легочную паренхиму, сужая при инфекциях просвет дых. путей, дабы не пропустить инфекционного агента в глубь. Интерстициальная ткань между воздухоносными путями развита по КОЛИЧЕСТВУ, а не по качеству. Каждый сегмент изолирован = невозможность развития тотальной (крупозной) пневмонии. Пат.процесс между альвеолами распространяется не так быстро. В раннем возрасте долевых пневмоний не бывает, бывают сегментарные. Сегментарные развиваются позже. В этой соединительной ткани мало эластических волокон = быстрая потеря сегментом формы = эмфиземы. Интерстициальная ткань обильно васкуляризирована = возможное развитие отеков = меньшие дозировки «прокапывания ЛС» ---------------------------------------------------------------------------------------------------- СЕМИОТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ: 4 параметра функционирования: Частота, Ритм, Глубина, Тип, дыхания Частота дыхания: Можно поднести стетоскоп к носу, чтобы сосчитать верно ЧДД, т.к. не каждое движение можно уловить, т.к. дышит он поверхностно. У новорожденных это. ЧДД у новорожденных 40-45, дальше снижается. Ритм дыхания: Это регулярность Дыхательных дыханий. Дети дышат не ритмично. Могут быть ПАУЗЫ между амплитудами. Пауза = апноэ. До 10 сек – физиологическая пауза. Более – патологическая. - У детей всё начинается с дыхания, а у взрослых с сердца (острые состояния) Глубину дыхания сами прочитаете. Тип дыхания: Мы определяем тип дыхания по воздействую дыхательной мускулатуры в акте дыхания. Первые 2 года жизни – диафрагмальный тип дыхания. Далее 2 – 8 лет – смешанный тип дыхания. После 8 лет у мальчиков – брюшной тип дыхания. После 8 лет у девочек – грудной тип дыхания. ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Патологические симптомы при осмотре: Кашель – рефлекторный акт при раздражении кашлевых рецепторов. Из-за: Мокрота, сухость, перец, инородное тело. Кашлевые Re расположены в носу, придаточных пазухах, в наружном слуховом проходе, глотка. Кашлю предшествует першение. Возможна боль в горле. Гортань – лаящий кашель. Трахея – грубый кашель в бочку. Бифуркация – грубый битональный в бочку кашель. Бронхи без обструкции – глубокий. С обструкцией – мучительный, малопродуктивный + свист. Одышка – это симптомокомплекс. Дыхание нарушено по следующим симптомам: - Затруднение при вдохе выдохе проявляется шумом; - Изменение глубины дыхания; - Изменения ЧДД (тахипноэ); -Участие вспомогательной мускулатуры в дыхательном акте.
НАСТЯ