5 курс / Госпитальная терапия / Осенний семестр / Дифференциальная диагностика нарушений форсфорно-кальциевого обмена / Нарушения фосфорно-кальциевого обмена

1. Гипопаратиреоз: основная информация

Гипопаратиреоз.

Гипопаратиреоз – дефицит паратгормона в результате недостаточности ОЩЖ, проявляющийся синдромом гипокальциемии.

Этиология.

·Послеоперационный гипопаратиреоз.

·Идиопатический (аутоиммунный) гипопаратиреоз:

- изолированный;

- при аутоиммунном полигландулярном синдроме синдроме типа I.

·Облучение, инфильтрационные заболевания.

·Аплазия ОЩЖ и тимуса (синдром Ди Джорджи).

Наиболее частая форма – послеоперационный гипопаратиреоз. При этом он развивается не столько в результате полного удаления желез, сколько за счет нарушения их кровоснабжения в связи с возникновением фиброза клетчатки в зоне оперативного вмешательства.

Идиопатический гипопаратиреоз – очень редкое заболевание. Так проявляется аутоиммунный полигландулярный синдром типа I. Крайне редкое заболевание, в рамках которого встречается гипопаратиреоз, - синдром Ди Джорджи (Di George): сочетание агенезии ОЩЖ с аплазией тимуса и врожденными пороками сердца. Редко причиной гипопаратиреоза бывает нарушение ОЩЖ опухолевой инфильтрацией в области шеи, а также при гемохроматозе и амилоидозе.

Патогенез.

Дефицит паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови, а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной реабсорбцией в почечных канальцах, что отчасти связано с уменьшением синтеза в почках 1,25-(OH)2-D3, продукция которого контролируется паратгормоном. Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к универсальному нарушению проницаемости клеточной мембраны, к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности, вегетативной лабильности, а также к отложению солей кальция во внутренних органах и на стенках крупных сосудов.

Эпидемиология.

Распространенность гипопаратиреоза в общей популяции составляет 0,2- 0,3%. У пациентов после операций на щитовидной железе в 2% случаев, при повторных операциях в 5-15% случаев.

2. Гипопаратиреоз: клиника и диагностика

Клинические проявления.

· Тетания (тетанический приступ) проявляется парестезиями и фибриллярными подергиваниями, переходящими в болезненные тонические судороги, протекающие при сохраненном сознании, симметрично вовлекающие сгибатели конечностей («рука акушера», «конская стопа»), лицевые мышцы («рыбий рот»), реже разгибатели спины (опистотонус).

Характерны, но неспецифичны для гипопаратиреоза симптомы Хвостека (сокращения мимической мускулатуры при постукивании в месте выхода лицевого нерва), Труссо (появление «руки акушера» через 2-3 минуты после сдавления плеча манжеткой тонометра)

иВейса (поколачивание у наружного края глазницы вызывает сокращение круговой мышцы глаза). Спазмы гладкой мускулатуры проявляются ларинго-

иброхноспазмом, дисфагией, рвотой, поносом, запором. Из вегетативных проявлений для гипопаратиреоза характерны жар, озноб, сердцебиение, боли в области сердца. Эквивалентами тетанических судорог могут быть эпилептические припадки.

·Трофические нарушения и внеклеточная

кальцификация: нарушения роста волос и ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи, катаракта, кальцификация базальных ганглиев, которая клинически может проявляться экстрапирамидными симптомами с хореоатетозом

или пакинсонизмом.

Диагностика.

Гипокальциемия, гиперфосфатемия, сниженный уровень ПТГ в крови (для пациетов после оперативных вмешательств на щитовидной железе анамнезе необязательное исследование).

Дифференциальная диагностика.

·Транзиторный (обычно не более 4 нед.) гипопаратиреоз после операции на щитовидной железе в результате обратимого нарушения кровоснабжения ОЩЖ. Если после операции гипокальциемия в сочетании с низким уровнем паратгормона сохраняется более 12 нед, можно говорить о развитии стойкого послеоперационного гипопаратиреоза. На это время пациенту назначаются препараты кальция, при необходимости в комбинации с препаратами витамина D.

·Другие заболевания, протекающие с судорожным

синдромом: эпилепсия, истерия, гипервентиляционный синдром, спазмофилия, гипогликемия и др.

· Другие заболевания, протекающие с гипокальциемией: тяжелая соматическая патология, острый панкреатит, тяжелый дефицит витамина D, почечная недостаточность, прием ряда лекарственных препаратов (цисплатин, кальцитонин, фосфаты), многократные переливания крови (связывание кальция избытком цитрата).

3. Гипопаратиреоз: лечение

Лечение.

·Гипокальциемический криз. Назначают 20 мл 10% раствора глюконата кальция, разведенного в 100-200 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы, внутривенно в течение 10 мин. При повторении (сохранении) симптомов введение глюконата кальция повторяется.

·Поддерживающая терапия подразумевает назначение 0,5-1,5 г элементарного кальция в день, как правило, в виде кальция карбоната. У большинства пациентов монотерапия препаратами кальция не позволяет компенсировать ГПТ (поддерживать нормальный уровень кальция в крови). В связи с этим назначаются препараты витамина D: дигидротахистерол (по 0,5-2,0 мг/сут; 12-40 капель), холекальциферол (по 25 000-75 000 МЕ), 1*альфа*-OH-D3, или альфа-кальцидиол (по 2-4 мкг/сут), 1,25-(OH)2-D3, или кальцитриол (по 1-3 мкг/сут).

4. Гиперпаратиреоз: ключевые моменты

Гиперпаратиреоз.

Синдром гиперпаратиреоза – клинический синдром, развивающийся на фоне избыточной продукции ПТГ, характеризующийся полиорганными нарушениями различной степени выраженности. Гиперпродукция ПТГ может быть как результатом первичного поражения ОЩЖ, так и вторичной их стимуляции при нарушениях фосфорно-кальциевого обмена различного генеза.

Классификация.

Формы гиперпаратиреоза:

Симптомный (манифестный) ПГПТ характеризуется наличием

«классических» проявлений заболевания, к которым относят костные (остеопороз, низкотравматичные переломы и фиброзно-кистозный остеит) и висцеральные нарушения (нефролитиаз, язвенную болезнь верхних отделов слизистой ЖКТ).

Бессимптомный ПГПТ (ранее классифицировался как мягкая форма) –

нет специфических проявлений заболевания, при этом диагностика заболевания, как правило, происходит на этапе рутинного скрининга кальция.

Гиперкальциемический вариант ПГПТ характеризуюется повышением уровня кальция сыворотки крови в сочетании с повышенным (редко высоконормальным) уровнем ПТГ.

Нормокальциемический вариант ПГПТ (нПГПТ) характеризуется неизменно верхненормальным уровнем общего и ионизированного кальция в сыворотке крови в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ, в отсутствии очевидных причин вторичного гиперпаратиреоза (дефицит витамина D, патология печени и почек, синдром мальабсорбции, гиперкальциурии и др.).

ПГПТ

Симптомный (манифестный)

Бессимптомный

Гиперкальциемический

Нормокальциемический

Эпидемиология.

Гиперпаратиреоз занимает третье место по частоте встречаемости среди заболеваний эндокринной системы, после СД и патологии щитовидной железы. ПГПТ наблюдается у 1% популяции и в 2% случаев среди лиц старше 50 лет. Вторичное повышение ПТГ на фоне дефицита витамина D или недостатка кальция в питании составляет от 1,9 до 70% в зависимости от расы, широты проживания, пищевого и социального поведения и т.п.

5. Первичный гиперпаратиреоз: основная информация

Первичный гиперпаратиреоз – эндокринное заболевание,

характеризующееся избыточной секрецией ПТГ при верхне-нормальном или повышенном уровне кальция крови вследствие первичной патологии ОЩЖ.

Этиология:

-аденома паращитовидной железы (85-90%);

-множественные аденомы паращитовидных желез, гиперплазия паращитовидных желез (5-10%);

-карцинома паращитовидной железы (1%).

В 90-95% случаев ПГПТ является спорадическим, около 5-10% составляют наследственные формы.

Патогенез:

Патогенез опухолей ОЩЖ изучен недостаточно. В качестве предположительных механизмов запуска гиперплазии с последующей трансформацией в аденому ОЩЖ рассматриваются хронический дефицит витамина D и усиление его инактивации в печени. Это в свою очередь приводит к повышению уровня ПТГ в сыворотке крови, что обеспечивает избыточную реабсорбцию кальция в почках, фосфатурию и

синтез 1,25-(ОН)2D, так же как и повышенную реабсорбцию костной ткани. Такое действие ПТГ создает характерный биохимический фенотип гиперкальцемии и гипофосфатемии, потери кортикального вещества кости, гиперкальциурии, различных химических последствий хронической гиперкальцемии. Постоянная потребность в гиперсекреции ПТГ, предположительно, порождает конверсию протоонкогенов в онкогены или инактивацию генов-супрессоров пролиферации. Образование опухоли часто представляет собой многоэтапный процесс, во время которого клетки приобретают мутации/делеции в одном или нескольких генах. Большинство новообразований являются моноклональными, что подразумевает их

происхождение из одной аномальной клетки. В ряде случаев спорадических форм ПГПТ могут происходить ключевые соматические онкогенные события - соматические мутации в генах MEN1, CDC73, CASR или ингибиторов циклин-зависимых киназ CDKIs, что приводит к формированию опухолевой ткани.

6. Первичный гиперпаратиреоз: клиника и диагностика

Клинические проявления.

Развитие клинической картины ПГПТ обусловлено, прежде всего, патологическим действием повышенного уровня ПТГ и кальция крови. В большинстве случаев симптомный ПГПТ сопровождается «классическими» проявлениями, к которым относят:

1.нарушения опорно-двигательного аппарата (остеопороз, фибрознокистозный остеит, деформации костей, переломы, нарушения походки),

2.патология почек (нефролитиаз/нефрокальциноз, снижение фильтрационной и концентрационной функции почек),

3.патология ЖКТ (рецидивирующие дефекты слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и желудка, панкреатиты, кальцинаты поджелудочной железы - панкреокалькулез).

4.изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка, нарушения ритма и проводимости сердца),

5.нейрокогнитивные расстройства (депрессия, сонливость, спутанность сознания, возбуждение, кожный зуд).

ПГПТ может являться дополнительным фактором риска развития ожирения, приводить к повышению риска развития инсулинорезистенстности и сахарного диабета 2 типа, проатерогенным нарушениям липидного спектра крови, к вторичной гиперурикемии.

Диагностика.

Критерии установления диагноза гиперкальциемической формы ПГПТ на основании результатов лабораторных исследований: гиперкальциемия в сочетании со стойким повышением уровня ПТГ (исключив семейную доброкачественную гипокальциурическую гиперкальциемию), гиперкальциемия в сочетании с высоконормальным

уровнем ПТГ (на верхней границе референсного интервала, но не выходящий за его пределы).

Критерии установления диагноза нормокальциемической формы ПГПТ на основании результатов лабораторных исследований при условии минимум двукратного определения в интервале 3–6 мес: стойкая нормокальциемия (сохранение показателей альбумин-скорректированного и ионизированного кальция в референсном диапазоне), повышение уровня иПТГ после исключения возможных вторичных причин гиперпаратиреоза, нормокальциурия.

1. Лабораторные диагностические исследования

Диагноз ПГПТ основывается только на данных лабораторного обследования.

·Гиперкальциемия, как правило, выявляется у лиц без какойлибо симптоматики при рутинном биохимическом анализе крови. Кроме того, характерны гипофосфатемия, гиперкальциурия и гиперфосфатурия, повышение уровня щелочной фосфатазы в плазме и экскреции с мочой гидроксипролина и цАМФ.

·Повышенный уровень паратгормона. Исследование показано при двукратно зарегистрированной гиперкальциемии.

·С целью дифференциальной диагностики между первичным нормокальциемическим и вторичным гиперпартиреозом пациентам с сочетанием повышенного уровня иПТГ и нормокальциемией, рекомендовано проведение функциональных проб.

Функциональные пробы для дифференциальной диагностики между первичной нормокальциемической и вторичной формами гиперпаратиреоза.

отмены препарата).

Исключение ПГПТ: нормализация уровня иПТГ

1на фоне приема препаратов возможно кратковременное развитие гиперкальциемии, которая проходит после окончания пробы и при нормализации ПТГ не является признаком ПГПТ

2Возможно более длительное проведение пробы: при выявлении на 5-7 день тенденции к снижению ПТГ и нормокальциемии продолжить пробу до развития гиперкальциемии - под контролем врача

2. Инструментальные диагностические исследования.

Методы первой линии инструментальной диагностики:

-УЗИ ОЩЖ - аденома ОЩЖ, как правило, представляет собой образование округлой или овальной формы, гипоэхогенной структуры, очерченное изоэхогенной линией и контрастирующее с вышележащей гиперэхогенной тканью щитовидной железы. В ряде случаев могут визуализироваться кальцинаты и определяться кистозная дегенерация. УЗИ наиболее эффективно при расположении аденомы ОЩЖ вблизи щитовидной железы и шейной части вилочковой железы.

-сцинтиграфия ОЩЖ с технеция [99mTс] сестамиби.

Методы 2 линии инструментальной диагностики:

-компьютерная томография шеи и средостения с контрастным усилением, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) всего тела с туморотропным радиофармацевтическим диагностическим средством. Традиционная компьютерная томография с контрастным усилением позволяет достаточно точно оценить размеры и локализацию образований ОЩЖ, как в случае их типичного расположения, так и при наличии измененных эктопированных ОЩЖ, в том числе в средостение.

-магнитная резонансная томография шеи. Проведение магнитной резонансной томографии (МРТ) возможно для установления локализации патологически измененных ОЩЖ.