5 курс / Госпитальная терапия / Осенний семестр / Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы / Самостоятельная подготовка - щитовидная железа

1. Анатомия и физиология щитовидной железы

Анатомия и физиология:

Щитовидная железа (ЩЖ) – самая крупная эндокринная железа, масса которой у взрослых людей в норме 15-20 г. ЩЖ состоит из двух долей и перешейка, располагающихся на передней поверхности шеи и по ее бокам. Иногда от перешейка отходит дополнительная пирамидная доля. Кровоснабжение ЩЖ осуществляется через 2 пары артерий: верхние щитовидные артерии, отходящие от наружных сонных, и нижние щитовидные артерии, отходящие от подключичных. Иннервация ЩЖ осуществляется из шейных узлов симпатического ствола и ветвями блуждающего нерва: верхним и возвратным гортанными нервами. Венозный отток осуществляется по парным верхним, средним и нижним щитовидным венам, впадающим во внутренние яремные вены. Лимфоотток осуществляется в регионарные лимфатические узлы, расположенные в претрахеальной и паратрахеальной клетчатке, трахеопищеводной борозде, средостении, вдоль внутренней яремной вены, а также в заглоточные и параэзофагеальные лимфоузлы.

Железа состоит из плотно упакованных сферических функциональных единиц, которые принято называть фолликулами. Каждый фолликул представляет собой слой кубовидных клеток (тиреоцитов), окружающих полость, заполненную коллоидом, главной составляющей которого является белок тиреоглобулин (ТГ). Клетки обращены внутрь полости апикальными поверхностями, на которых имеются микроворсинки, проникающие в коллоид. Между фолликулами располагаются кровеносные капилляры. В ЩЖ, кроме фолликулярных клеток, есть еще и так называемые парафолликулярные клетки (С-клетки). Они обеспечивают синтез кальцитонина - гормона, участвующего в обмене кальция в организме. С- клетки крупнее тироцитов, в составе фолликулов расположены, как правило, одиночно.

Биосинтез гормонов ЩЖ состоит из нескольких этапов:

1.Активный транспорт йода через базальную мембрану в клетку.

2.Органификация - окисление йода и йодирование остатков тирозина в молекуле тиреоглобулина в результате чего образуется монойодтирозин (МИТ) и дийодтирозин (ДИТ).

3.Конденсация - соединение двух остатков йодированного тирозина с образованием йодированных тиронинов с образованием Т3 и Т4.

4.Секреция - протеолиз тиреоглобулина с выходом свободных йодтиронинов и йодтирозинов в кровь.

Физиологические эффекты тиреоидных гормонов:

Регуляция секреции гормонов ЩЖ происходит по принципу обратной отрицательной связи. Специфическим стимулятором щитовидной железы считается тиреотропный гормон гипофиза. Тиреотропная функция передней доли гипофиза, в свою очередь, активируется тиреолиберином, секретируемым гипоталамусом. В свою очередь, тиреоидные гормоны (особенно трийодтиронин) угнетают тиреотропную функцию гипофиза (и, предположительно, секрецию тиреолиберина гипоталамусом), то есть взаимоотношения между функциональной активностью щитовидной железы и интенсивностью тиреотропной функции гипофиза представляют систему отрицательной обратной связи, обеспечивающей сохранение колебаний функциональной активности щитовидной железы в пределах физиологической нормы.

Тиреотропный гормон, поступающий к щитовидной железе с током крови, воспринимается специфическими рецепторами, локализующимися в плазматической мембране тироцитов. Эти рецепторы, соединившись с тиреотропным гормоном, активируют аденилатциклазную систему

тироцитов, которая через посредство циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) пускает в ход ферментные системы тироцитов, в результате чего увеличивается их функциональная активность.

Установлено, что секреция тиреоидных гормонов активируется непосредственно симпатическими импульсами, хотя и не столь интенсивно, как тиреотропным гормоном. Парасимпатические импульсы вызывают угнетение этих процессов. Таким образом, регулирующие влияния гипоталамуса на щитовидную железу могут происходить как через гипофиз, так и минуя его (парагипофизарно).

В то же время афферентные сигналы из щитовидной железы, поступающие по центростремительным нервным путям, достигнув гипоталамуса, ослабляют тиреотропную функцию гипофиза; следовательно, отрицательная обратная связь между щитовидной железой и гипофизом проявляется также и в прямом действии нервных импульсов. 2. Классификация заболеваний

ЩЖ

Классификация заболеваний ЩЖ:

Клинические характеристики гипер и -гипотиреоза:

3. Методы исследования ЩЖ

Методы исследования ЩЖ:

1. Объективный осмотр

Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы. Все остальные методы исследования структуры и функции ЩЖ должны проводиться только по специальным показаниям. Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров 9 ЩЖ, особенно при небольшом еѐ увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40 % и более. Чувствительность составляет 60,9 %. Данные о специфичности отсутствуют. От 20 до 75 % узловых образований щитовидной железы не определяются клинически, 20–48 % пациентов, у которых есть один пальпируемый узел в щитовидной железе, имеют другие узловые образования, не определяемые при физикальном обследовании.

Пальпация позволяет определить:

1) Расположение ЩЖ (типичное/атипичное/загрудинное).

2)Консистенцию (мягкая, плотноватая, плотная, каменистая, бугристая).

3)Подвижность ЩЖ (смещается при глотании/спаяна с окружающими тканями).

4)Размер ЩЖ (увеличена/уменьшена/норма).

5)Болевой синдром (болезненная/безболезненная при пальпации).

6)Наличие/отсутствие узловых образований, их локализацию (в

правой/левой доле, перешейке) и консистенцию (эластичное, мягкое, плотное).

Оценку размеров проводят согласно современной классификации зоба, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г.

Классификация размеров зоба (Всемирная организация здравоохранения,

2001):

Норма - зоба нет (объем долей не превышает объѐм дистальной фаланги большого пальца обследуемого).

I степень - зоб: можно пропальпировать, но его не видно при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение щитовидной железы). Сюда же относят узловые образования, которые не приводят к увеличению объема самой щитовидной железы.

II степеньзоб четко виден при нормальном положении шеи.

2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает одно из центральных мест среди других методов диагностики благодаря неинвазивности, высокой информативности, быстроте выполнения, возможности неоднократного повторения без вреда для здоровья пациента. УЗИ не несет лучевой нагрузки, безопасно, не вызывает повреждения тканей. Его можно выполнять беременным и детям. Специальной подготовки для проведения УЗИ щитовидной железы не требуется. Эхографическое исследование щитовидной железы позволяют определить ее локализацию, объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры и структуру узловых образований (солидный узел, киста).

Показания к ультразвуковому исследованию щитовидной железы:

-пальпируемые образования щитовидной железы;

-наличие зоба;

-наличие объемного образования в области шеи;

-контроль за эффективностью проводимого лечения;

-динамическое наблюдение после оперативных вмешательств;

-ультразвуковой контроль при проведении пункционной биопсии непальпируемых узловых образований и мелких узлов;

-проведение интервенционных вмешательств под контролем ультразвука;

V щитовидной железы в N:

-у женщин не более 18 мл

-у мужчин не более 25 мл

3. Гормональное обследование

Определение гормонального фона производится путем исследования концентрации ТТГ, Т4 и, реже, Т3 в венозной крови. ТТГ – гормон передней доли гипофиза, регулирующий секрецию Т4 и Т3 щитовидной железой. Т4 – основной продукт секреции щитовидной железы. Свободный Т4 – фракция гормона щитовидной железы Т4, не связанная с белками крови. Т3 – основной гормон, контролирующий действие тиреоидных гормонов на различные органы-мишени, образуется главным образом вне щитовидной железы, в основном, в печени. Свободный Т3 – фракция гормона щитовидной железы Т3, не связанная с белками крови. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе. Предпочтительно определение свободных фракций Т4 и Т3. При необходимости определяют титры антител к компонентам ЩЖ. При определении уровня Т4 у больных, которые находятся на заместительной терапии тироксином, перед забором крови для гормонального анализа препарат не принимается, поскольку в этом случае результаты исследования могут быть несколько завышены, тогда как при определении уровня ТТГ прием тироксина никак не отразится на результатах исследования. Определение специфических аутоантител к основным антигенам специфично в отношении аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В сыворотке крови определяют аутоантитела к тиреоглобулину, к тиреоидной пероксидазе

– микросомальному ферменту. Норма указанных антител зависит от методов исполнения.

4. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ) – самый эффективный метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы.

Цель тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы:

1)Установление цитологического диагноза при любых узловых образованиях щитовидной железы.

2)Дифференциальная диагностика тиреоидных и внетиреоидных поражений.

3)В случае выявления очагового/узлового образования в области ЩЖ необходимо проведение тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ, с последующим изучением цитологического состава образования.

5. Сцинтиграфия щитовидной железы радиофармпрепаратами

Используется для определения функциональной активности ткани ЩЖ (исследование поглощения радиоактивного йода ЩЖ с целью исключения/подтверждения автономного функционирования ткани ЩЖ). При проведении исследования визуализируется щитовидная железа, еѐ остатки после хирургического удаления. Визуализация основана на способности нормальных и опухолевых тиреоцитов захватывать из кровотока радиофармпрепарат на основе йода-123, -124 и -131, а также технеция99m - пертехнетата.

Показания к проведению:

-диагностика рецидива рака ЩЖ;

-наличие тиреоидного остатка у пациентов после удаления ЩЖ по поводу рака;

-дифференциальный диагноз при тиреотоксикозе в тяжелых диагностических случаях;

-исключение токсической аденомы;

-функциональная активность узловых образований («горячий» или

«холодный» узел);

-наличие узловых образований в ткани органа;

-уточнение расположения ЩЖ (загрудинное, наличие дополнительных долей, в корне языка);

-пороки развития ЩЖ.

6. МРТ и КТ

Из дополнительных методов исследования в диагностике заболеваний ЩЖ могут использоваться МРТ и КТ. Показания для них ограничиваются достаточно редкими случаями, когда необходимо визуализировать крупный загрудинный зоб, сдавливающий органы средостенья. В данном случае значительно более информативна МРТ. Кроме того, она может использоваться для диагностики и оценки эффективности

лечения эндокринной офтальмопатии.

7. Интраоперационная морфологическая диагностика

Она включает срочное цитологическое и гистологическое исследование препаратов

удаленной ЩЖ. Методы широко используются в специализированных хирургических стационарах для дифференциальной диагностики высоко дифференцированных форм рака ЩЖ и доброкачественных опухолей, что определяет объем оперативного вмешательства.

4. Гипотиреоз

Патогенез гипотиреоза:

При дефиците тиреоидных гормонов, необходимых для нормального функционирования практически каждой клетки, развиваются тяжелые изменения всех без исключения органов и систем. При тяжелом гипотиреозе развивается муцинозный отек (микседема) вследствие избыточного накопления в интерстициальных тканях гиалуроновой кислоты и других гликозаминогликанов, которые из-за гидрофильности задерживают избыток воды. Аккумуляция гликозаминогликанов, наиболее вероятно, обусловлена выпадением ингибирующих эффектов тиреоидных гормонов на синтез фибробластами гиалуроновой кислоты, фибронектина и других структур коллагена.

Классификация гипотиреоза по степени тяжести:

полисерозит, сердечную недостаточность, энцефалопатию, кому.

Диагностика первичного гипотиреоза

Современная лабораторная диагностика гипотиреоза основана на определении уровня ТТГ и св. Т4. Приоритет тестирования в диагностике гипотиреоза отдается, прежде всего, определению ТТГ. Определение Т3 для диагностики гипотиреоза не имеет дополнительного значения. По результатам исследования выделяют две формы гипотиреоза: манифестный (ТТГ повышен, св. Т4 снижен) и субклинический (ТТГ повышен, св. Т4 норма).

Диагностика вторичного гипотиреоза

Развитие вторичного гипотиреоза может быть связано с патологией гипофиза вследствие разрушения опухолью, оперативным вмешательством, облучением или нарушением кровообращения, либо с патологией гипоталамогипофизарной области. Вторичный гипотиреоз редко бывает изолированным. Как правило, он сопровождается дефицитом других тропных гормонов гипофиза, в частности АКТГ, ФСГ, пролактина и соответствующими клиническими проявлениями. В ряде случаев вторичный гипотиреоз может сопровождаться клиникой несахарного диабета вследствие недостаточности АДГ. Диагностика вторичного гипотиреоза основана на определении пониженного уровня св. Т4. Уровень ТТГ при вторичном гипотиреозе может быть пониженным, нормальным или даже превышать верхнюю границу нормы, при этом его биологическая активность будет снижена. У больных в общем и биохимическом анализе крови может наблюдаться нормоили гипохромная анемия, в ряде случаев В12дефицитная анемия. Повышение уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов, увеличение уровня креатинина, гипонатриемия, гипоосмолярность, снижение клубочковой фильтрации, повышение содержания в крови ферментов (креатининфосфокиназы, аспартат-трансаминазы, лактатдегидрогеназы).

Лечение гипотиреоза

Общепринятым методом лечения гипотиреоза является заместительная терапия препаратами гормонов щитовидной железы. Больные с гипотиреозом должны находиться под диспансерным наблюдением. Периодичность осмотров с определением лабораторных показателей (ТТГ, липиды), записью ЭКГ должна составлять не менее 1 раза в 6 месяцев. В настоящее время средством выбора для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты, содержащие тироксин (левотироксин натрия). Препарат обеспечивает стабильные уровни не только Т4, но и Т3 в крови.