4.Ветряная оспа. Опоясывающий герпес

а)Ветряная оспа. Этиология, эпидемиология, патогенез

Возбудителями герпесвирсных инфекций являются ДНК-содержащие вирусы, входящие в семейство Herpesviridae. Альфа-вирусы ви­рус 3-го типа (род Varicella –зостер)

Ветряная оспа- острое вирусное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся симптомами интоксикации и появления везикулезной экзантемы.

Этиология

Герпесвирусная инфекция, обусловленная ВГЧ-3.

Свойства:

1. Высокая летучесть(до 20 м) (мельцеровские боксы)

2. Низкая устойчивость в окружающей среде (не проводят заключительную дезинфекцию)

3. Дерматонейротропизм – вирус поражает клетки шиповатого слоя кожи и эпителий слизистых,тропен к клеткам спинальных ганглиев,лицевого и тройничного нерва, мозжечка.

4. Пожизненная персистенция в спинальных ганглиях и ядрах ЧМН

5. Иммунодепрессивная активность - способствует формированию ИДС(по клеточному и гуморальному)

Эпидемиология:

Источник: больной человек в.оспой и опоясывающим герпесом

Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, вертикальный.

Больной опасен за сутки до появления сыпи, весь период высыпания и в течение следующих 3-4 дней после прекращения.

Период : осенне-зимний

Повторные случаи заболевания регистрируются очень редко.

Патогенез:

Входные ворота – слизистая оболочка ВДП. Этапы:

1. Первичная репликация в слиз.оболочк. ВДП

2. Вирусемия – носит волнообразный характер,что приводит к повторным подъемам температуры и появлению новых элементов экзантемы( толчкообразность)

3. Развития серозного воспаления (попадание в шиповатый слой эпидермиса – расширение капилляров- пятна – серозный отек – папула – везикула - крышка пузырька западает – корочка, без рубчика)

4. Развитите гнойного воспаления – присоединение вторичной микрофлоры

5. Развитите иммунного ответа

6. Пожизненная персистенция – иммунитет не стерильный.

Опоясывающий герпес- инфекционное заболевание, характеризующееся пузырьковыми высыпаниями и невралгиями в кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами.

Этиология и свойства – как у ветрян. оспы.

Эпидемиология:

Больные в анамнезе, как правило, имеют указания на перенесенную ветряную оспу (возможно в латентной форме врожденной ветряной оспы)

Реактивация в условиях ИДС

Группы риска: пожилой возраст, больные ИДС

Патогенез:

1. Первичная инфекция, которая протекает в виде ветряной оспы

2. Развивается нестерильный иммунитет

3. Пожизненная персистенция в чувствительных ганглиях

4. При системном и местном ИДС – активация вируса

5. По аксонам нервов ВВЗ вновь попадет в кожу,где происходит его размножение

6. Возможна кратквременная вирусемия.

б)Классификация, клиника, осложнения ветряной оспы. Исходы

1. Механизм возникновения – врожденная; приобретенная

2. Форма – типичная,атипичная (рудиментарная,пустулезная,буллезная,гангренозная,геморрагическая ,висцеральная)

3. Тяжесть – легкая, среднетяжелая, тяжелая.

4. Течение – гладкое, негладкое, микст-инфекция

5. Осложнения – специфические (энцефалит,кардит,миелит,нефрит,гепатит,кератит, артрит и др) ; неспецифические (флегмона, стрептодермия, абцесс, импетиго, рожа, стоматит, конъюктивит и др)

Клиника:

При типичной форме инкубационный период продолжается 11-21 сут, на фоне иммуноглобулина до 29 дней.

• Продромальный период кратковременный (от несколь­ких часов до 1-2 сут). Интоксикационный синдром и с-м продромальной экзантемы(рэш-сыпь) перед появлением специфических ветряночных элементов мо­жет возникнуть необильная мелкоточечная(скарлатиноподобная) или пятнистая(кореподобная), на груди, реже лице и руках.

• Период высыпаний – 2-6 дней. Начало острое. Температура повыша­ется до 37,5 - 38,5 °C, и почти одновременно возникает разгар бо­лезни: появляются высыпания. Особенно­стью является отсутствие последовательности: сыпь возникает на лице, волосистой части го­ловы, туловище, конечностях, часто сопровождается зудом. У ряда детей высыпания появляются на слизистых. Первич­ный элемент - мелкая макула розового цвета, быстро превращающаяся в папулу, а затем в везикулу однокамерную с гипереми­ей вокруг нее. Ветряночные пузырьки располагаются на неинфильтрированной коже. Они имеют разную величину ( 1-5 мм ). Через 1-2 сут пузырьки подсыхают, на их месте образу­ются корочки, после отпадения которых рубцов не образуется. Поскольку ветряночные элементы высыпают не одновремен­ но, а с промежутками в 1-2 сут, на коже одновременно можно видеть элементы, находящиеся на разных стадиях развития: пят­но, папулу, везикулу, корочку(ложный по­лиморфизм - характерный признак!). Каждое новое подсыпание сопровождается очередным повышением температуры(толчкообразно). По мере подсыхания нор­мализуются t и общее состояние. В период разгара появляется синдром генерализованной лимфаденопатии(затылочные, заднешейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые – б/б, не спаяны, 0,5-0,8 мм)

Существует несколько атипичных форм.

• Рудиментарная форма характеризуется малым количеством эле­ментов, часто не доходят до везикулы, на фоне нормальной или субфебрильной t. Эта форма наблюдается у лиц, которым в инкубационном периоде вводи­лись препараты, содержащие специфические антитела (плазма, иммуноглобулин).

• Пустулезная форма развивается при наслоении вторичной бакинфекции. У больных возникают симптомы интокси­кации, «вторая волна» лихорадки, мутнеет содержимое пузырь­ков. При этой форме на месте бывших высыпаний остаются руб­чики.

• Геморрагическая форма возникает у больных, имеющих выра­женную тромбоцитопению. При этой форме содержимое пузырь­ков имеет геморрагический характер, появляются кровоизлияния в кожу, слизистые. Могут возникнуть кровотечения.

• Гангренозная форма: вначале в окружении геморрагических пузырьков появляется воспалитель­ная реакция. На месте пузырьков впоследствии возникают участ­ки некроза, покрытые кровянистыми корочками. После отпаде­ния корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и под­рытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются меж­ду собой. Течение гангренозной формы длительное. Эта форма может осложниться развитием сепсиса. Гангренозная форма воз­никает у резко ослабленных, истощенных больных, при плохом уходе за ребенком.

• Генерализованная (висцеральная) форма возникает у детей с выраженными иммунодефицитами. Она сопровождается развити­ем нейротоксикоза, ДВС-синдрома и часто заканчивается леталь­но. При этой форме элементы сыпи и оча­ги некроза появляются во внутренних органах (печени, легких, почках, надпочечниках, поджелудочной железе, головном моз­ге) с соответствующими клиническими проявлениями

Врожденная ветряная оспа.

До 4 мес беременности – синдром врожденной в/оспы(эмбриофетопатия). После 20 недели - летентная в/оспа. При заражении в первой половине беременности риск фе­тального синдрома ветряной оспы 2 %. По­ражение плода проявляется рубцами и другими дефектами кожи, гипоплазией конечностей, микроцефалией, атрофией коры го­ловного мозга, судорогами, хориоретинитом, микрофтальмией. Могут появиться синдром Горнера и другие нарушения функции черепных нервов. Если ветряная оспа развивается у беременной за 5 сут и менее перед родами или в течение 3 сут после родов, у новорожденного может появиться тяжелая форма в/оспы, в т.ч. ге­нерализованная(на 5-10 день жизни). Если мать заболела более чем за 5-6 сут до родов(клиника как родился), успевают образоваться специфические антитела IgG, которые, проникнув через плаценту, хотя и не защитят ребенка от инфекции, но предотвратят тяжелое течение. Дети матерей, перенесших ветря­ную оспу во время беременности, или дети, заболевшие ею в первые месяцы жизни, могут уже в первые годы жизни заболеть опоясывающим лишаем.

Осложнения:

Специфические : энцефалит, менингоэнцефалит, нефрит, миокардит ,невриты лицевого и зрительного нервов, гипоталамический синдром, стенозирующий ларингит.

Неспецифические : абсцесс, импетиго, стрептодермия, стоматит, конъюнктивит, отит, синусит, пневмония.

в)Опоясывающий герпес. Патогенез. Клиника

Опоясывающий герпес- инфекционное заболевание, характеризующееся пузырьковыми высыпаниями и невралгиями в кожных сегментах, иннервируемых чувствительными нервами.

Больные в анамнезе,как правило, имеют указания на перенесенную ветряную оспу (возможно в латентной форме врожденной ветряной оспы). Реактивация в условиях ИДС. Группы риска: пожилой возраст, больные ИДС

Патогенез:

1. Первичная инфекция, которая протекает в виде ветряной оспы

2. Развивается нестерильный иммунитет

3. Пожизненная персистенция в чувствительных ганглиях

4. При системном и местном ИДС – активация вируса(травма, ОРВИ, переохлаждение, стресс, лечение ГКС, иммунодепрессантами, лучевая терапия)

5. По аксонам нервов ВВЗ вновь попадет в кожу(дерматом), где происходит его размножение

6. Возможна кратковременная вирусемия.

Продромальный период 1-5 дней

-общеинфекционный синдром(остро , повышение t)

-синдром ганглионита ( жгучие боли в участках, иннервируемых сегментами, высыпания, боль усиливается ночью, р-ва чувствительности:жжение, зуд, гиперестезия, гипо- и анестезия)

Период высыпаний 5 дней -2 недели

-общеинфекционный синдром

-с-м ганглионита(приступообразные боли, с-мы ганглионеврита: птоз, вялые парезы, параличи глазодвигательных, мимических ,межреберных, диафргмы.

-с-м везикулезной экзантемы( как при в/оспе только в обл. дерматома,сгрупированно). При поражении ганглиев верхне-шейного и нижне-грудного сегментов – с-м Стейнброкера( типичная + боль,отечность кисти, затем всей руки). При поражении коленчатого ганглия лицевого нерва -на ушно раковине и в наружном слуховом проходе ( с-м Рамзая-Ханта- парез лица, боли в ухе, потеря вкуса на передних двух третях языка, нарушение слуха, головокружение).

-с-м лимфаденопатии ( регионарных).М/б генерализованная

Атипичные формы опоясывающего лишая включают в себя: стертую (местные признаки не выражены), абортивную (с папу­лезной сыпью), гангренозную, буллезную, геморрагическую (вы­сыпания сходны с таковыми при атипичных формах ветряной оспы) и генерализованную формы (высыпания располагаются не только по ходу нервных стволов, но и на других участках тела). При всех формах опоясывающего лишая могут поражаться вегетативные ганглии, следствием чего является возникновение вазо­моторных и вегетативных расстройств (задержка мочеиспускания, запоры и др.).

г)Ветряная оспа. Опоясывающий герпес. Лабораторная диагностика. Диф.диагностика с учетом ведущего синдромов

1. Вирусологический метод – выделение вируса в культуре клеток эмбриона человека, зараженной жидкостью из пузырьков (оспа), везикул (опояс.)

2. Экспресс-методы – материалом служат соскобы или мазки-отпечатки,взятые у основания везикул. Применяют реакцию иммунофлуоресценции, микроскопию соскобов и мазков, окрашенных гематоксилин-эозином по Морозову(тельца Арагао)

3. Серологические методы – направлены на выявление антител класса IgМ или нарастания титра антител в 4 и более раза в парных сыворотках

4. Молекулярно- генетический метод – определение ДНК вируса в везикулярной жидкости, крови и ликворе методом ПЦР.

Ведущий синдром: Везикулезная экзантема

Дифференцируют с разными формами стрептодермии (импетиго), энтеровирусной инфекцией (герпангина, ви­русная пузырчатка полости рта и конечностей), простым герпесом, укусами насекомых. Отличить ветряночные элементы от укусов комаров иногда бывает сложно. В таких случа­ях дифференциации помогают данные эпиданам­неза, указания на возможность укусов, отсутствие лихорадки, интоксикации, характерной эволюции элементов.

Дифдиагностика опоясывающего герпеса в начале заболевания (до высыпаний) проводится с такими заболеваниями, как энтеровирусная миалгия, плеврит, инфаркт легкого, острый хо­лецистит, острый аппендицит. В периоде высыпаний опоясываю­щий лишай дифференцируют с простым герпесом, экземой, вет­ряной оспой.

д)Ветряная оспа. Опоясывающий герпес. Лечение, реабилитация реконвалесцентов. Профилактика

1. Госпитализация: с тяжелыми генерализованными формами и врожденной ветряной оспой.

2. Режим: домашний режим, на период лихорадки — постельный.

3. Диета: щадящая, молочно-растительная диета, по­казано обильное питье.

4. уход: часто менять постельное и нательное белье, ко­ротко остричь ногти, соблюдать чистоту рук . Рекоменду­ются ванны со слабым р-ром перманганата калия 2-3 р в неделю или обмы­вание под душем с использованием антибактериального мыла. При обмывании нельзя растирать мочалкой ; сушить путем промокания мягким полотенцем, хорошо впитывающим влагу. После еды полоскать полость рта 1% р-р соды.

5. Этиотропная терапия:

• Вироцидные препараты: ацикловир( по 200-800 мг 4р/д) 7-10 д, при тяжелой в/в

• Препараты интерферона: виферон, кипферон и тд (ректальные свечи), при тяжелых и осложненных формах в/м – реаферон, интрон А и др

• Индукторы интерферона – амиксин, циклоферон, анаферон, эргоферон, кагоцел и тд

• в/в иммуноглобулины – пентаглобин и тд(при тяжелых и осложненных)

• противовирусные мази и линименты – содержащие вироцидные препараты, интерфероны и их индукторы (ацикловир, виферон, циклоферон)

• местные антисептики – 1-2 % водный или спиртовой растворы бриллиантовой зелени, метиленовый сини и др, для рта настойка ромашки

• антибиотики- защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины 3-4 поколения, карбопенемы.

Патогенетическая терапия :

1. дезинтоксикационная (обильное питье, в/в кап глюкозо-солевые р-ры)

2. иммунотропная терапия (цитокиновые : лейкинтерферон ; иммуномодуляторы : полиоксидоний, деринат, ликопид)

3. поливитамины

4. метаболическая терапия(рибоксин, кокарбоксилаза,цитохром С) –по показаниям

5. ГКС при энцефалите – дексаметазон( 0,4-0,6 мг/кг)

6. Антигистаминные по пок(1 поколения – димедрол, супрастин, тавегил)

7. Муколитики, отхаркивающие( амброксол, бромгексин, мукалтин) по пок

8. Ингибиторы протеаз(контрикал) по пок

Симптоматическая терапия :

1. Жаропонижающие ( парацетамол, ибупрофен) по пок

2. Сердечные гликозиды( строфантин, коргликон) по пок

При о/герпесе добавляется НПВС,ганглиоблокаторы,новокаиновые блокады при выраженном болевом синдроме

Реабилитация в/оспы :

1. Педиатр ч/з 1 мес по пок, консультации др. специалистов( невролог, иммунолог)

2. Охранительный режим -2 недели

3. Отвод от прививок -2 мес

4. Поливитамины- 1 мес

5. Растительные адаптогены – 1 мес

6. Иммуномодуляторы – по пок

Реабилитация о/герпеса :

1. Педиатр, инфекционист 1 раз в 3 мес по пок, консультации др. специалистов( невролог, иммунолог)

2. Охранительный режим -2 недели

3. Виферон 2-6 мес + индукторы ИФ по пролонгированным схемам

4. Поливитамины- по 1 мес курсами 3-12 месяцев.

5. Растительные адаптогены – 1 мес

6. Иммуномодуляторы – по пок

7. ЛФК,массаж, ФТЛ, санаторно-курортное лечение

Профилактика в/оспа:

1. Специфическая( детей с онко-гематологической патологией)

• Активная: вакцина – «окавакс», «варилрикс», «варивакс» за полгода до беременности

• Пассивная: при контакте с больным ветряной оспой в течение одного и более часа используют «варицелла-зостер-иммуноглобулин» в дозе 125 мг/10 кг. Вводят в течение 48 часов, не позже 96 часов

2. Неспецифическая

Детей, больных ветряной оспой, изолируют (в домашних условиях или мельцеровском бок­се) до 5 сут с момента появления последнего элемента сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой, разобщают с 9-х(11-х) по 21-е сутки с мо­мента последнего контакта с больным. За контактными устанав­ливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, ос­мотра кожи и слизистых оболочек. Контактным непривитым, особенно с ИД – с 7-9 дня ацикловир 20-80 мг/кг 2-4 р/д 5-14 дней.

Беременным, серонегативным и контактировавшим, в течение 48-96 часов в/м иммуноглобулин варитест(1 мл/кг). При развитии у беременной в/оспы – ацикловир по 800 мг 5 р /д 7-12 дней(2-3 триместр, в крайне тяжелом случае –в 1 триместре). При заболевании за несколько дней до родов – пролонгируют беременность(сернокислая магнезия,в2-адреномиметики) для выработки Ат и прохождения ч/з плаценту.

Новорожденным ,бывшим в контакте с больным ветряной оспой и без Ат матери – в/м иммуноглобулин .