8. Дифтерия дыхательных путей. Редкие формы дифтерии. Дифференциальный диагноз с учётом ведущего синдрома. Лечение. Осложнения дифтерии. Диспансеризация.

Дифтерия гортани. Поражение мо­жет быть первичным — при первичной ло­кализации процесса в гортани; вторичным — при распространении дифтерийно­го воспаления из зева или носа. В зависи­мости от распространенности процесса различают локализованные формы (диф­терийный ларингит) и распространенные (ларинготрахеит или ларинготрахеобронхит). Поражение гортани может быть так­же изолированным либо комбинированным (сочетанное поражение гортани с дифте­рией зева).

Дифтерия гортани первичная и изоли­рованная встречается редко. Вторичная дифтерия гортани наблюдается преиму­щественно у детей младшего возраста и взрослых при распространении налетов из зева и носоглотки (при позднем введении АПДС или отсутствии специфической те­рапии).

В течении дифтерии гортани выделя­ют два периода: дисфонический и стеноти-ческий.

Дисфонический период (катараль­ный, продромальный, стадия крупозного кашля).

Заболевание начинается постепенно на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Общее состояние и са­мочувствие больного почти не нарушены.

Ведущими клиническими проявлениями являются сухой, грубый, «лающий» ка­шель и осиплый голос. Слизистые оболоч­ки зева, носа и конъюнктивы при пер­вичной дифтерии гортани чистые, без на­летов. Катаральные явления отсутствуют, нарушений дыхания нет. При проведении ларингоскопии выявляют отек и ги­перемию надгортанника. Длительность дисфонического периода 1—3 дня; она пропорциональна возрасту больного: чем младше ребенок, тем короче данный пе­риод. Явления дисфонии постепенно на­растают и к концу дисфонического перио­да кашель и голос теряют звучность, появ­ляется шумное, затрудненное дыхание. Заболевание переходит в следующий пе­риод — стенотический.

Стенотический период характеризует­ся наличием у больного шумного, затруд­ненного вдоха вследствие стеноза гортани (за счет фибринозных налетов, рефлек­торного спазма мышц гортани и отека сли­зистой оболочки) на фоне афонии (без­звучный голос и беззвучный, «старче­ский» кашель). Афония при дифтерии гортани стойкая, сохраняется в дальней­шем на протяжении всего стенотического периода. Одновременно с афонией в тече­ние 2—3 дней развивается стеноз, который без проведения специфического лечения неуклонно прогрессирует.

Дифтерию гортани, протекающую с признаками стеноза, называют кру­пом. Различают четыре степени стеноза гортани:

I степень стеноза характеризуется появлением затрудненного дыхания с шумным, удлиненным вдохом только при волнении, беспокойстве или физической нагрузке. В покое и во время сна дыхание свободное. Состояние больного наруше­но незначительно, признаки кислородной недостаточности отсутствуют. Длитель­ность - от 18 до 24 ч.

II степень стеноза — дыхание по­стоянно шумное и учащенное даже в покое и во время сна, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (инспираторная одышка), нерезким втяжением податливых мест грудной клетки (над-, подключичных областей, яремной ям­ки, межреберных промежутков) и эпигастрия. Появляются симптомы кисло­родной недостаточности — периоральный цианоз, бледность кожи, тахикардия. Дли­тельность — 8—12 ч.

III степень стеноза характери­зуется очень шумным, затрудненным дыханием, слышным на расстоянии, с удлиненным вдохом. Выражено втяжение всех податливых мест грудной клет­ки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (включая грудино-ключично-сосцевидную мышцу — симптом Бейо) и нарастанием явлений кислородной недостаточности (ребенок беспокоится, мечется; выражен цианоз носогубного треугольника и акроцианоз). В дальнейшем появляется ложное успокоение больного, холодный липкий пот. Прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность: пульс частый, аритмич­ный, с выпадением пульсовой волны на вдохе («парадоксальный пульс»). Длите­льность — 3—5 ч.

IV степень стеноза (асфиксическая стадия). Ребенок становится вялым, адинамичным; цвет кожи бледно-серый, развивается общий цианоз, гипотония мышц. Сознание затемнено или отсутст­вует, возможны судороги. Зрачки расши­рены, отсутствует реакция на инъекции, отмечается гипотермия, дыхание частое или редкое, поверхностное, аритмичное. Пульс нитевидный; непроизвольное отхождение кала и мочи. Длительность — 20—40 мин. Смерть больного наступает в результате асфиксии.

При введении АПДС в ранние сроки болезни — (в дисфонический период или при стенозе I степени) прогрессирования симптомов не происходит. Уже через 12—18 ч после введения АПДС наблюда­ется постепенное уменьшение явлений стеноза, дыхание становится свободным, ребенок успокаивается, постепенно исче­зают втяжения податливых мест грудной клетки. Кашель становится мягким, влаж­ным. Голос более длительное время оста­ется беззвучным и осиплым (нормализу­ется лишь через 4—6 дней после исчезно­вения стеноза).

Наиболее частым осложнением при дифтерии гортани является пневмония. Токсические осложнения (нефроз, мио­кардит, полинейропатии) при изолиро­ванном поражении дыхательных путей не наблюдаются. Они могут возникать толь­ко при комбинированных формах (дифте­рия гортани в сочетании с дифтерией зева).

Дифтерия носа. Первичное пораже­ние носа дифтерийной природы чаще возникает у детей раннего возраста, преи­мущественно у непривитых; вторичное во­влечение в патологический процесс слизи­стой оболочки носа отмечается в любом возрасте.

Типичная дифтерия носа (первичная локализация) начинается постепенно. Температура тела остается нормальной или умеренно повышается. Ведущим при­знаком при поражении носа является за­труднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), появление се­розных, а затем серозно-слизистых выде­лений из носа, чаще из одной половины. Через 3—4 дня в процесс вовлекается сли­зистая оболочка другой половины носа. При осмотре на носовой перегородке мож­но обнаружить пленки, язвочки, корочки. При риноскопии выявляют набухание и гиперемию слизистой оболочки. На носо­вой перегородке обнаруживают белесова­тый пленчатый налет, плотно спаянный сослизистой оболочкой (при пленчатой форме). Пленчатые налеты могут распро­страняться на раковины и дно носа, при­даточные пазухи (распространенная фор­ма). Возможно появление отека носа, под­кожной клетчатки в области придаточных пазух (при токсической форме), а также распространение процесса в носоглотку и гортань.

Тяжесть клинических проявлений дифтерии носа при вторичной локализа­ции зависит от места первичной локализа­ции и характера патологического процес­са. В случаях первичного поражения зева, гортани с последующим переходом дифте­рийного процесса на слизистую оболочку носа наблюдается ухудшение общего со­стояния больных.

Атипичные формы (катаральная и катарально-язвенная) очень трудны для диагностики. Возникают чаще у детей старшего возраста, характеризуются за­тяжным течением, длительным выделе­нием токсигенных штаммов коринебактерий. Клинически проявляются преиму­щественным поражением одной половины носа, выделениями серозного характера (при катаральной форме) и серозно-сукровичного (при катарально-язвенной форме). На коже в преддверии носа и верхней губы возникают мацерация, тре­щины, корочки.

Дифтерия редкой локализации (дифтерия глаза, наружных половых орга­нов, кожи, уха, внутренних органов).

Дифтерия глаза характеризуется, как правило, односторонним поражением. Воз­можно первичное поражение {изолирован­ная форма) — при непосредственном по­падании возбудителя в глаз, и вторичное — при распространении патологиче­ского процесса из зева, носа, гортани (ком­бинированная форма).

Типичные формы. При крупозной форме наблюдается незначительная ин­токсикация, субфебрильная температура тела. Заболевание может начинаться с по­ражения одного глаза, через 3—4 дня в процесс вовлекается второй глаз. Кожа век гиперемированная, отечная (более выра­жен отек верхнего века). Конъюнктива резко отечная, светобоязнь отсутствует, роговица в процесс не вовлекается, зре­ние сохраняется в полном объеме. На конъюнктиве образуются фибринозные налеты, которые легко снимаются, из гла­за отмечается серозно-кровянистое отде­ляемое. При своевременном введении АПДС отек быстро ликвидируется, через 3—5 дней исчезают пленки.

Дифтеритическая форма протекает более тяжело, характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксика­ции, подъемом температуры тела до 38—39° С. Фибринозные налеты распола­гаются не только на конъюнктиве век, но и переходят на глазное яблоко. Налеты плотные, фибринозного характера, с тру­дом отделяются, оставляют после снятия кровоточащую поверхность. На глазном яблоке наблюдается прикорнеальная инъ­екция сосудов, выраженная отечность со­единительной оболочки глазного яблока (хемоз), отмечается сужение зрачков. Ко­жа век отечная, цвета «спелой сливы».

При токсической форме отек век мо­жет распространяться на периорбитальную область и щеки. Возможно ограни­ченное или диффузное помутнение рого­вицы (3—4 день), поверхность может эрозироваться; отделяемое из глаз стано­вится серозно-кровянистым, в последую­щие дни — гнойным. После отторжения пленок на конъюнктиве остаются рубцы. Рубцовые изменения краев век приводят к косметическим дефектам (глаза не полно­стью прикрываются веками). Часто нару­шается зрение, вплоть до полной потери при развитии панофтальмита. При свое­временном введении АПДС, рациональ­ном местном лечении, выздоровление на­ступает к концу 2—3-й нед.; зрение не на­рушается.

Атипичная форма. Катаральная фор­ма заболевания характеризуется отечно­стью и гиперемией конъюнктив; фибри­нозные пленки отсутствуют.

Дифтерия наружных половых ор­ганов. Встречается очень редко, чаще воз­никает у детей раннего возраста, как вто­ричный процесс при дифтерии зева, горта­ни или носа (комбинированные формы). Типичными признаками являются отек тканей, гиперемия с цианотичным оттен­ком, фибринозные налеты на клиторе и половых губах (у девочек), крайней плоти (у мальчиков).

При типичной форме налеты сни­маются с трудом, наблюдается кровоточи­вость подлежащих тканей, увеличение и умеренная болезненность регионарных лимфатических узлов.

Локализованная форма характеризует­ся ограниченным поражением малых по­ловых губ, клитора; крайней плоти.

При распространенной форме воспали­тельный процесс переходит на большие половые губы, слизистую оболочку влага­лища, кожу промежности и вокруг ануса.

Токсигеские формы сопровождаются отеком подкожной клетчатки:

• при токсической I степени — отек подкожной клетчатки промежности;

• при токсической II степени — отек переходит на бедра;

• при токсической III степени — отек распространяется на живот.

При токсических формах дифтерии наружных половых органов возникают специфические осложнения, свойствен­ные токсической дифтерии зева. При свое временном введении АПДС через 5— 7 дней исчезают симптомы интоксикации и местные изменения.

При атипичных формах наблюдают­ся катарально-язвенные изменения на на­ружных половых органах.

Дифтерия кожи встречается чаще у детей первого года жизни. Поражения ко­жи дифтеритического характера возника­ют у новорожденных в области пупочной ранки, местах опрелостей; у детей старше­го возраста — местах дерматита, ссадин, раневых и ожоговых поверхностей.

Типичные формы. При пленчатпой форме поражение кожи сопровождается умеренной интоксикацией, повышением температуры тела до 38° С, незначитель­ным нарушением общего состояния. При нетоксической форме дифтерии кожи на­леты имеют фибринозный характер, бело­вато-серого цвета, плотно спаяны с подле­жащими тканями, отделяются с трудом. Вокруг налетов — умеренная гиперемия кожи; характерно увеличение регионар­ных лимфатических узлов.

При токсической форме дифтерии ко­жи интоксикация и температура тела более выражены, налеты обширные с отеком подкожной клетчатки. Возможно возник­новение типичных специфических ослож­нений.

Атипичные формы проявляются по­лиморфным поражением кожи (пустулез­ного, импетигенозного характера и др.). Кровянистые корочки с плотным инфиль­трированным основанием чаще локализу­ются вокруг носа, рта, половой щели, ануса. Поражение кожи, как правило, имеет вторичный характер, сохраняется в тече­ние нескольких недель и даже месяцев (без введения АПДС).

Исключительно редкими формами бо­лезни являются дифтерия уха и дифте­рия внутренних органов (пищевода, желудка, легких).

Дифференциальная диагностика дифтерии гортани с учетом ведущих синдромов см. схемы.

Лечение и диспансеризацию см. вопрос № 6