3. Корь. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника. Особенности течения кори у детей раннего возраста. Корь у привитых.

Корь — острое инфекционное заболевание вирусной приро­ды, протекающее с лихорадкой, генерализованным поражением слизистых оболочек дыхательных путей, рта, ротоглотки, глаз, своеобразной сыпью и частыми осложнениями преимуществен­но со стороны органов дыхания.

Этиология Возбудитель кори — вирус Polinosa morbillarum относится к роду Morbillivirus сем. Paramyxoviridae, морфологически типи­чен для парамиксовирусов, крупных размеров (120—250 нм), не­правильной сферической формы. Оболочка содержит 3 слоя — белковую мембрану, липидный слой и наружные гликолипид-ные выступы. Одноцепочная РНК не сегментирована, содержит РНК-зависимую РНК-полимеразу. Обладает гемагглютинирую-щей и гемолизирующей активностью. Нейраминидаза не выяв­лена. Гемолизирует и гемагглютинирует эритроциты обезьян, но не агглютинирует эритроциты кур, морских свинок, мышей. Па­тогенен для обезьян. Размножаясь в тканевых культурах, вызы­вает характерные цитопатические изменения с образованием син­цития гигантских многоядерных клеток необычной формы (звезд­чатой, веретенообразной). Многократными пассажами получают аттенуированные непатогенные штаммы с высокой антигенной активностью, используемые в качестве вакцинных. Вирус индуцирует (в том числе и вакцинные штаммы) обра­зование антител: вируснейтрализующих, комплементсвязываю-щих, гемагглютинирующих, антигемлизирующих. Иммунитет по­жизненный, так как существует один стойкий тип вируса. Вирус разрушается прогреванием при 56°С в течение 60 мин, но сохраняется при замораживании и лиофилизации, 1М раство­ра MgSO4 оказывает стабилизирующее действие (выдерживает температуру 50° С — до 1 ч). Чувствителен к дезинфектантам, ультрафиолетовому облу­чению. Прямые солнечные лучи и дневной свет, высыхание ока­зывают губительное действие.

Эпидемиология Заболеваемость корью до введения вакцинации была очень вы­сокой. В настоящая время она снизилась более чем в 20 раз, очаги инфекции стали ограниченными, вспышки кратковременными. Источником инфекции является человек, больной типичной и атипичными формами кори. Он опасен для окружающих с 9— 10-го дня после контакта, в некоторых случаях — с 7-го дня. Мак­симальное выделение возбудителя от больного происходит в про­дромальном периоде. С 5-го дня высыпаний больной становится незаразным, при развитии осложнений заразный период удлиня­ется до 10 дней. Возбудитель кори передается воздушно-капельным путем. Восприимчивость к кори в естественных условиях всеобщая. После введения вакцинации индекс контагиозности снизился до 0,1—0,2. У детей первых трех месяцев жизни — абсолютная не­восприимчивость за счет полученных материнских антител; у детей 3—6 мес. — относительная невосприимчивость, так как уровень материнских антител снижается. После 6 мес. воспри­имчивость к кори возрастает. Заболеваемость чаще регистрируется в осенне-зимний период. После перенесенной кори формируется стойкий, практичес­ки пожизненный иммунитет. Повторные случаи кори встречают­ся очень редко.

Патогенез Входными воротами для вируса кори является слизистая обо­лочка верхних дыхательных путей и, возможно, конъюнктива глаз. В подслизистом слое и в регионарных лимфатических узлах происходит первичная репликация вируса. Начиная с 3-го дня ин­кубационного периода развивается вирусемия, но количество ви­руса еще минимальное. Вирусемия достигает существенных ве­личин к началу продромального периода. Гематогенно вирус раз­носится по всему организму. В центральной нервной системе, коже, легких, кишечнике, миндалинах, костном мозге, селезенке, печени происходит вторичная репликация вируса. Здесь обра­зуются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоид-ных и ретикулярных элементов, многоядерных клеток. В результате вторичной репликации вируса происходит нара­стание вирусемии, что влечет вторичное, более глубокое пораже­ние эпителия верхних дыхательных путей и желудочно-кишеч­ного тракта. Появляется характерная сыпь. С конца инкубационного периода начинается иммунная пере­стройка. Вирус кори оказывает супрессорное действие на Т-лим-фоциты. Развивается Т-клеточный иммунный дефицит, который сохраняется 25—30 дней, считая с момента появления сыпи. Па­раллельно с этим происходит накопление специфических вирус-нейтрализующих антител, и с 4-го дня от момента появления сыпи вирус кори исчезает из организма. Наступает выздоровление.

Классификация I. По форме: Типичная. Атипичная: митигированная; абортивная; стертая; геморрагическая; при лечении антибиотиками и глюкокортикоидными гормонами. И. По тяжести: Легкая. Среднетяжелая. Тяжелая: а) без геморрагического синдрома; б) с геморрагическим синдромом. III. По течению: Острое. Гладкое (без осложнений). С осложнениями. Микст-инфекция.

Клиника Инкубационный период —9—17 дней. Катаральный период — 3—5 дней. Период высыпаний — 3 дня. Период пигментации — 1—1,5 недели. Катаральный период. Для катарального периода характерно сочетание симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Катар верхних дыхательный путей характеризуется наличи­ем обильных слизистых выделений из носа, грубого кашля. Конъ­юнктива гиперемирована, наблюдаются светобоязнь, слезотече­ние. Лицо пастозное. За 2—3 дня до появления экзантемы (т.е. на 2—3-й день от начала заболевания) появляется энантема. Интоксикация умеренно выражена. Температура тела 38—38,5°С, к концу продромального периода она снижается на сутки или более. Энантема — это высыпания на слизистых оболочках. При кори энантема бывает двух видов: 1) специфическая — пятна Вельского—Филатова—Коплика — белесоватые очень мелкие папулы, окруженные узкой зоной гиперемии, не снимающиеся тампоном. По внеш­ нему виду напоминают манную крупу. Расположены на слизистой оболочке щек у коренных зубов, но могут на­ходиться на слизистой оболочке губ, десен, иногда конъ­юнктив. По мере увядания они приобретают красноватый цвет, слизистая оболочка становится шероховатой. Исче­зают с появлением экзантемы. Это патогномоничный признак кори; 2) неспецифическая — представлена мелкими красными пятнами, расположенными на мягком, твердом небе, язычке. Появляется на 2—3-й день болезни, сохраняется до конца периода высыпаний. Период высыпаний начинается на 4—5-й день болезни и характеризуется появлением сыпи на фоне максимально выра­женных симптомов интоксикации и катаральных явлений. Сыпь вначале появляется в виде бледно-розовых пятен на верхнебоковых участках шеи, за ушами, вдоль линии роста во­лос и на щеках ближе к ушной раковине. В течение 24 ч она быстро распространяется на все лицо, шею, руки и верхнюю часть грудной клетки. Сыпь приобретает пятнисто-папулезный харак­тер, имеет ярко-розовую окраску и тенденцию к слиянию. В течение следующих 24 ч сыпь распространяется на спину, живот и конечности. На 3-й день она появляется на стопах и в это же время начинает бледнеть на лице. Такое распространение сыпи называется этапностью. Тяжесть заболевания находится в прямой зависимости от выраженности высыпаний и их тенденции к слиянию. В тяже­лых случаях сыпь приобретает геморрагический характер. Одновременно е- появлением экзантемы отмечается новый подъем температуры тела, усиливаются симптомы интоксикации и воспаления верхних дыхательных путей и глаз. Определяется увеличение лимфатических узлов шейной груп­пы. Может незначительно увеличиться селезенка. Поражение брыжеечных лимфатических узлов и червеобразного отростка является причиной болей в животе. Период пигментации. Постепенно состояние больных корью улучшается, интокси­кация исчезает, температура нормализуется, уменьшаются ката­ральные явления, которые обычно исчезают к 9—10-му дням бо­лезни. На коже в это время определяются пятна коричневатого цвета — пигментация. Пигментация сохраняется в течение 1—1,5 недель. На месте сыпи определяется отрубевидное шелушение. Из-за развития коревой анергии в это время возможны ос­ложнения.

Особенности кори у детей раннего возраста. Катаральный период нередко укорочен до 1—2 дней, а иногда отсутствует. Катаральные явления обычно выражены слабо. Патогномоничный для кори симптом — пятна Вельского—Филатова -Коплика — может отсутствовать. Период высыпания укорочен до 2 дней Выраженная интоксикация не характерна возможна рвота. Сыпь пятнисто-папулез­ная, мелкая или средняя по величине, не­обильная и неяркая, появляется этапно. Период пигментации сокращается дс 5—7 дней. Пигментация слабо выражена ее этапность сокращена. Рано развивается и длительно сохраняется коревая анергия часто уже в ранние сроки возникают бактериальные осложнения (пневмония отит). У детей этой возрастной группы корь часто протекает как смешанная ин­фекция (вирусно-бактериальная, вирусно-вирусная). Нередко возникает дисфункция ки­шечника — частый жидкий стул, иногда с примесью слизи. У детей второго полугодия жизни корь приобретает более выраженные классиче­ские черты типичной клинической карти­ны болезни.

Корь у привитых живой коревой вакциной возникает у лиц, в организме которых специфические антитела не обра­зовались или в дальнейшем произошло их снижение ниже защитного уровня. Корь в этих случаях протекает типично со всеми

свойственными клиническими проявле­ниями.