21. Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация. Клиника менингококцемии. Дифференциальный диагноз с учётом ведущего синдрома. Лечение, диспансеризация, профилактика.

22. Менингококковая инфекция. Классификация. Клиника менингита. Лабораторная и дифференциальная диагностика. Лечение, диспансеризация, профилактика.

Менингококковая инфекция (МИ) — острая бактериальная ин- J фекция, вызываемая менингококком, характеризующаяся выра-1 женным полиморфизмом клинических форм, частым развитием I тяжелых осложнений, нередко приводящих к гибели больного.

Этиология Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis относится к роду Neisseria, сем. Neisseriaceae, грамотрица-1 тельные аэробные бактерии. Мелкие (0,6—1 мкм), неправильной 1 округлой формы, располагающиеся парами, иногда единично или J тетрадами, способны образовывать L-формы. Оптимальные ус-1 ловия роста — температура 37°С, повышенное содержание СО2, I (5—10%), питательные среды, богатые нативными белками-4 (кровь, сыворотки, молоко, гидролизат мяса, яичный желток). Располагаются вне- и внутриклеточно. Образуют капсулу. По ан­тигенному составу неоднородны. Различают 6 основных серогрупп А, В, С, X, Y, Z и дополнительные 29 Е и 135 W. Тяжелые, генерализованные формы вызывают серогруппы А, В, а также X и Y, особенно у детей первых месяцев жизни. L-формы, способ­ствуют затяжному течению заболевания. Склонны к аутолизу, в результате которого выделяется эндотоксин, представляющий собой белково-липополисахаридный комплекс. Обладают аллер-гизирующим компонентом, высокой адгезивной и антифагоци­тарной активностью. Функцию адгезии выполняют «соматичес­кие пили», наибольшее родство обнаружено к назофарингеаль-ным и буккальным эпителиальным клеткам. Инвазивную функ­цию связывают с ферментом гиалуронидазой, а антифагоцитар­ную — с капсульным полисахаридом. N. meningitidis чувствительны к антибиотикам пенициллино-вого и тетрациклинового ряда, эритромицину, левомицетину, к пониженным температурам.

Эпидемиология МИ — чистый антропоноз. Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Механизм передачи — воздуш­но-капельный. Индекс контагиозности составляет 10—15%. Наи­более восприимчивы к заболеванию дети первых 5 лет жизни. Распространению инфекции способствуют скученность детей в помещении, перенесенное накануне ОРВИ. Для МИ характерны подъемы заболеваемости каждые 8— 30 лет, зимне-весенняя сезонность. Летальность при МИ составляет 6—10%.

Патогенез

К лассификация, клиника, диагностика и лечение локализованных форм менингококковой инфекции I. Локализованные формы: менингококковый назофарингит; носительство менингококка. II. Генерализованные формы: менингококцемия; гнойный менингит; гнойный менингоэнцефалит; сочетанная форма (менингит с менингококцемией и др.). III. Редкие формы: артрит; миокардит; остеомиелит; иридоциклит и др. По тяжести: Легкая форма. Среднетяжелая форма. Тяжелая форма. Гипертоксическая (молниеносная) форма. 1. Критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации; выраженность местных изменений. По тегению (по характеру): Гладкое. Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний. Локализованные формы. Менин-гококковый н аз о фар ин гит — наи­более частая клиническая форма (до 80%). Заболевание начинается остро, про­текает с умеренно выраженной лихорад­кой, недомоганием, головной болью. Но­совое дыхание затруднено, появляются скудные выделения из носа, першение в горле. При осмотре обнаруживают разли­тую гиперемию слизистых оболочек и зер­нистость задней стенки глотки. Наруше­ний со стороны внутренних органов не выявляют. Симптомы болезни исчезают через 7—10 дней. Носительство менингокок­ка — высев менингококка из носоглоточ­ной слизи при отсутсвии признаков воспа­ления и нарастания титров специфиче­ских антител в динамике исследования.

Классификация, клиника менингита и менингоэнцефалита Эта форма менингококковой инфекции может регистриро­ваться у 10—25% больных и сопровождается повышением температуры тела до 39— 40°С, ознобом, резко выраженной го­ловной болью, повторной рвотой, гиперестезией. В течение пер­вых суток появляются менингеальные симптомы. В дальнейшем развиваются нарушения деятельности центральной нервной системы. При этом наблюдаются психомоторное возбуждение, де-лириозные состояния, сменяющиеся оглушенностью, сопором, комой. Раннее нарушение сознания указывает на тяжелую фор­му заболевания. У детей первых трех лет жизни клиническая картина менин­гита имеет некоторые особенности. Так, начало заболевания со­провождается психомоторным возбуждением, выраженным бес­покойством, плачем, нарушением сна. Часто возникают тремор конечностей, судорожная готовность, клонико-тонические судо­роги. При этом менингеальный синдром неполный либо отсут­ствует. Основными менингеальными знаками у больных в этой возрастной группе являются: запрокидывание головы; выбухание и пульсация большого родничка; симптомы Мейтуса («посадки»), Лессажа; ригидность затылочных мышц; «мозговой» крик; гиперестезия. Очаговая симптоматика, выявляемая у некоторых больных менингококковым менингитом, указывает на развитие энцефа­лита или отека головного мозга. Диагноз гнойного менингита подтверждается данными люм-бальной пункции, при которой обычно обнаруживается повыше­ние внутричерепного давления, изменение цвета ликвора и его прозрачности, клеточно-белковая диссоциация, нейтрофильный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка. В случае поздней госпитализации ликвор становится густым, мутным, количество клеток не поддается подсчету, содержание белка ко­леблется от 1 до 10 г/л. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, нейтрофи-лез, палочкоядерный сдвиг, анэозинофилия, ускоренная СОЭ Менингококков ый менинго-энцефалит. Заболевание отмечается преимущественно у детей раннего возрас­та, характеризуется острым началом с подъема температуры тела до фебриль-ных цифр. Наблюдается энцефалический синдром — двигательное возбуждение, су­дороги, потеря сознания, поражение че­репных нервов, гемипарезы. В ряде случа­ев возникают мозжечковая атаксия, сни­жение мышечного тонуса. Менингеальные симптомы выражены умеренно. Заболева­ние нередко заканчивается летальным ис­ходом.

Лабораторная и дифференциальная диагностика менингококкового менингита Бактериологические методы направлены на выделение воз­будителя в отделяемом носоглотки, из ликвора, соскоба кожных высыпаний некротизированных участков кожи, синовиальной жидкости, крови, трупного материала. Учитывая высокую чув­ствительность возбудителя к температурному фактору, материал ни при каких обстоятельствах не помещают в холодильник, по­сев производят в течение двух часов после его взятия. Выделение культуры N. meningitidis из ликвора указывает на его этиологическую роль при нейроинфекции, из синовиальной жидкости — на артроз менингококковой этиологии. Выделение из носоглотки может быть расценено как назофарингит или но-сительство. Экспресс-методы позволяют в течение 1—2 ч определять возбудителя и его антигены в исследуемом материале.

Методы прямого микроскопирования проводят путем окра­шивания по Граму или метиленовой синькой отпечатков ткани, мазков осадка центрифугатов биологической жидкости, «толстой капли» крови. Отрицательные результаты бактериологического и бактерио-скопического исследования не исключают менингококковую ин­фекцию. Иммунологические методы направлены на обнаружение воз­будителя и его антигенов.

М етоды ВИЭФ, ИФА, ЦПР позволяют определять токсин в крови, ликворе, синовиальной жидкости, РИФ — бактериальных клеток. Специфические антитела определяют методами РНГА, РИА, ИФА. Для лабораторного подтверждения необходимо использовать все имеющиеся методы, дополняющие и корригирующие друг друга. См таблицу

Клиника менингококцемии, осложнения Менингококкемия в «чистом виде» (без поражения мягких мозговых оболочек) может составлять 18—30% от общего чис­ла зарегистрированных генерализованных форм менингококко-вой инфекции. Вместе с тем характерная экзантема наблюдает­ся и при смешанной форме, которая встречается у 57—75% боль­ных. Заболевание начинается остро, нередко бурно и сопровожда­ется повышением температуры тела до 39—40°С, ознобом, рво­той. С первых часов заболевания общее состояние больных тяже­лое, выражены бледность кожных покровов, вялость, адинамия, возможно развитие нейротоксикоза. У детей первых лет жизни может иметь место разжиженный стул без патологических при­месей. Основным признаком менингококкемии является звездчатая геморрагическая, с некрозом в центре сыпь, возникающая на 1— 2-й день болезни. Иногда типичным высыпаниям предшествует кореподобная экзантема. Кроме того, геморрагическая сыпь мо­жет сочетаться с розеолезной. Наиболее излюбленная локализа­ция экзантемы — ягодицы, бедра, голени. Распространение сыпи на туловище, руки, лицо обычно указывает на развитие крайне тяжелой формы заболевания. Редко элементы сыпи напоминают узловатую эритему, еще реже встречаются высыпания в виде пузырей. Синюшно-лиловые, сливающиеся между собой пятна, напоминающие трупные, обычно сопутствуют молниеносным формам менингококкемии. В местах обширных поражений не­крозы отторгаются с образованием дефектов мягких тканей. Бо­лее того, возможно развитие гангрены ногтевых фаланг, кистей, стоп с последующей ампутацией последних. Помимо поражения кожи могут наблюдаться кровоизлияния в мозг, склеры, слизистые оболочки ротоглотки, носовые, желу­дочные, почечные кровотечения. Иногда у больных менингококкемией в патологический про­цесс вовлекаются суставы пальцев, реже — коленный, тазобедрен­ный, плечевой. При этом дети жалуются на болезненность при движении, наблюдаются гиперемия и отек пораженного сустава. В отдельных случаях может иметь место воспаление сосуди­стой оболочки глаз. Возникновение иридоциклохориоидита со­провождается изменением цвета радужной оболочки

Лабораторная и дифференциальная диагностика менингококцемии

( становится «ржавой»), конъюнктивитом. Чаще процесс односторонний. Гной­ный увеит с деструкцией и расплавлением ткани может привести к панофтальмиту. Клиническая картина молниеносных форм менингококкемии определяется признаками инфекционно-токсического шока (ИТШ). Заболевание сопровождается бурным началом, повыше­нием температуры тела до 40°С, ознобом, стремительно нарас­тающими симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Бледность кожных покровов быстро сменяется цианотич-ным оттенком, появляется «мраморный» рисунок, затем фио­летовые («трупные») пятна. Появляется рвота «кофейной гущей». Артериальное давление снижается, выражена тахикардия, разви­вается олигурия. Дети периодически впадают в обморочное со­стояние, затем развивается прогрессирующая прострация, иног­да двигательное возбуждение и судороги. Смерть может насту­пить в течение 8—24 ч от начала заболевания.

Изменения в общем анализе крови при генерализованных формах МИ характеризуются лейкоцитозом, нейтрофилезом, палочкоядерным сдвигом, анэозинофилией, ускоренной СОЭ. Вместе с тем развитие ИТШ И—III степени может сопровождать­ся лейкопенией, тромбоцитопенией. Что касается прогноза заболевания, то ранний возраст ребен­ка, стремительное распространение геморрагической сыпи по все­му телу и ее сливной характер, падение АД, гипотермия, отсут­ствие менингита указывают на формирование крайне тяжелой формы МИ и возможный неблагоприятный исход

Лечение генерализованных форм менингококковой инфекции, профилактика Все больные с подозрением на менингококковую инфекцию подлежат срочной госпитализации. Дети со среднетяжелыми и тяжелыми формами МИ, осложненными ИТШ или ОГМI степе­ни, госпитализируются в боксы инфекционных отделений. В то же время пациентов с крайне тяжелыми формами заболевания, осложненными ИТШ или ОГМ II—III степени, следует направ-чять в реанимационное отделение или помещать в палату интен­сивной терапии (при отсутствии первого). Лечение МИ в стационаре должно быть этиотропным, пато­генетическим и симптоматическим. Первый вид терапии преду­сматривает назначение антибиотиков и иммунопрепаратов. Па­тогенетическое лечение направлено на:

а)восстановление гемодинамики и микроциркуляции при ИТШ; б дегидратацию при ОГМ; в) дезинтоксикацию, восстановление гидроионного обмена, КЩС; г) нейровегетативную блокаду (транквилизаторы, нейролеп­тики, противогистаминные препараты, противосудорожные, сосудорасширяющие, жаропонижающие средства); д) борьбу с ДВС-синдромом; е) стабилизацию биомембран (ингибиторы протеаз, витамин Е, унитиол); ж) оксигенотерапия. Решая вопрос о выборе антибиотика, необходимо учитывать прежде всего способность препарата проникать через гематоэн-ЭДфалический барьер, а также его бактерицидный или бактериостатический эффект. Поскольку многие штаммы менингококков до настоящего времени сохранили чувствительность к пеницил­лину, лечение генерализованных форм МИ следует начинать с этого препарата. Вместе с тем при наличии у больных признаков ИТШ II—III степени применение пенициллина должно быть ог­раничено из-за его выраженного бактерицидного эффекта и воз­можности нарастания клиники шока. В этом случае следует отдать предпочтение левомицетину, обладающему бактериоста-тическим действием. Известно, что в нервную ткань хорошо проникают полусинте­тические пенициллины, цефамандол, цефуроксим (зинацеф, кето-цеф), клафоран, роцефин, меронем, рифампицин, ванкомицин. Некоторые из перечисленных лекарственных средств дорогостоя­щие, и это ограничивает их широкое применение. В связи с тем, что при бактериальных нейроинфекциях, в том числе и МИ, прослеживаются клинико-лабораторные при­ знаки вторичного иммунодефицита, в настоящее время в каче­стве средств этиотропной терапии, помимо антибиотиков, все шире применяют противоменингококковую плазму, иммунную лейкоцитарную взвесь, препараты интерферона (лейкинферон, человеческий лейкоцитарный интерферон). Назначение представителей последней группы особенно показано больным с крайне тяжелыми формами МИ, в основе формирования которых неред­ко лежит микст-инфекция, а в качестве ассоциантов выступают вирусы гриппа или инфекции простого герпеса Антименингококковая плазма используется при ИТШ I—III степени. При ИТШ III степени через час после введения показано проведение гемосорбции для удаления образующихся ЦИК. Препарат вводится из расчета 6—10 мл/кг массы, при необходимоети — повторно через 12—24 ч.Иммунную лейкоцитарную взвесь получают от доноров с высоким титром антименингококковых антител. Ее вводят после оценки совместимости по системе АВО и резус-фактору в дозе 5—10 мл/кг ежедневно или через день в течение 2—4 сут., иногда в сочетании с антименингококковой плазмой (с интервалом 12 ч).Лейкинферон содержит а-интерферон, фактор ингибициет миграции макрофагов и другие цитокины, синтезированные лей­коцитами крови клинически здоровых доноров. В первые дни острого периода МИ его можно вводить внутримышечно еже­дневно, а при стихании симптомов — через 1—3 дня, не менее 2 недель. Больным в возрасте старше 3 лет вводят 1 дозу (2 мл), а детям раннего возраста разовая доза должна быть снижена в 2—4 раза. Объем патогенетической терапии зависит от формы тяжести МИ и характера имеющихся осложнений. Очевидно, что жиз­ненно важное значение этот вид лечения приобретает у больных с ИТШ или ОГМ. Как указывалось выше, пациенты с крайне тяжелыми фор­мами МИ госпитализируются либо в реанимационные отделе­ния, либо в палаты интенсивной терапии, в которых обеспе­чивается доступ к центральной вене, поскольку только внутри­венное введение лекарств гарантирует конечный успех. Кроме того, общим обязательным условием является введение больно­го в состояние медикаментозного сна и ингаляции увлажненного кислорода с использованием различных методик, вплоть до ИВЛ. Дальнейшая тактика зависит от характера имеющегося ос­ложнения.

Так, развитие ИТШ требует проведения мероприятий, направ­ленных на стабилизацию гемодинамики, восполнение дефицита ОЦК, улучшение микроциркуляции. В связи с этим инфузион-ная терапия должна проводиться энергично (первые 100—150 мл жидкости вводятся струйно, затем из расчета 10 мл/кг) под по­стоянным контролем АД, ЦВД, частоты дыхания и сердечных сокращений, величины диуреза. Стартовыми растворами могут быть поляризующая смесь, 5%-ный раствор альбумина, крио-плазма. Стабилизации гемодинамики способствуют допамин (5— 20 мкг/кг/мин в течение 6—12 ч), глюкокортикоидные гормоны в высоких дозах (преднизолон до 10—15—30 мг/кг/сут. и более, гидрокортизон — до 75 мг/кг/сут.).

После восстановления уровня АД начинают стимуляцию ди­уреза. Кроме того, для более успешной дезинтоксикации показа­но проведение внепочечной детоксикации (плазмаферез, гемосорб-ция). При наличии признаков ОГМ первичные терапевтические мероприятия направлены на проведение дегидратации. В связи с этим стартовыми растворами должны быть осмодиуретики (ман-нитол, маннит, мочевина, реоглюман), а затем инфузионную терапию продолжают 10%-ным раствором альбумина, криоплаз-мой, поляризующей смесью. Для усиления дегидратационного эффекта можно использовать фуросемид, эуфиллин, а в даль­нейшем назначается диакарб с панангином по схеме. Следует помнить о том, что бесконтрольное применение мочегонных пре­паратов может привести к обезвоживанию организма, поэтому параллельно осуществляется регидратационная терапия. Для пре­дупреждения побочных эффектов инфузионной терапии необхо-1имо строго учитывать количество введенной и выведенной «идкости, изменения тургора тканей, частоты дыхания и сердечных сокращений, динамику температуры тела, показатели КЩС и гематокрита. Так же, как при ИТШ, у больных с симптомами ОГМ широ­ко используются глюкокортикоидные гормоны, ингибиторы протеолитических ферментов, унитиол, а кроме того — витамин Е Лечение ДВС-синдрома целесообразно проводить под конт­ролем коагулограммы или времени свертывания по Ли—Уайту, Обычно используются гепарин, из расчета 100—150 ед/кг массы в сутки, каждые 3—4 ч внутривенно; трентал — от 1 до 5 мг/кг внутривенно капельно; курантил, криоплазма. При выраженной анемии (снижение гемоглобина ниже 70 г/л) осуществляется пе­реливание взвеси отмытых эритроцитов. Детям с крайне тяжелыми формами МИ, длительно находя­щимся в коматозном состоянии, показано проведение частично­го или полного парентерального питания. «Скандинавская сис­тема» предусматривает введение в течение 3—4 сут. жировой эмульсии «Липофундин С 20%», аминокислотных смесей типа «Альвезин», 10—20%-ного раствора глюкозы с электролитами, комплекса витаминов (С, В,, В6), инсулина, гепарина, анаболи­ческих гормонов. По мере улучшения состояния пациентов пере­водят на энтеральное питание. После выписки из стационара усилия педиатра сводятся к продолжению противовоспалительной и рассасывающей терапии, предупреждению развития поздних осложнений, коррекции име­ющихся нарушений. В связи с этим курсами могут использовать­ся витамины, алоэ, лидаза; препараты, улучшающие мозговой кровоток; ноотропы, противосудорожные препараты, мочегонные средства, физиотерапевтическое лечение, массаж и др.