6 курс / Госпитальная педиатрия / Otvety_na_gospitalku_ekz

Патогенез: в основе патогенеза лежит иммунологическая реакция, при которой нарушается распад белковых веществ (в данном случае лекарственных препаратов), в итоге реакция становится бесконтрольной. В жидкостях организма происходит накопление продуктов распада патогенных для организма белков, развивается интоксикация различных органов и систем. Органы, отвечающие за выведение и обезвреживание токсинов, разрушаются, происходит сдвиг в области соотношения кальция, солей и воды в организме, за счет чего ухудшается состояние пациента.

Клиника: • Острое начало с подъёмом температуры до 39–40 °C • Появление эритематозных пятен на коже и слизистых оболочках (эритематозная стадия), в течение 2–3 дней превращающихся в дряблые тонкостенные пузыри неправильной формы (буллёзная стадия) со склонностью к слиянию, легко разрывающихся с эрозированием обширных поверхностей (десквамационная стадия). В разгар болезни поражённая поверхность напоминает ожог кипятком II–III степеней • Положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса) и Асбо–Ганзена (при надавливании на пузырь увеличивается его размер вследствие отслойки эпидермиса по периферии пузыря под действием повышенного давления его содержимого) • Поражение слизистой оболочки полости рта, начинающегося с афтозного и развивающегося до некротическо-язвенного стоматита • Поражение половых органов (вагинит, баланопостит) • Геморрагический (с переходом в язвенно-некротический) конъюнктивит — наиболее раннее проявление заболевания • Выраженная общая симптоматика с нарастающей интоксикацией, вызванной потерей жидкости и белка через поражённые эрозированные поверхности, нарушением водно-солевого баланса, развитием инфекционных поражений (часто пневмоний, вторичного инфицирования кожи), кровотечением из ЖКТ вплоть до летального исхода. Неотложные мероприятия: больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии Местное лечение •• Вскрытие пузырей не рекомендовано •• Орошение эрозий

глюкокортикоидными аэрозолями (окситетрациклин+гидрокортизон, оксициклозоль и др.) •• Смазывание эрозий водными р-рами аналиновых красителей; на мокнущие эрозии назначают примочки с дезинфицирующими средствами (1–2% р-р борной кислоты, р-ра Кастеллани) •• Применяют кремы, масляные болтушки, ксероформную, солкосериловую мази, мази с ГК (бетаметазон+салициловая кислота, метилпреднизолона ацепонат) •• При поражении слизистой оболочки полости рта показаны вяжущие, дезинфицирующие р-ры: настой ромашки, р-р борной кислоты, буры, калия перманганата для полосканий. Также применяют водные р-ры анилиновых красителей, р-р буры в глицирине, яичный белок •• При поражении глаз используют цинковые или гидрокортизоновые капли.

• Системная терапия •• ГК: предпочтительно в/в метилпреднизолон от 0,25–0,5 г/сут до 1 г/сут в наиболее тяжёлых случаях в течение первых 5–7 дней с последующим снижением дозы •• Дезинтоксикационная и регидратационная терапияю •• С целью поддержания водного, электролитного и белкового баланса — инфузии до 2 л жидкости в сутки: реополиглюкин или гемодез, плазму и/или альбумин, изотонический р-р натрия хлорида, 10% р-р хлорида кальция, р-р Рингера •• При гипокалиемии применяют ингибиторы протеаз (апротинин) •• Системное назначение антибиотиков показано при вторичном инфицировании под контролем чувствительности к ним микрофлоры.

48. Отек Квинке: этиология, патогенез, клинические проявления

Отек Квинке – это заболевание, характеризующееся отеком кожи и подкожной жировой клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной).

Этиология: Главной причиной отека является действие аллергенов:

Пищевых; лекарственных; пыльцевых; аллергенов насекомых; химических веществ; шерсти животных.

Реже отек развивается под действием физических факторов (механических, вибрационных, температурных), инфекции или при хронических заболеваниях (эндокринологических и других) Патогенез: До 80% причин АО – развитие аллергической реакции I типа по Gell P., Coombs R., (1969 г.): – реагиновый (IgE – зависимый тип), при котором происходит выброс медиаторов (преимущественно гистамина,а также простагландинов, лейкотриенов, брадикинина, фактора

активации тромбоцитов и других) из тучных клеток и базофилов при взаимодействии аллергена и расположенного на этих клетках IgE. Медиаторы вызывают вазодилатацию, повышение сосудистой проницаемости и клеточную инфильтрацию, что клинически и проявляется отеком ткани.

Клиника: обычно реакция развивается через 15–30 минут после контакта с аллергеном, быстрое развитие отека, сочетание с крапивницей. Отек характерного вида – обычно это плотный, асимметричный, безболезненный отек, может быть бледно–розового цвета и не отличаться от неизмененной кожи. Локализуется преимущественно в местах с хорошо развитой подкожно– жировой клетчаткой (на лице это чаще всего губы, веки, в ротовой полости – мягкое небо, язык, миндалины). Вовлечение слизистой дыхательной системы (отек гортани, трахеи, бронхов) особенно опасно из-за угрозы развития асфиксии. У больных возникает чувство тяжести, напряжения, першения в горле. Ранним симптомом отека гортани является охриплость голоса, далее возникают нарушения глотания и затруднение дыхания. Возможно развитие АО как начала генерализованной анафилактической реакции – анафилактического шока, которая проявляется генерализованным зудом, крапивницей, слезотечением, чиханием, бронхоспазмом, отеком языка, гортани, глотки, охриплостью, гиперсекрецией слизи в бронхах, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, поносом, тахикардией, артериальной гипотонией, нарушением сердечного ритма, развитием острой сердечно–сосудистой недостаточности, судорог, остановки дыхания, комы.

Лечение: 1. Устранить контакт с аллергеном, гипоаллергенная диета; 2. Внутрь энтеросорбенты: активированный уголь, белосорб в терапевтических дозах 3–4 недели; 3. Н1 – блокаторы: Легкое течение: хлоропирамин внутрь 25 мг 2–3 раза/сут - 5–7 дн., средней тяжести: 2% р-р хлоропирамина в/м-1 мл 1–2 раза/сут 5–7 дн., тяжелое течение: хлоропирамин в/м-1 мл 1–2 раза/сут 5–7 дн., при неэффективности – в/м или в/в преднизолон в дозе до 1 мг/кг 1–3 дня. При угрозе отека гортани в/м введение 0,18% р-ра эпинефрина 0,4–0,6 мл – 1–3 дня. При отеках Квинке с локализацией в области гортани – фуросемид в дозе 1–2 мг/кг в/м. Срочная госпитализация в стационар.

Ввести глюкокортикоиды: преднизолон в/в на 10–20 мл 0,9% раствора хлорида натрия или в/м из расчета 1–2 мг/кг массы тела;

49. Нарушение обмена белков. Фенилкетонурия. Этиология. Патогенез. Клинические проявления:

Фенилкетонурия— наследственное заболевание группы ферментопатий, связанное с нарушением метаболизма аминокислот, главным образом фенилаланина. Оно сопровождается накоплением фенилаланина и его токсических продуктов, что приводит к тяжелому поражению ЦНС, проявляющемуся, в частности, в виде нарушения умственного развития.

Другое определение: Фенилкетонурия обусловлена дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы, приводящим к накоплению в биологических жидкостях фенилаланина (гиперфенилаланинемии) и продуктов его распада. Этиология: классическая фенилкетонурия – повреждение в гене фенилаланингидроксилазы (PAH – локализуется в 12 плече хромосомы); Атипичная фенилкетонурия – повреждение в генах синтеза и обмена тетрогидробиоптерина (BH4).

Патогенез: в основе классической формы фенилкетонурии лежит недостаточность фермента фенилаланин-4-гидроксилазы, участвующего в конверсии фенилаланина в тирозин в митохондриях гепатоцитов. В свою очередь, производный тирозина – тирамин является исходным продуктом для синтеза катехоламинов (адреналина и норадреналина), а дийодтирозин

– для образования тироксина. Кроме этого, результатом метаболизма фенилаланина служит образование пигмента меланина.

Наследственная недостаточность фермента фенилалаиин-4-гидроксилазы при фенилкетонурии приводит к нарушению окисления фенилаланина, поступающего с пищей, в результате чего его концентрация в крови (фенилаланинемия) и спинномозговой жидкости значительно возрастает, а уровень тирозина соответственно падает. Избыточное содержание фенилаланина устраняется

путем повышенной экскреции с мочой его метаболитов - фенилпировиноградной, фенилмолочной и фенилуксусной кислот.

Нарушение обмена аминокислот сопровождается нарушением миелинизации нервных волокон, снижением образования нейромедиаторов (дофамина, серотонина и др.), запускающими патогенетические механизмы задержки умственного развития и прогредиентное слабоумие.

Клинические проявления:

-манифестация фенилкетонурии происходит на первом году жизни (чаще в возрасте 2-6 месяцев) -первые проявления: вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему, иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивания, нарушения мышечного тонуса (чаще гипотония), судороги

-у большинства рано закрывается большой родничок, в психоневрологическом статусе отмечаются задержка статико – моторного и психоречевого развития, возможно формирование микроцефалии, а в некоторых случаях гидроцефалии

-гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз, своеобразный «мышиный» запах мочи, склонность к развитию экземы и дерматитов

-умственная отсталость (65% - глубокая, 31,8% - умеренная, 3,2% - легкая), недоразвитие речи – нарушено понимание и звукопроизношение, двигательное беспокойство, неуправляемые перемещения от объекта к объекту

50. Нарушение обмена углеводов. Галактоземии. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Диетотерапия. Медикаментозное лечение.

Галактоземия – наследственное нарушение обмена углеводов, при котором в организме накапливается избыток галактозы и ее метаболитов (галактозо – 1 – фосфата и галактитола), что обуславливает клиническую картину заболевания и формирования отсроченных осложнений. Тип наследования: аутосомно – рецессивный.

Патогенез: -избыток галактозы превращается в спирт галактиол, он накапливается в хрусталике, изменяет солевой состав, что приводит к катаракте.

-при дефиците галактозо1 – фосфат – уридил – трансферазы АТФ постоянно расходуется на фосфорилирование галактозы и дефицит энергии угнетает активность многих ферментов.

-повышение галактиола угнетает активность ферментов, участвующих в углеводном обмене, возникает гипогликемический синдром.

Диагностика: - неонатальный скрининг – флуоресцентным методом в птнах высушенной крови проводят определение уровня тотальной галактозы, который представляет собой сумму концентрации галактозы и галактозо1 – фосфата

Опредение активности ГАЛТ (галактозо-1-фосфатуридилтраснфераза) проволят в пятнах высушенной крови и/или в цельной гепаринизированной крови. Диагностически значимым считается снижение активности фермента ГАЛТ в высушенных пятнах крови меньше 2,5 Е/гHb, в цельной крови меньше 1,3 Е/гHb.

Подтверждающая ДНКдиагностика классической галактоземии включает в себя 2 этапа:

1)Скрининг на наиболее частые мутации в гене GALT и вариант Дуарте;

2)полный анализ гена методом прямого автоматического секвенирования для выявления более редких мутаций

Пренатальная диагностика: -кордоцентез, биопсия хориона в 10-12 недель гестации

-амниоцентез – в 15-18 недель гестации

-дородовая диагностика галактоземии осуществляется путем определения активности галактозо1-фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ) в культуре амниоцитов, биоптате и культуре хориона

-методы ДНКанализа, позволяющего выявить мутации в генах GALT и GALЕ Дифференциальная диагностика:с болезнями, сопровождающимися повышенным выделением сахара: 1) с синдромом Фанкони – при данном синдроме рахитоподобные деформации скелета, в б/х анализе крови: гипофосфатемия, гипокалиемия, ацидоз, повышение активности щелочной фосфатазы, в б/х мочи: фосфатурия, глюкозурия, калийурия.

2) сахарный диабет

3) диф.диагностика с фенилкетонурией: общие симптомы: умственная отсталость, неврологические расствройства, однако разные специфические симптомы и патогенетические механизмы.

Диетотерапия: элиминационная диета, предусматривающая пожизненное исключение продуктов, содержащих галактозу и лактозу. Исключаются: любые виды животного молока и молочные продукты, хлеб, выпечка, колбасы, карамель, сладости, сосиски, продукты, содержащие галактозиды: бобовые, шпинат, орехи, шоколад.

Питание:

-смеси на основе изолята соевого белка – возможны аллергические реакции (Нутрилон Соя)

-смеси на основе высокогидролизованного казеина (фрисопеп АС, Семилак Изомил)

-казеинпредоминантные безлактозные молочные смеси (нутрилак безлактозный плюс)

-прикорм вводится с 4 до 6 месяцев жизни, в питании используется: безмолочные каши, овощное, мясное и фруктовое пюре.

Медикаментозное лечение:

-метаболический криз – инфузионная терапия, направленная на коррекцию водно – электролитного баланса, поддержание нормального уровня глюкозы крови.

Показания: гипогликемия, гиповолемия, гипокоагуляция.

-заменное переливание крови – по показаниям с целью устранения гипербилирубинемии. -антибактериальная терапия – пациентам, имеющим очаг инфекции с целью предотвращения сепсиса.

-всем пациентам старше 1 года прием в возрастных дозах препаратов кальция и Колекальциферола, не содержащих лактозу, с целью профилактики остеопороза.

51. Нарушение обмена углеводов. Гликогенозы: эпидемиология, этиопатогенез. Болезнь Гирке: клинические проявления, лечение.

Гликогеновые болезни – это наследственные заболевания, обусловленные недостаточностью каких – либо ферментов, отвечающих за метаболизм гликогена.

Болезнь Гиркеэто наследственное заболевание, обусловленное мутацией в гене G6PC, приводящим к дефекту ферментной системы печени (глюкозо – 6 – фосфатазы), превращающей глюкозо – 6 – фосфат в глюкозу.

Гликогеноз 1 типа встречается у 1 из 200000 новорожденных. Наследование – аутосомно – рецессивное.

Патогенез: нарушается гликогенолиз и глюконеогенез, это приводит к гипогликемии, изменяется соотношение инсулин/глюкагон, повышается липолиз , следовательно, возрастается синтез жирных кислот, происходит гипертриглицеридемия, стеатоз печени.

Накопление избытка глюкозо – 6 – фосфата---гликолиз—накопление лактата. Лактат ингибирует канальциевую секрецию уратов—гиперурикемия.

В печени накапливается избыток гликогена.

-УЗИ брюшной полости и почек (диагностика дискинезии желчевыводящих путей, диффузных изменений печени и поджелудочной железы

-ЭФГДС для диагностики поражения слизистой оболочки желудка

-логопедическое тестирование

Лечение: тактика в зависимости от тяжести:

-дети с легкой формой должны находиться под систематическим наблюдением врача в течение первого года жизни с контролем уровня ФА в крови с целью дальнейшей тактики ведения

-умеренная форма подразумевает сохранение частичной активности фермента фенилаланингидроксилазы, требует назначения гипофенилаланиновой диеты, а также проведения теста на чувствительность к терапии синтетическим аналогом тетрагидробиоптерина.

-классическая (тяжелая) - требует назначения строгой гипофенилаланиновой диеты, а также проведения теста на чувствительность к терапии синтетическим аналогом тетрагидробиоптерина.

Диетическое лечение назначают при уровне ФА на скрининге больше 360 мкмоль/л. Исключаются: мясо, рыба, печень, колбасы, яйца, сыр, творог, рис, овсяные хлопья, горох, фасоль, шоколад, орехи, изюм Разрешаются: женское молоко, детские молочные смеси, сахар, мед, фруктовые соки,

растительной масло, молоко, картофель, овощи дают с учетом содержания в них фенилаланина. Расчет белка: 1г белка содержит примерно 50 мг ФА. Допустимое кол-во ФА в сутки от 90 до 35 мг/кг массы тела для детей первого года жизни. Для детей старшего возраста: от 35 до 10 мг/кг. Лечебное питание при ФКУ:

-вскармливание ребенка проводится заменителями женского молока, не содержащими фенилаланин: Афенилак 13, Афенилак 15

-специализированные продукты вводят в рацион постепенно, в течение 7-10 дней с 1/5 - 1/10 от их суточного количества, добавляя в каждый прием пищи.

-на первом году жизни необходим ежедневный подсчет фенилаланина

Прикорм при ФКУ:

-с 4 месяцев – фруктовые и ягодные соки, с 4,5 – фруктовые пюре, овощные пюре

-в 5,5 месяцев назначают 10% кашу из низкобелковой крупки или безмолочную кашу промышленного производства на основе кукурузной муки.

-с 6-7 месяцев в питание вводят кисели, муссы, которые готовятся с использованием амилопектинового крахмала Лечение: прием минеральных соединений, витаминов группы В, по показаниям – ноотропные средства.

Атипичные формы, не поддающиеся лечению диетой, требуют назначения гепатопротекторов, противосудорожных средств, заместительной терапии леводопой.

53. Нарушение обмена углеводов. Гликогенозы: эпидемиология, этиопатогенез. Болезнь Помпе: клинические проявления, лечение.

Болезнь Помпе (гликогеноз 2 типа) – относится к редким мультисистемным наследственным болезням накопления, связанным с дефицитом фермента кислой мальтазы (кислой альфа – гликозидазы); преимущественное накопление гликогена отмечено в скелетных мышцах, но в разной степени может обнаруживаться и в других органах и тканях, включая сердечную мышцу, печень, нервную систему.

Эпидемиология: 1:40000 живых новорожденных. Ген, кодирующий альфа – гликозидазу картирован на хромосоме 17q25.

Патогенез: мутация в гене GAA—недостаточность фермента альфа – гликозидазы---нарушение гидролиза гликогена в мышцах и печени ---отложение негидролизированного гликогена в лизосомах мышц (сердечной и скелетной) – картина прогрессирующей мышечной дистрофии Клиника: выделяют 2 клинические формы: 1. Младенческая – частота 1:38000 новорожденных – накопление гликогена преимущественно в скелетной мускулатуре, миокарде, печени, мышцах языка.

2. поздняя форма – частота 1:57000 новорожденных - накопление гликогена преимущественно в скелетной мускулатуре.

Младенческая форма: сердечные нарушения: прогрессирующая кардиомиопатия, прогрессирующая сердечная недостаточность Нервно – мышечные нарушения – синдром «вялого» ребенка, быстрое прогрессирование

мышечной слабости, аксиальная гипотония, снижение моторной активности, слабость мимических мышц.

Дыхательные нарушения: частые инфекции верхних дыхательных путей и легких, прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Желудочно – кишечные расстройства: нарушение вскармливания, задержка физического развития, гепатоспленомегалия.

Поздняя форма: нервно – мышечные нарушения: прогрессирующая мышечная слабость, преимущественно проксимальных отделов конечностей, умеренное выпячивание лопаток, нарушения походки, трудности подъема по лестнице, частые падения.

Дыхательные нарушения: частые инфекции верхних дыхательных путей и легких, прогрессирующая дыхательная недостаточность, апноэ/диспноэ во сне.

Лечение: рекомендована пожизненная заместительная терапия рекомбинантной человеческой кислой альфа – гликозидазой (внутривенное введение препарата в дозе 20 мг/кг каждые две недели).

При развитии сердечной недостаточности применение соответствующих групп препаратов При развитии дыхательной недостаточности неинвазивная кислородная поддержка, при развитии инфекционных осложнений – антибактериальная терапия, рекомендовано применение препаратов кальция, магния, витамина Д.

54,55 Муковисцидоз: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Муковисцидозэто частое моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МТВР) и характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее обычно тяжелое течение, и прогноз.

Наследуется по аутосомно – рецессивному типу. Ген CFTR расположен в середине длинного плеча 7 хромосомы.

Распространённость в России: 1:8000 – 12000 Патогенез: Патогенез муковисцидоза обусловлен мутацией гена - муковисцидозного

трансмембранного регулятора проводимости. Из-за дефекта структуры белка нарушается перемещение ионов натрия и хлора в клетках, что в итоге приводит к повышенной вязкости секрета экзокринных желез. Происходит увеличение всасывания ионов натрия и дефект секреции хлора, что ведёт к снижению или прекращению выделения жидкости в просвет бронхов. Из-за этого мокрота теряет свою жидкую часть, становится вязкой и густой. Впоследствии это ведёт к тому, что бронхи забиваются вязким секретом.

Слизь, выделяемая в дыхательных путях, необходима для удаления из них пыли и бактерий, но при муковисцидозе выработка и структура бронхиального секрета нарушаются. В результате на стенках дыхательных путей развивается хроническое воспаление, которое впоследствии приводит к формированию бронхоэктазов (расширения и деструкции бронхов) и рубцов в лёгочной ткани.

Помимо этого, при муковисцидозе ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, не поступают в кишечник. Они начинают разрушать ткань поджелудочной железы, в результате чего в ней формируются рубцы и кисты. Также необратимо нарушается весь процесс пищеварения. Это приводит к недостаточности массы тела, отставанию в росте и весе, хронической диарее и выпадению прямой кишки.

Изменения в печени: холестаз, холелитиаз – цирроз печени, синдром портальной гипертензии. Основные формы муковисцидоза: 1) смешанная, с поражением ЖКТ и бронхолегочной системы

– 75-80%

2)преимущественно легочная 15%

3)преимущественно кишечная 5%

Клиника муковисцидоза: 1) грудной возраст: рецидивирующая пневмония, рецидивирующие кашель и одышка, отставание в физическом развитии; неоформленный, обильный, зловонный стул, хроническая диарея, выпадение прямой кишки, затяжная неонатальная желтуха, соленый вкус кожи, хроническая гипоэлектролитемия, гипопротеинемия и отеки 2)дошкольный возраст: стойкий кашель с или без гнойной мокроты, диагностически неясная

рецидивирующая одышка, отставание в весе и росте, выпадение прямой кишки, хроническая диарея, симптом «барабанных» палочек, кристаллы соли на коже, гипотоническая дегидратация, метаболический алкалоз, гепатомегалия или диагностически неясные нарушения функции печени 3)школьный возраст: хронические респираторные симптомы неясной этиологии, синегнойная

палочка в мокроте, хронический синусит, назальный полипоз, бронхоэктазы, симптом «барабанных» палочек, хроническая диарея, панкреатит, выпадение прямой кишки, сахарный диабет с сочетанием респираторных признаков, гепатомегалия.

4) подростковый и взрослый возраст: гнойные заболевания легких неясной этиологии, симптом «барабанных» палочек, панкреатит, синдром дистальной интестинальной обструкции, сахарный диабет с сочетанием респираторных признаков, признаки цирроза печени и портальной гипертензии, отставание в росте, задержка полового развития, снижение фертильности у лиц женского пола.

Диагностика: диагностические критерии:

-характерные клинические проявления МВ (патология органов дыхания и придаточных пазух, желудочно – кишечные нарушения, синдром потери солей, обструктивная азооспермия)

-МВ у сибсов

-положительный неонатальный скрининг

-положительный потовый тест (Потовая проба — это один из методов диагностики муковисцидоза, с помощью которого определяется уровень хлоридов в секрете потовых желез. Анализ проводится троекратно. Положительным результатом для постановки диагноза считается показатель выше 60 ммоль/л.

Методика проведения потовой пробы: кожу правого бедра новорождённого протирают раствором натрия хлорида, дают высохнуть, после кладут салфетку, смоченную раствором пилокарпина для провоцирования гипергидроза и вторую салфетку, смоченную солёной водой. На салфетках закрепляются электроды, в течение 5 минут подаётся разряд 4 мА, после чего электроды снимаются, и кожа протирается. На простимулированном участке фиксируется кусочек фильтровальной бумаги. Выделяющийся пот собирается в течение 30 минут, после чего бумагу снимают и отсылают в лабораторию для определения концентрации электролитов хлора и натрия)

-две значимые мутации в гене МВТР

-положительная разность кишечных потенциалов

Этапы неонатального скрининга:

1 этап – на 3-4 день у доношенного (на 7-8 у недоношенного) – определение иммунореактивного трипсина (ИРТ) в высушенной капле крови.

2 этап – при положительном результате (cut-off больше 99,5 центиля) на 21-28 день повторный тест на ИРТ.

3 этап – при положительном тесте – потовая проба 4 этап – при пограничном результате потовой пробыДНК – диагностика, определение разности кишечных потенциалов.

-Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку. Является «золотым» стандартом диагностики, проводится как минимум дважды. Пограничные значения хлора 30-59 ммоль/л, патология 60ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг).

-проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология – определение нейтрального жира в кале).

-генетическое исследование

Дифференциальная диагностика:

Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ:

-врожденные аномалии бронхиального дерева (КТ, трахеобронхоскопия);

-туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – аллерген туберкулезный рекомбинантный, квантифероновый тест);

-иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллергологаиммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);

-первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – характерные клинические проявления: хронический бронхит, бронхоэктазы (у части пациентов), хронический синусит, хронический отит (триада Картагенера у половины пациентов первичной цилиарной дискинезией сопровождаются сходными клиническими проявлениями и обратным расположением внутренних органов), патологические изменения по данным световой микроскопии (отсутствие движения или неадекватный паттерн движения ресничек мерцательного эпителия) и/или электронной микроскопии (патология строения ресничек) биоптата слизистой оболочки носа и/или бронха, генетическое исследование. Как скрининг-метод может быть использовано исследование уровня оксида азота в выдыхаемом назальном воздухе (у большинства пациентов с первичной цилиарной дискинезией – снижен).

Лечение:

-принцип диетотерапии: увеличение энергопотребления до 120-150% (40% всей энергопотребности за счет жиров, 15-20% - за счет белков) – т.е. использование высококалорийной, высокобелковой диеты с нормальным или даже повышенным содержанием жира (при использовании панкреатических заменителей);

-панкреатические ферменты – панкреатин в виде микросфер рекомендовано назначать всем пациентам с МВ, включая новорожденных, имеющим клинические проявления кишечного синдрома или низкую концентрацию эластазы – 1 в кале (менее 200); у большинства пациентов доза должна оставаться меньше или не превышать 10000 ЕД по липазе на 1 кг массы тела в сутки или 4000 ЕД на 1 г потребленного жира.

-Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.

56. Крапивница: этиология, патогенез, клинические проявления:

Крапивница — заболевание, характеризующееся развитием волдырей и/или ангиоотеков. Состояния, при которых волдыри являются симптомом (кожные тесты, аутовоспалительные синдромы - заболевания, вызванные мутациями в протеинкодирующих генах, играющих

ведущую роль в регуляции воспалительного ответа, анафилаксия, наследственный ангиоотек и т.п.) непосредственно не являются крапивницей.

Этиология:

-пищевые продукты (орехи, яйцо, рыба, томаты, моллюски, клубника и др.) и пищевые добавки (сульфиты, салицилаты, красители);

-лекарственные средства (ЛС) - препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, салицилаты, опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), барбитураты, амфетамины, атропин, инсулин, иммуномодуляторы и рентгеноконтрастные средства;

-кровь и препараты на ее основе;

-укусы и ужаления (пчел, ос, пауков, блох и др.);

-физические факторы, такие как тепло, холод, солнце, физические нагрузки;

-психогенные факторы.

В случае системных заболеваний крапивница расценивается как симптом основного заболевания: - системные заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, ювенильный ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматическая лихорадка и др.;

-воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона, язвенный колит;

-смешанные формы — болезнь Бехчета;

-тиреоидиты;

-периодический синдром, ассоциированный с рецептором 1 фактора некроза опухоли Патогенез: первичные медиаторы аллергии немедленного типа (гистамин, МРС-А, хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов, базофильный калликреиновый фактор), выделяющиеся из тучных клеток и базофилов, приводят к активации вторичных медиаторов — кининов, комплемента, высвобождению простагландинов, серотонина, вызывают повышение проницаемости стенки сосудов и развитие уртикарных высыпаний.

Из клин. Рекомендаций: Патогенетически выделяют иммунные (I-V типы реакций), неиммунные, аутоиммунные и смешанные механизмы развития крапивницы. I тип иммунных реакций (IgEопосредованный) характерен для острой аллергической крапивницы и встречается чаще, чем типы II и III. Ряд исследователей предполагают, что некоторые формы ХК протекают по IV типу реакций с выделением IL 3 и IL 5, которые активируют дегрануляцию ТК и участвуют в привлечении эозинофилов. Иммунные реакции II типа предположительно играют роль в патогенезе холинергической и дермографической крапивниц. III тип реакции, или цитотоксический, лежит в основе некоторых видов физической крапивницы, IV тип – крапивницы, обусловленной сопутствующими заболеваниями (при вирусных и бактериальных инфекциях - туберкулез, сифилис, бруцеллез, туляремия).

Клинические проявления: через несколько минут после контакта с аллергеном у больного на коже появляется эритема, затем возникают уртикарные, сильно зудящие элементы. При реакции на пищу до появления типичных высыпаний больной ощущает покалывание языка, губ, неба, отек в этих местах, нередко резкие боли в животе. Часто наблюдают явления конъюнктивита, реже — затруднение дыхания вследствие отека гортани. Иногда у больных развивается рвота, коллапс, анафилактический шок. Высыпания на коже имеют разнообразный характер: узелковые, волдыри различных размеров. При пищевой аллергии могут быть периоральный и перианальный дерматит. У больных отмечается особый вид дермографизма — быстрая стойкая папулезная реакция, напоминающая реакцию кожи на введение гистамина. Крапивница, являющаяся проявлением так называемой ложной пищевой аллергии, то есть вызываемая гистамином, высвобождающимся в результате неспецифических процессов или поступающим в организм извне, сопровождается болями в животе, метеоризмом, иногда рвотой, обмороком, коллапсом.

Лечение: Основной принцип лечения - исключение контакта с причинным, провоцирующим фактором (если он известен) и ингибиция тучных клеток. В качестве препаратов первой линии