Ранний период первичной туберкулезной инфекции. (латентная туберкулезная инфекция лти)

Ранний период туберкулезной инфекции – это период первичного инфицирования, он представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма.

Клинический период первичной туберкулезной инфекции зани­мает 6—12 мес от момента заражения туберкулезом, в это время риск развития заболевания наиболее высок.

Различают обычно бессим­птомный предаллергический период — время от проникновения микобактерий туберкулеза в организм ребенка до появления положи­тельной туберкулиновой реакции, составляющий в среднем 6-8 нед, а также «вираж» туберкулиновых реакций — переход отрицательной реакции в положительную.

Существенное значение для понимания туберкулеза имеет своеобразие иммунобиологических сдвигов, кото­рые характеризуются развитием на фоне высокой чувствительности к туберкулину неспецифических аллергических воспалительных про­цессов в различных органах и системах при ослаблении клеточного иммунитета.

Ранний период первичной туберкулезной инфекции представляет собой начальную фазу взаимодействия возбудителя туберкулеза и макроорганизма. МБТ в этот период быстро распространяются лимфо- и гематогенным путем по всему организму (латентный микробизм), вызывая специфическую сенсибилизацию и параспеци-фические тканевые изменения. Параспецифические реакции нару­шают функцию различных органов, обусловливают разнообразную клиническую симптоматику, вызывая нередко диагностические трудности («маски туберкулеза»). В настоящее время ранний период первичной туберкулезной инфекции протекает у большинства детей почти бессимптомно.

В современных условиях единственным методом, позволяющим идентифицировать туберкулезную инфекцию и выявить туберкулез на раннем этапе, является туберкулинодиагностика. Основным его проявлением является «вираж» туберкулиновой реакции, т.е. впервые положительная проба Манту с 2ТЕ, которую связывают с заражением микобактериями туберкулеза, когда известно, что все предыдущие результаты были отрицательными. При установленном «вираже» ребенка направляют к фтизиатру, который его наблюда­ет в течение года.

В иммунном организме туберкулезная инфекция или не вызывает заболевания, или приводит к формированию «малых» форм туберкулеза.

Для исключения активного туберкулеза у ребенка или подростка после первичного заражения туберкулезом, применяется регламентированный приказами «диагностический минимум» обследования.

Он включает в себя врачебный осмотр с расспросами о возможных жалобах и симптомах болезни, оценку питания, пальпацию периферических лимфатических узлов, перкуссию, аускультацию легких и сердца, оценку состояния органов брюшной полости. При сборе анамнеза обращают внимание на динамику иммунологических тестов, сведения о вакцинации против туберкулеза, контакт с больными туберкулезом, сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов, длительное лечение какими-либо препаратами, обязательным является обследование окружения ребенка на туберкулез – всем членам семьи проводится флюорография органов грудной клетки.

Лабораторная диагностика включает ОАК, ОАМ, при выявлении изменений в общем анализе мочи проводится исследование мочи на МБТ. Инструментальная диагностика. Обзорная рентгенография органов грудной клетки, Линейная томография грудной клетки проводится по показаниям при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии (КТ), КТ (многосрезовая компьютерная томография). внутрикожная проба с Диаскинтестом (АТР), постановка пробы Манту, анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- (по показаниям). При наличии поражения органов и систем рекомендуется проведение консультации соответствующего врача-специалиста (оториноларинголог, окулист, невропатолог, уролог, детский хирург, ортопед-травматолог, дерматолог, гинеколог и др.)

При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН- и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ .

Лицам с ЛТИ рекомендуется проведение профилактического противотуберкулезного лечения противотуберкулезными препаратами – превентивная химиотерапия. Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз.

Показания к превентивной химиотерапии: • положительные и сомнительные реакции на АТР; • положительные реакции на тесты, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН- ; • наличие контакта с больными туберкулезом; • высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммуносупрессию и др.).

Главным критерием эффективности превентивной химиотерапии является отсутствие заболевания туберкулезом в дальнейшем

Препараты для лечения ЛТИ.

Препарат	Суточные дозы препаратов мг/кг массы тела	Максимальные суточные дозы препаратов мг	Побочные реакции
Изониазид**	10	600	Периферическая нейропатия Токсический гепатит
Пиразинамид**	20-30	1500	Токсический гепатит
Этамбутол**	15-20	1600	Неврит зрительного нерва
Рифампицин**	8-10	450	Токсический гепатит

Принятые обозначения ПТП: H-изониазид, E-этамбутол, Z-пиразинамид, R-рифампицин

При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты

Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-

Таблица №1 Алгоритм наблюдения детей и подростков в группах диспансерного наблюдения, с учетом туберкулиновых проб и результатов пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ.

Результат Туберкулино-вой (2ТЕ) пробы	Результат пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ	Группа учета	Мероприятия
1	2	3	4
Вариант 1
Впервые положительная, гиперергическая, усиливающаяся реакция	Отрицательный	VI	1.Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2.Лечение не показано. 3.Повторить пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ через 3 месяца наблюдения: 3.1.при отрицательном ДИАСКИНТЕСТе- контроль пробы с АТР через 3, 6 и 12 месяцев.снятие с учета через 12 месяцев; 3.2.при появлении сомнительного или положительного ДИАСКИНТЕСТА провести КТ-обследование: 3.2.1. При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I или III ГДУ 3.2.2. При отсутствии локальных изменений: а) ГДУ остается прежней б) общий срок наблюдения в группе может быть продлен до 15-24 мес. с контрольным обследованием пробы с АТР не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета в) режим превентивной химиотерапии назначается с учетом результата пробы с АТР
Впервые положительная, гиперергическая, усиливающаяся реакция	Сомнительный	VI	1.Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2.Лечение показано с учетом факторов риска. 3.Повторить пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ через 3 месяца наблюдения: 3.1.при отрицательном ДИАСКИНТЕСТЕ - контроль пробы с АТР через 3,6,12 месяцев Снятие с ДУ через 12 месяцев без контрольного рентгенологического обследования; 3.2.остается сомнительным - ГДУ прежняя. Снятие с ДУ через 12 месяцев после контрольного рентгенологического обследования (предпочтительна КТ). 3.2.при появлении положительного* ДИАСКИНТЕСТА провести КТ-обследование: 3.2.1.При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I или III ГДУ 3.2.2.При отсутствии локальных изменений: а) ГДУ остается прежней б) общий срок наблюдения в группе может быть продлен до 15-24 мес. с контрольным обследованием не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета в) показано продление курса превентивной химиотерапии по 0Б режиму
Впервые положительная, гиперергическая, усиливающаяся реакция	Положительный	VI	1.Провести клинико-рентгенологическое обследование. 2.Превентивное лечение 6 месяцев 2 ПТП 3.Повторить пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ через 6 и 12 месяцев: 3.1. при сомнительном или отрицательном ДИАСКИНТЕСТЕ - контроль пробы с АТР через 6, 12 месяцев Снятие с ДУ через 12 месяцев после контрольного рентгенологического обследования; 3.2. при положительном ДИАСКИНТЕСТЕ - контроль пробы с АТР каждые 6 месяцев 3.2.1.При сохранении выраженной реакции на АТР или ее нарастании через 6 месяцев повторить КТ органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов 3.2.2.При подозрении на локальный туберкулез (легочный, внелегочный) дальнейшее обследование проводится в условиях туберкулезного стационара. 3.2.3..При выявлении локального туберкулезного процесса перевод в I ГДУ 3.2.4..При исключении локального туберкулеза наблюдение по VI группе может быть продлено до 15-24 мес. 3.2.5..Контрольное рентгенологическое обследование не реже 1 раза в 6 мес. и при снятии с учета (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томограммы через проекции корней легких 3 среза или (предпочтительно) КТ органов грудной клетки). 3.2.6. По решению ВК возможно назначение повторного курса превентивной химиотерапии