37.Психические нарушения при эпилепсии: классификация по отношению к

п

Эпилепсия

риступу.

Пароксизмальные псих.нарушения

Непароксизмальныепсих.нарушения

Изменения личности

Без расстройства сознания (фокальные)

С расстройствами сознания

Характерологические

Интеллектуальные

- моторные - сенсорные - эмоциональные (дисфории,экзальтации) - сомато-вегетативные (диэнцефальные, мигрень)

Выключение сознание

Помрачение сознания

Формирование эпи дефект

Большие и малые судорожные припадки

Сумеречные состояния сознания

«Особые» состояния сознания

Характерологические:

1)мелочность,медлительность, педантизм 2)ипохондричность, эгоцентризм 3)обидчивость, раздражительность,взрывчатость, жестокость 4)ханжество, угодчивость, слащавость Интеллектуальные: тугоподвижность и вязкость мышления, персервации( устойчивое повторение какой-либо фразы, деятельности, эмоции, ощущения) , формальность и конкретность, олигофазия, оскуднение, знаний Клиника: Непосредственному появлению эпилептических припадков предшествуют неспецифические жалобы и чувство недомогания, которые иногда обозначают как продромальный период заболевания.Другими частыми феноменами являются приступообразно возникающие головные боли и расстройства сна.

У большинства больных незадолго до начала болезни наблюдаются чувство утомления (астения) и снижение работоспособности.

Наиболее яркое проявление болезни — самые разнообразные эпилептические припадки. В начале они могут возникать под воздействием разных причин, независимо от триггерного фактора. Обычно припадки развиваются через несколько месяцев или даже лет после травмы,в остром периоде – нет.Частота припадков различна — от нескольких в течение года (редкие припадки) до неоднократно возникающих в течение дня. В процессе развития болезни частота припадков обычно нарастает.

Наряду с большими судорожными припадками (grandmal) наблюдаются бессудорожные пароксизмы (малые припадки, психосенсорные припадки, дисфории, сумеречные помрачения сознания). Сознание в момент припадка может отсутствовать (например, кома, развивающаяся в момент большого судорожного припадка) или имеет место разная степень его помрачения (например, при амбулаторных автоматизмах). Амнезия после припадка может быть полной (при petitmal и grandmal, сумеречном состоянии), частичной (при психосенсорных припадках, особых состояниях сознания) или вообще отсутствовать (при дисфории). При фокальных (парциальных) припадках возникновению пароксизма предшествует аура, симптоматика которой может указывать на локализацию эпилептогенного очага. Описываются самые различные проявления ауры,у одного и того же больного обычно наблюдается лишь один повторяющийся тип ауры. При генерализованных пароксизмах никаких предшественников или ауры припадка нет.

Самые частые варианты эпилептических пароксизмов — генерализованные тонико-клонические судорожные припадки (grandmal) и абсансы (petitmal); они составляют около 65 % всех случаев эпилепсии. Эквивалентами судорожных припадков являются приступы с различными вариантами сумеречного помрачения сознания (амбулаторными автоматизмами, трансами, фугами, сомнамбулизмом) и психосенсорные припадки (особые состояния сознания). Психосенсорные припадки обычно соответствуют парциальным (фокальным) пароксизмам. Многие авторы рассматривают их как аналог ауры, после которой не развился судорожный припадок. Эпилептический статус — повторяющиеся на фоне коматозного состояния большие судорожные припадки. При типичном течении эпилепсии такое состояние возникает редко (обычно вследствие дополнительных внешних вредностей или внезапной отмены противосудорожных средств

Характерна повторяемость и стереотипность психопатологических проявлений заболевания. У большинства больных наблюдается лишь один тип пароксизмов. Иногда при прогрессировании заболевания к характерному для больного типу припадка добавляются другие варианты припадков.

Негативная симптоматика при эпилепсии выражается в нарастающем изменении личности и наблюдающемся в исходе болезни мнестико-интеллектуальном дефекте. Утрированная педантичность, мелочность, требовательность к окружающим, иногда злопамятность. Больные аккуратны, очень любят чистоту и порядок; раздражаются, если их вещи лежат не на привычных местах.Речь изобилует ненужными подробностями. Больной говорит тягуче, медленно, с трудом меняет тему разговора. Страдающие эпилепсией пациенты характеризуются также некоторой приземленностью интересов. Стремятся быть подчеркнуто вежливыми с вышестоящими.С подчиненными им людьми бывают жестокими, деспотичными, требуют от них точного исполнения своих распоряжений.

Больные постоянно декларируют стремление поступать в соответствии с законом, моралью, правилами распорядка и дисциплины, хотя в действительности могут нарушать эти правила, преследуя свои цели. Любое ущемление их интересов, отступление от выработанного ими порядка вызывает раздражение, порой гнев и агрессию. Они долго помнят о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить.

38. Пароксизмальные и транзиторные(временные) психические нарушения при эпилепсии: классификация, клиника. Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению.

Классификация пароксизмальных расстройств:

а) по локализации: парциальные и генерализованные

б) по возрасту дебюта заболевания: новорожденных, младенческие, детские, юношеские, характерные для взрослых

в) по прогнозу и течению: доброкачественные и тяжелые (злокачественные)

Клиническая картина приступов.

1. Парциальные - неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга, изменения электрической активности возникают в од­ном очаге и только позже могут затронуть другие участки моз­га

а) простые парциальные приступы - пароксизмы без полного выключения сознания, которые могут протекать 1) с моторными знаками 2) с соматосенсорными нарушениями 3) с психической симптоматикой.

В зависимости от проявления приступа можно точно указать локализацию процесса (лобная доля при моторных приступах, париетальная - при онемении и покалывании, затылочная доля - при визуальных галлюцинациях и т.д.).

б) сложные парциальные приступы - пароксизмы с полным выключением сознания; пациент теряет контакт с окружающим (обычно на 1-2 мин), совершает автоматические бесцельные движения, не понимает, что с ним происходит, часты состояния "де жавю" и "жамэвю"(уже знакомые места и люди кажутся незнакомыми)

2.Генерализованные – чаще проявление собственно эпилептической болезни, соответствует одно­временное появление патологической эпилептической активно­сти во всех отделах мозга

а) большие припадки (grandmal) - наиболее частое проявление эпилепсии; имеет ряд фаз

1) предвестники приступа - за несколько часов (иногда дней) до начала припадка, у больного появляется недомогание (отдаленный предвестник), а затем и аура (непосредственный предвестник). Аура всегда одна и та же у каждого больного (сенсорная аура: парестезии, обонятельные галлюцинации, ощущение тяжести, переливания, жжения; психическая аура: расстройства сенсорного синтеза, галлюцинаторные и бредовые переживания; двигательная аура и т.д.)

2) тоническая фаза судорожного припадка (до 1 минуты) - сознание нарушено до комы, резкое напряжение всей поперечно-полосатой мускулатуры, дыхание прекращается из-за спазма межреберных мышц, бывает непроизвольное мочеиспускание, прикус языка, пена у рта.

3) клоническая фаза (1-2 мин) - медленно, постепенно ослабевает мышечное напряжение, наблюдается переменное сокращение различных групп мышц, восстанавливается дыхание

4) послеприпадочная фаза - сознание постепенно возвращается, кома переходит в оглушение и сон. Иногда припадок может закончиться на стадии ауры или тонической фазы (абортивные припадки), втяжелых случаях большие судорожные приступы могут следовать один за другим, и больной не успевает прийти в сознание (эпилептический статус)

б) малые припадки (petitmal)

1) абсансы - состояния с внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания;

2) пропульсивные (акинетические) припадки - разнообразные движения, направленные вперед (пропульсии), что обусловлено снижением мышечного тонуса:

3) ретропульсивные припадки

4) импульсивные (миоклонические) припадки - внезапные вздрагивания или толчкообразные движения чаще всего верхних конечностей; характерны молниеносные двухсторонние, симметричные, единичные или множественные, разной амплитуды подергивания различных групп мышц; больные роняют из рук предметы или отбрасывают их в стороны, приседают или падают без потери сознания. 39. Перманентные (постоянные) психические нарушения при эпилепсии.

1. Эпилептические изменения личности:

1) Формальные расстройства мышления: тугоподвижность (вязкость, энехетичность, торпидность, инертность, патологическая обстоятельность) .Речь обстоятельна, многословна, полна несущественных деталей, на которых «застревают» больные, отсутствует способность отделить главное от второстепенного.

Словесный запас беден (олигофазия). Часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления).

2) Нарушения эмоциональной сферы. Так же, как и расстройства мышления, характеризуются торпидностью («вязкость аффекта»), в связи с чем новые впечатления не могут вытеснить прежние (как положительные, так и отрицательно окрашенные). Отмечаются повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости, доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих.

3) Изменение характера. Основными чертами характера больных эпилепсией являются:

· подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм;

· гиперсоциальность – чрезвычайная прилежность, основательность, исполнительность, добросовестность;

· инфантилизм, выражающийся незрелостью суждений;

· чрезвычайное стремление к правдолюбию и справедливости;

· особое сверхценное отношение к родным, близким, о которых больные говорят с акцентом на их положительные качества;

· чрезмерная привязанность, «прилипчивость» к людям, ситуациям, предметам, животным;

· чрезвычайный эгоцентризм – собственное «я» всегда остается в центре внимания больных.

2. Эпилептическое слабоумие.

замедление темпа психических процессов.

Уже на начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности основных нервных процессов, инертность

Тугоподвижность мышления эпилептиков находит отражение в их произвольной речи, больные «топчутся на месте», не могут отвлечься от второстепенных деталей. Но при этом цель высказывания больными не теряется.