30. Соматогенные субдепрессии: дифференциально-диагностические признаки, место и роль в общемедицинской практике.

31. Шизофрения: определение, классификация А.В. Снежневского, варианты течения,их клинические особенности. Шизофрения – хроническое эндогенное прогредиентное психическое заболевание, которое характеризуется диссоциацией или расщеплением психических функций, специфическими изменениями личности, находящиеся в степени дефекта, и разнообразными продуктивными расстройствами. Классификация по А.В.Снежневскому (1960,1969):

1.Непрерывный тип - нет ремиссий. Изменение состояния есть, но симптоматика никогда не исчезает полностью,изменения личности присутствуют постоянно. Злокачественные формы – раннее начало и быстро формируется апатико-абулический синдром ( гебефреническая, кататоническая, простая). Более благоприятные – позднее начало и преобладает бред ( параноидная шизофрения). Самая мягкая форма – сенестопатически-ипохондрническая. При последних двух видах больные дольше могут удерживаться в социуме. 2.Приступообразно-прогредиентное (шубообразный) тип – есть ремиссии, в межприступный период изменения личности ослабевают, но не исчезают полностью. Бред возникает остро, его предвестники – упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред несистематизированный, чувственный, есть растерянность, возбуждение, иногда депрессия или мания. Часто бред отношения, особого значения.Приступ длится 6-8 мес, затем редукция симптомов , возможна критику к своему состоянию.От приступа к приступу нарастает дефект личности. На заключительном этапе заболевания качество ремиссий ухудшается и течение приближается к непрерывному. 3.Периодический ( рекуррентный) тип

– самый благоприятный, возможны длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности. Приступы острые, симптоматика аффективно насыщенная ( мания или депрессия), возможны помрачения сознания ( онейроидная кататония). Дефект личности не достигает эмоциональной тупости . За жизнь не более 3 приступов, если больше, то это начало шубообразной шизофрении. В МКБ-10 относится к острым транзиторным или шизоаффективным психозам.

3 2. Основные и допополнительные симтомы шизофрении. Классификация по Э. Крепелину. Основные симптомы: (негативные ) , 5 А – самые важные 1.Ассоциативное разрыхление – нечёткость, аморфность мышления, резонёрство, разорванность (логическая и грамматическая), ментизм – сильный наплыв мыслей, шперринг – обрыв мыслей 2.Апатия – безразличие 3.Абулия – вплоть до ступора 4.Аутизм – уход в себя 5. Амбивалентность и амбитенденстность – противоположные чувства, мысли и действия 6.Снижение энергетического потенциала 7.Странность, чудаковатость (фершройбен) 8.Обиднение эмоций 9.Прогредиентность Дополнительные : 1.Галлюцинаторно-бредовые расстройства 2.Кататоническая симтоматика, гебефрения 3.Аффективно-бредовые расстройства 3.Сенестопатии

Возраст дебюта – 20-23 года Классификация по Э.Крепелину: 1)Параноидная форма – чаще других. Негативные и галлюцианторно-бредовые расстройств : Аутизм, нарушение стройности мышления, снижение и неадекватность эмоций + бред. Прогредиентность заболевания выражается в смене : паранояльный (систематизированный интерпретативные идеи преследования без галлюцинаций),параноидный (психические автоматизмы),парафренный синдромы ( бредовые идеи величия на фоне эйфории или благодушно-безраличноенастроение,часто сопровождается нелепыми фантазии, конфабуляция и распадом системы бреда) .Течении чаще непрерывное, начало заболевания – 25-40 лет. Эмоц.дефект нарастает постепенно, могут долго сохранять социальную адаптацию.Чем раньше начинается, тем более злокачественная форма. 2)Гебефреническая форма – чаще злокачественная. Гебефренический синдром. Преобладает детскость,нелепое ,дурашливое возбуждение. Настроение – пустая, непродуктивная эйфория,кривлянье, неадекватный смех сменяется приступами негодования,агрессия и бессмысленное разрушение. Речь теряет последовательность,изобилует повторами и неологизмами,возможна брань. Нецеленаправленная активность в сочетании с упрямством и негативизмом. Изменение линчости,падение активности, равнодушие и пассивность. Больные не могут принимать решения, требует постоянного ухода. Течение непрерывное, начало – 13-15 лет. Инвалидизация до трудовой деятельности 3)Кататоническая форма Кататонический ступор – долго сохраняет вычурную,неудобную, неестественную позу (лежит,приподняв голову – симптом воздушной подушкой; накрывает голову простыней – симптом капюшона; сохраняет утробную позу). Тонус мышц повышён.Долго сохраняет преданную позу ( каталепсия – восковая гибкость). Часто проявляются примитивные рефлексы ( хватательный, сосательный – симптом хоботка). Негативизм, мутизм. Обездвиженность может чередоваться с импульсивными поступками и приступами нецеленаправленного кататочнического возбуждения. Копирование движений, высказываний и мимики (эхопраксия,эхомимия, эхолалия), манерсность, пассивная подчиняемость ( нет спонтанной деятельности, пока не получит инструкцию ). Кататоническая симптоматика на фоне помрачения сознания ( онейроидная кататония) или на фоне ясного сознания ( люцидная кататония). 4) Простая форма – почти только негативная симптоматика.Продуктивная симптоматика либо отсутствует, либо нестойкая. Нарастает апатико-абулический дефект. Прогрессирует безучастность, эгоистичность , теряют накопленные знания – шизофреническое слабоумие. Начало в подростковом и юношеском возрасте, течение безремиссивное,быстро прогрессирует. Простая, гебефреническая и люциднаякататоническая – самые злокачественные, рано возникают, быстро прогрессируют, ранняя инвалидизация.

Более мягкие формы в МКБ-10 относят к шизозоаффективным расстройствам 5) Цикрулярная форма - негативная симптоматика + эмоциональные расстройства ( мании и депрессии) чередуются с полной редукцией психоза, мягкий медленной прогрессирующий дефект эмоционально-волевой сфере. В редких случаях – бред ,автоматизмы,онейроидная кататонии. Есть отчётливые ремиссии, но несмотря на это нарастают изменения личности. 6)Сенестопатически-ипохондрическая форма – эмоционально-волевой дефект не достигает эмоциональной тупости. Продуктивная симптоматика – сенестопатии и ипохондрические идеи без бреда. 33. Параноидная среднепроградиентная шизофрения: клиническая картина, течение, исходы Параноидная форма дебютирет после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдается постепенное (среднепроградиентное) развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе легких паралогических нарушений восприятия реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменения отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдаются дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей, реализуются в поведении больного, подчиняя себе все прочие интересы. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем – сутяжничеством.

По мере дальнейшего развития заболевания и утяжеления его основных симптомов на передний план болезненных переживаний все заметнее выдвигается лейтмотив борьбы с окружающим враждебным миром. Наибольшую эмоциональную заряженность приобретают переживания внешней угрозы с идеями отравления, преследования, воздействия. Бред становится политематичным, а структура синдрома, усложняясь псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма, приобретает параноидный характер. Поведение больных становится грубо неадекватным и весьма часто мотивируется напряженной агрессивностью или императивными галлюцинациями. В этих случаях, особенно в состоянии обострений, становится неизбежной недобровольная госпитализация больных.

На завершающих этапах развития бредовой шизофрении происходит тотальная трансформация всей структуры психической деятельности с выдвижением на передний план клинической картины основных шизофренических симптомов. Аутистическая нелепость переживаний, при которой теряется всякая связь с реальной действительностью, придает особой масштаб, фантастичность идеям величия, содержанию галлюцинаций, экспансивность аффекту. На основе нелепо-фантастических интерпретаций биографических событий происходит реконструкция прошлой жизни (симптом конфабуляций), чем обычно завершается построение бредового парафренного синдрома. При неблагоприятной дальнейшей динамике на фоне редукции продуктивной симптоматики все отчетливее нарастает энергетическое опустошение с тенденцией к формированию шизофренического дефекта. При этой клинической форме движение к исходному состоянию чаще всего продолжается многие годы, а эффективность терапии часто позволяет отсрочить его на десятилетия.

34. Шизотипическое расстройство личности (вялотекущая шизофрения):современные представления,клиника,значение в общемедицинской практике Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) яв­ляется довольно часто встречающейся патологией - около40 % всей популяции шизофрении,шизотипическое расстройство чаще всего протекает на субпсихотическом уровне.

Характерны: неадекватность и обедненность эмоциональных проявлений, эксцентричность и странность поведения, бредо­вая настроенность, своеобразие мышления, речи. Ука­занные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены, продуктивная психопатологическая симптома­тика проявляется в редуцированном виде. В круг этих рас­стройств входят навязчивости, истерические, астенические, сенестопатические, деперсонализационные расстройства.

1) Неврозоподобный вариант по многим своим проявлениям на­поминает невроз . Отличия он невроза: появление обсессий у больного, структура личности которого не предрасполагает к возникновению навязчивостей (отсутствие тревожности и мнительности), возникновение обсессий без внешнего повода (без психогении), а также быстрое усложне­ние и расширение психопатологических проявлений (прогреди- ешсность). В случае преобладания истерических проявлений так­же обращает на себя внимание спонтанное, внешне не спро­воцированное возникновение истерической симптоматики. Чаше всего ранее больному не были свойственны соответству­ющие формы поведения. При наличии провоцирующих фак­торов можно заметить явное несоответствие между значимос­тью психотравмирующей ситуации и силой болезненных реак­ций.

2) Психопатоподобный вариант по своим проявлениям сходен с психическими расстройствами при психопатиях. Однако у этих больных, помимо патохарактерологических нарушений, также выявляются заметные изменения лич­ности: эмоционально-волевые нарушения (черствость, порой враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немоти­вированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к рефлексии, самоанали­зу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним из харак­терных проявлений психопатоподобного поведения при шизоф­рении являетсягебоидный синдром (заострение и искажение эмоц.-психологических особенностей характерных для пубертатного периода) с растормаживанием влечений, асоциальным поведением и неуправ­ляемостью.

В процессе развития болезни отмечается усложнение симп­томатики - появления довольно длительных аффективных колебаний, сверхценных и нестойких паранойяльных идей. Некоторая паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне не только сверхценных, но и бредовых расстройств (например, стабильный бред ревности у больного без явно нарастающего дефекта личности в течение многих лет). Иног­да диагноз шизотипического расстройства (вялотекущей шизоф­рении) имеет лишь этапное значение, так как впоследующим развиваются состояния, характерные для типичной параноид­ной шизофрении.

Шизотипические психические расстройства доста­точно благоприятны. Большинство больных сохраняют работо­способность. Шизотипические расстройства могут протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении стабильно сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с постепенным усложнением психо­патологических проявлений и нарастанием изменений личнос­ти. Больные становятся лживыми, строят нелепые авантюр­ные планы, иногда уходят из дому, попадают в криминаль­ные компании, приобщаются к приему наркотических средств и алкоголю. При приступообразном течении могут наблюдать­ся приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ отмечается в пубертат­ном возрасте. Поскольку с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия, в ряде случаев больные становят­ся послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, нахо­дят себе несложную работу. Это позволяет им долгое время поддерживать относительную адаптацию (на низком социаль­ном уровне) без специальной помощи врача.

Все указанные выше особенности позволяют отграничивать шизотипические расстройства, с одной стороны, от шизоф­рении, протекающей с явными психотическими расстройства­ми, и с другой — от психопатий и неврозов, где не наблюда­ется прогрессирования заболевания и изменений личности больного.