10. Опийная наркомания: клиническая картина, особенности течения, значение в общемедицинской практике.

Термин “о п и а т” относится к естественным продуктам опийного мака (Papaversomniferum), таким как морфин и кодеин. Наркотики опиатной группы - большая группа депрессантов центральной нервной системы (ЦНС), обладающих морфиноподобными эффектами. Наркотики включают в себя как натуральные опиаты, так и синтетические опиатоподобные соединения, такие как метадон, героин и фентанил.

Применение опиатов датируется периодом Шумерской цивилизации и описано в арабской литературе уже в Х веке. Однако известно, что три события, произошедшие в XIX веке : выделение морфина, изобретение шприца для подкожных инъекций и синтез диацетилморфина (героина) в 1874 году - стали основой широкого распространения применения опиатов для аналгезии, одновременно повысив возможность злоупотребления ими. Высокие концентрации морфина или героина в сыворотке крови при инъекции могли быть достигнуты быстрее, чем при курении или жевании. Общественное отношение к применению опиатов изменилось в 1870-х г.г., когда было выявлено, что “медицинское” использование опиатов действительно помогало при симптомах опиатной зависимости. Легальное немедицинское применение опиатов закончилось с выходом в свет Акта Харрисона в 1914 году, согласно которому требовалась регистрация производителей и распространителей наркотиков, обложение налогами торговцев наркотиками и запрещение к применению опиатов без рецепта врача. Несмотря на все эти усилия, злоупотребление опиатами остается важной социальной проблемой. Возможность злоупотребления опиатами и их медицинское использование для обезболивания, лечения диареи делает важным необходимость определить различия между пристрастием и зависимостью.

Опийное оьянение и его особенности

Наиболее характерным остается внутривенное вливание препаратов опия. При этом начальная стадия опьянения весьма зависит от того, какой препарат вводится.

Чистый аптечныйгероинпочти не вызывает побочных вегетативных нарушений, а, возможно, стремительно возникающая эйфория маскирует часть из них. Эйфория остается выраженной до получаса. Она отличается необычной силой (“необыкновенная радость”, “кажется, что так будет вечно”). Из-за нее пристрастие к героину развивается очень быстро. Известно, что в США торговцы героином на “черном рынке” первые порции его давали подросткам бесплатно, зная, что многие из них придут покупать последующие и быстро пристрастятся. Вслед за интенсивной эйфорией следует уже обычное опийное опьянение, как при других препаратах.

Ампулированный морфин, омнопон (пантопон), промедол при внутривенном вливании вызывают довольно выраженную первоначальную вегетативную рекцию (“приход”). Кажется, что по телу снизу вверх проходит теплая волна. Лицо и шея краснеют. Возникает ощущение покалывания иголками кожи туловища и конечностей. Зудит кожа на лице и особенно чешется кончик носа. Резко суживаются зрачки, пульс делается редким. Во рту сохнет. Вслед за этим наступает эйфория - не такая сильная, как при героине (“прозрение”, “легкость”).

Растворы из таблеток, содержащих кодеин, вызывали более тягостный “приход”. Вслед за вливанием и “горячей волной” лицо, шея, даже грудь не только краснели, но и отекали. Возникало чувство дурноты, случались обмороки. Зуд был более сильным и продолжительным.

Самодельные препараты из млечного сока маковых головок или экстрагированные из маковой соломки и вводимые внутривенно, становятся причиной таких же неприятных, а нередко еще более тяжелых вегетативных нарушений. В США описаны случаи моментальной смерти от вливания героина, к которому был примешан хинин.

Типичное опийное опьянение

(“кайф”, “таска”, “волокуша”)

Развивается, когда прошло 10-15 минут после внутривенного вливания, через 20-30 минут после подкожных инъекций или при пероральном употреблении опийных препаратов, но довольно быстро при курении опия. Длительность опьянения - от 2 до 6 часов в зависимости от дозы и особенно от использованного препарата. Чем более химически чистым является препарат, тем его действие сильнее, но тем оно и короче. Во время опьянения больные малоподвижны, нередко ищут покоя и уединения. Их охватывает ощущение ленивого довольства, полнейшего телесного и душевного комфорта. Компания в этом состоянии не нужна. Наколовшись, расходятся или отделяются друг от друга, чтобы одному вкусить всю сладость переживаний. Нарушители этого довольства и покоя, все, кто пристают и надоедают, вызывают крайнее раздражение, а то и агрессию. “Сломать кайф” в компании наркоманов считается тяжким проступком. Грезоподобные фантазии сопровождают ленивое довольство. Более всего представляются сцены исполнения желаний, заново переживаются счастливые минуты прошлого. Возможна определенная визуализация представлений (“что захочу, то и увижу”), но она не достигает такой яркости, как при действии ингалянтов. Сознание остается непомраченным, ориентировка в окружающем сохраняется. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор и даже кома. Иногда отмечают не только визуализацию фантазий, но и способность “услышать любимую музыку”. Узкие, как точки, зрачки, не расширяющиеся в темноте, небольшое снижение артериального давления, заметное уменьшение болевой чувствительности являются довольно постоянными симптомами опьянения. Пульс редкий, кожа сухая и бледная. Содержание сахара в крови обычно повышено (отличие от интоксикации гашишем). Способность в случае надобности диссимулировать опьянение бывает хорошо выражена. Лишь узкие зрачки невозможно скрыть. Знающие об этом больные пытаются их замаскировать темными очками. Опытные взрослые наркоманы даже прибегают к закапыванию в глаза атропина.

Последействие по миновании опийного опьянения проявляются астенией, вялостью, сонливостью. Ощущается также тяжесть в теле, особенно в конечностях. Иногда бывают головная боль и дурное самочувствие. Продолжительность последействия - 2-4 часа.

Пристрастие к опиатам проявляется клинически в одном из двух видов :

остром и хроническом.

Последствия острого и хронического применения опиатов

СИСТЕМА	ОСТРЫЕ ЭФФЕКТЫ	ХРОНИЧЕСКИЕ ЭФЕКТЫ
1	2	3
ЦНС	Аналгезия Эйфория Седативный эффект (до бессознательного состояния) Подавление кашлевого рефлекса.	Синдром зависимости Нейропатия периферическая Миелопатия Снижение тактильной чувствительности Нестабильность настроения
Дыхательная	Угнетение дыхания	Увеличение частоты респира-торных заболеваний (пневмо-нии, туберкулеза)
ЖКТ	Снижение перистатики Пониженная желчная, панк-реатическая и кишечная се-креция	Запор Нарушение функции печени Тошнота и рвота
Глаза	Миоз (кроме меперидина)
Почки	Ингибирование рефлекса выделения мочи	Наркотическая нефропатия
Метаболизм		Измененный метаболизм в надпочечниках
Половая	Снижение либидо	Нерегулярные менструации

Среди многочисленных физиологических эффектов опиатов наиболее выраженными являются аналгезия и эйфория. Опиаты угнетают дыхательный ритм за счет снижения чувствительности к диоксиду углерода центров дыхания, расположенных в стволе мозга. Более того, угнетение центров моста и медуллярных центров изменяет ритмичность дыхания. Угнетение дыхания является наиболее распространенной причиной смерти при передозировке опиатов и может развиться через 5-10 минут после внутривенного введения морфина и в пределах 30-90 минут при внутримышечном или подкожном введении.

Наиболее очевидные признаки приема опиатов: сужение зрачков, бледность и сухость кожныхпокровов, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма и пульса, угнетение дыхательного центра (наиболее частая причина смерти больных при передозировке), снижение моторной функции кишечника (запор или диарея). Весьма характерен быстрый рост толерантности (устойчивости) к наркотику. Дозы, используемые наркоманами, могут в десятки раз превышать дозы, смертельные для обычного человека (до 5000 мг морфина, 4200 мг трамадола единовременно).

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психическая и физическая

зависимость с тяжелыми формами абстинентного синдрома. Сроки формирования физической зависимости – от 2–3 недель до 2 месяцев регулярного употребления опиатов. При морфинизме признаки «ломки» проявляются через несколько часов после приема дозы, достигая пика к 24–48 ч. Комплекс психических расстройств включает тревогу, беспокойство, ощущение «горячих приливов», бессонницу. Наблюдаются следующие физиологические и неврологические признаки: слезотечение, активное выделение носовой слизи, повышение температуры тела, учащение дыхания, сердечных сокращений, подъем систолического давления крови, тошнота, рвота, понос (как следствие – обезвоживание), желудочные спазмы, мышечные спазмы, отсутствие аппетита и уменьшение массы тела. На пике абстиненции усиливается болевой синдром: любые движения, сгибания в суставах, прикосновения к телу становятся мучительно-болезненными. Наиболее

острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 10 дней.

При хроническом употреблении опиатов существенно изменяются внешний вид и

физиологическое состояние больных; они выглядят неопрятно, старше своих лет: кожа бледная, сухая, шелушащаяся, с желтушным оттенком и многочисленными морщинами на лице, выражено разрушение костной ткани (в том числе и зубов). За период употребления наркотиков больные худеют на 7–10 кг.