39. Сумеречное состояние сознания: структура, клинические варианты, клиническое, социальное и судебно-психиатрическое значение.

Сумеречные состояния сознания.

Ведущими симптомами являются глубокая алло- и аутопсихическая дезориентировка с фокусированием помраченного сознания на узком круге реальных объектов и лиц, а также гиперкинезия с автоматизмами.

Факультативные симптомы — выраженное эмоциональное напряжение (страх, гнев, негодование, ярость), яркие галлюцинаторные и иллюзорные переживания, кратковременный чувственно насыщенный бред, бессвязная речь, галлюцинаторно-бредовое психомоторное возбуждение, имеющее импульсивный характер и, в большинстве случаев, агрессивно-разрушительное содержание.

По выходе из данного состояния — полная тотальная конградная амнезия, иногда имеющая ретардированный характер.

По наличию или отсутствию факультативных симптомов выделяют две разновидности сумеречного состояния сознания — классическое и с автоматизмами.

Классическое сумеречное состояние сознания Наряду с вышеописанными ведущими симптомами существует полный набор факультативных симптомов. Классическое сумеречное состояние сознания представляет собой повышенную общественную опасность. Это связано с тем, что напряженный аффект злобы, гнева фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые направлено и психомоторное возбуждение, носящее черты автоматизированных агрессивно-разрушительных действий. Длится несколько минут. Соотносительная степень выраженности факультативных симптомов различна, что служит основанием для выделения трех вариантов синдрома.

• Ориентированное сумеречное состояние сознания. Особенностью его дезориентировки является возможность формального фрагментарного узнавания места и окружающих лиц в период нарушенного сознания. Например, больной правильно называет сотрудников, цех, где он работал. Но все прочие компоненты данного помрачения сознания сохраняются. Среди факультативных симптомов наиболее выражены бессмысленная злоба, гнев, ярость, что повышает риск тяжелой агрессии.

• Бредовой вариант сумеречного состояния сознания. Характерная черта — наибольшая выраженность острого чувственно насыщенного персекуторного бреда. С ним связано бредовое психомоторное возбуждение, которое не столь хаотично, как при остальных вариантах, и внешне может выглядеть довольно последовательным.

• Неистовое возбуждение. Большой степени выраженности достигают галлюцинации и иллюзии, чаще зрительные, а также связанное с ним психомоторное возбуждение, по своему характеру брутальное, агрессивно-разрушительное, представляющее повышенную опасность для окружающих.

Сумеречное состояние сознания с автоматизмами. Характерной чертой является отсутствие факультативных симптомов — напряженного аффекта, галлюцинаций, бреда, психомоторного возбуждения. Основной фон настроения, на котором появляются автоматизмы, индифферентно-бесстрастный с оттенком некоторой растерянности. Из ведущих симптомов внешне наиболее ярки автоматизмы. Именно по их характеру эти состояния делятся на три формы.

• Сумеречные состояния сознания с амбулаторными автоматизмами. Эти автоматизмы проявляются бессмысленным многократным повторением одного или нескольких фрагментов сложных двигательных актов. Повторение одного из компонентов уже начатого движения, во время которого возникает пароксизм, например, выписывание одной и той же буквы при письме, кручение вокруг собственной оси, если пароксизм возник во время поворота, или выполнение новых действий, никак не связанных с предшествующей пароксизму деятельностью, например, одевание-раздевание во время выполнения профессиональных обязанностей.

• Транс. Автоматизмы представлены довольно сложными последовательными действиями, которые кажутся правильными, упорядоченными и целенаправленными. Однако по своей сути они бессмысленны, ненужны и не планировались пациентом. Их отдельные фрагменты не разобщены, не хаотичны, а связаны единым содержанием. В основе этих автоматизмов обычно лежит стремление больного к перемещению (в пределах квартиры, города, области, страны). В связи с внешне упорядоченным поведением такие больные почти не привлекают к себе внимания, хотя при внимательном наблюдении за ними можно обнаружить некоторую растерянность, отрешенность и слегка сонливый вид. Транс длится минуты, часы и даже сутки.

• Фуга. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения, слепого и быстрого стремления вперед. Проявляются внезапно возникающим бесцельным бегом или уходом, не связанным с актуальным предыдущим психическим состоянием. Фуга длится кратковременно.

Все виды пароксизмальных помрачений сознания встречаются при эпилептической болезни, а также при органических заболеваниях и поражениях мозга, протекающих с эпилептическим синдромом.