22. Продуктивные и негативные симптомы, их роль в психиатрической диагностике.

Взаимоотношения между продуктивными и негативными сим­птомами, меняющиеся во времени, были изложены Дж.Х.Джексоном в его теории эволюции и диссолюции психичес­ких расстройств. Согласно этой теории, симптомы возникают и развиваются не случайно, а в некоторой последовательнос­ти, общей для многих заболеваний. Так, продуктивная симп­томатика эволюционирует путем наслоения на мягкие (невро­тические) расстройства, возникающие в инициальном перио­де болезни, все более тяжелых, грубых (психотических) сим­птомов. С другой стороны, развитие негативной симптомати­ки выражается в последовательном стирании, смывании (дис­солюции) сначала наиболее хрупких, поверхностных слоев психики и личности, а затем и более глубинных, прочных функций, определяющих ее структуру.

Таким образом, наблюдая симптоматику каждого отдельно­го больного, мы имеем дело не с одним, а со всеми слоями психики, пострадавшими к настоящему моменту. Поэтому у человека с грубым поражением психики мы одновременно видим и грубую психотическую продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации), и более мягкие расстройства (сниже­ние или повышение настроения), и признаки грубого дефекта (снижение памяти), и менее значительные утраты (астения). Основное положение данной теории можно образно сформу­лировать в выражении «в любой психоз обязательно входит невроз».

Поскольку описанные закономерности отмечаются при лю­бом психическом заболевании, в прошлом веке возникла мысль о единстве всех психических расстройств. Немецкий психиатр В.Гризингер (1817—1868) объяснил наблюдаемое вра­чами разнообразие симптомов тем, что мы видим больных на разных этапах единого процесса, который обычно начинается меланхолией (депрессией), потом преображается в бред и за­вершается формированием слабоумия. Данные положения лег­ли в основу теории единого психоза.

Современная критика этой теории основывается на реаль­ных данных катамнеза при различных нозологиях. Для каждо­го заболевания существует некий предельный уровень (ре­гистр), который может в действительности достигнут в тече­ние всей жизни больного. Так, при неврозах заболевание никогда не выходит за рамки невротических расстройств. При маниакально-депрессивном психозе не наблюдается разверну­тых бредовых синдромов и грубых изменений личности. При шизофрении дефект никогда не выражается в утрате памяти.

Вместе с тем представление о послойном, многоуровневом строении психики помогает понять изменения симптоматики по мере развития психических заболеваний. Так, основоположник нозологического направления в психиатрии Э.Крепелин выделял 3 регистра психических расстройств: 1) невро­тические и аффективные, соответствующие неврозам и маниакально-депрессивному психозу; 2) шизофренические; 3) орга­нические.

В России широко известна подробная разработанная А.В.Снежневским схема соотношения продуктивных и негативных психопатологических синдромов. Смысл этой схемы заключается в том, что каждый круг более вы­сокого уровня включает в себя все нижележащие слои пси­хических расстройств. Это определяет малую нозологичес­кую специфичность синдромов низших уровней (малых син­дромов). Чем выше регистр синдрома, тем уже круг диагностического поиска, который приходится осу­ществлять, тем специфичнее синдром. Так, судорожные при­падки и пароксизмы наблюдаются только при органических за­болеваниях и не могут быть проявлением шизофрении или не­врозов.

Симптом— абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это — терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией. Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на позитивные и негативные.

Позитивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.).

Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного пси хического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.).

Позитивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее — позитивные.

Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Психопатологические синдромы разделяются также на позитивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снежневским. Он, сопоставив укрупненные позитивные синдромы с нозологически самостоятельными болезнями, «рассортировал» их по тяжести на девять уровней.

В рамках I уровня рассматриваются наиболее общие позитивные синдромы с наименьшей нозологической предпочтительностью. Они могут встречаться при всех психических болезнях. Синдромы I—III уровней соответствуют клинике типичного маниакально-депрессивного психоза, I—IV — клинике сложного маниакально-депрессивного психоза и краевым психозам (промежуточным между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией); I—V — клинике шизофрении; I—VI — клинике экзогенных психозов; I—VII — клинике заболеваний, занимающих промежуточное положение между экзогенными и органическими психозами; I—VIII — клинике эпилептической болезни; I—IX — синдромальному спектру психических заболеваний, связанных с грубой органической патологией мозга.

П ри сопоставлении негативных расстройств используется тот же принцип нарастающей тяжести. Так, уровень II, реже III, максимально достижим при маниакально-депрессивном психозе; уровень VII — при шизофрении; VIII — при экзогенных психических заболеваниях и эпилепсии; X — при грубых органических поражениях головного мозга.

На каждого больного в течение жизни действуют различные патогенные факторы. Патогенез конкретного заболевания запускается и поддерживается только закономерными для него причинами, выступающими в качестве этиологических. Примерами могут служить механическое повреждение мозга при травматической болезни, мутация гена при фенилкетонурии, психотравма при неврозе, и т. д. Механизмы патокинеза (стереотипа развития патобиологического процесса во времени) закономерны и устойчивы, что и проявляется внешне закономерным синдромотаксисом и синдромокинезом. Любой этап болезни является продуктом предшествующего ее развития. В то же время в нем потенциально содержатся возможности дальнейшего течения заболевания. Именно в этом отражается единство статики и динамики последнего.