20. Парафренический синдром: структура, клиническое и социальное значение.

Парафренный синдром с хроническим течением— сложный синдром, ведущими симптомами которого являются систематизированный фантастический мегаломанический довольно устойчивый полифабульный бред с идеями воздействия, мессианства, величия, иного происхождения, богатства, антагонистический, двойников, метаморфозы, одержимости, ипохондрический и т. д., обычно с ретроспективной переработкой прошлой жизни, а также вербальные псевдогаллюцинации с характером галлюцинаторного информирования, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, зрительные псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, психические автоматизмы. К обязательным симптомам относятся благодушие, бредовое поведение.

Данный синдром является исходным этапом развития хронических параноидных синдромов. Они усложняются и завершают собой цепь состояний, начинающихся паранойяльным синдромом, который трансформируется в параноидный, а затем сменяется парафренным.

По преобладающему ведущему симптому выделяется несколько форм парафренного синдрома:

Систематизированный парафренный синдром. На первый план выступают эмоционально насыщенные фантастические идеи величия и преследования. Бред воздействия и автоматизма выражены относительно слабо.

Галлюцинаторная парафрения. Доминируют вербальные псевдогаллюцинации, в которых бред черпает свое содержание. Он менее систематизирован, связан с содержанием галлюцинаций. Достаточно выражены зрительные псевдогаллюцинации. Фантастическая бредовая переработка прошлого связана с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Конфабуляторная парафрения. Значительно выражены фантастические конфабуляции, обычно являющиеся отправной точкой формирования мегаломанического содержания бреда. При этой форме, как правило, благодушие выражено в большей степени, чем при других формах синдрома.

Встречается при среднепрогредиентной непрерывно текущей шизофрении, инволюционных психозах.

Парафренным синдром с острым или подострым развитием — сложный синдром. Ведущие симптомы — чувственный бред фантастического содержания (идеи величия, реформаторства, высокого родства, телепатического контакта и т. д.), вербальные информирующие псевдогаллюцинации, псевдопарейдолии, зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции, разнообразные чувственно яркие психические автоматизмы. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегаломаничности. Обязательные симптомы — аффективные расстройства широкого диапазона от экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома. К ним относятся: бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.

Встречается при приступообразной шизофрении, острых психозах ревматического происхождения.

21. Абулия, гипобулия, парабулия. Клиническое и социальное значение.

Воля— это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека. Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий (рис. 17).

Важнейшее значение в формировании волевого акта имеет мотивационная сфера человека. Она представляет совокупность желаний, побуждений, приобретающих характер мотивов действий, поступков и форм деятельности. Особенности данной сферы обусловливают направленность личности. Именно в них последняя проявляет свою сущность. По уровню содержания и направленности мотивы деятельности личности делятся на низшие и высшие.

К низшим относятся: инфантильно-гедонические, при которых деятельность личности определяется стремлением получить удовольствие, в основном в сфере инстинктивно—физиологических потребностей; эгоистически-утилитарные, при которых побуждения к деятельности связаны со стремлением извлечь личную выгоду, часто в ущерб интересам окружающих.

К высшим относятся подлинно альтруистические мотивы поведения. Личность стремится принести как можно больше пользы обществу, не думая при этом о личной выгоде. От подлинно альтруистических мотивов поведения следует отличать псевдоальтруистические. При последних стремление принести пользу окружающим всегда связано с желанием получить ответную выгоду (принцип «ты — мне, я — тебе»).

Непосредственные побуждения к деятельности приводят к действиям по невольному импульсу (мгновенная реакция на полученное воздействие) или в виде реакций отсроченного типа (действие обдуманное, возникающее на основе точного представления результата действия).

Все действия делятся на непроизвольные и произвольные. Непроизвольные действия совершаются в результате возникновения неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых побуждений. Они лишены четкого плана и возникают чаще всего в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Произвольные действия предполагают осознание цели и предварительное представление тех операций, которые могут обеспечить ее осуществление. Волевые действия представляют такую разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению цели.

В самом начале волевого акта, как правило, имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов деятельности, вступающих в конкуренцию между собой. Это приводит к следующему этапу волевого акта — «борьбе мотивов». Об окончании его свидетельствует выбор одного из мотивов — принимается решение, определяется цель последующей деятельности. Постановка цели приводит к необходимости планирования конкретных действий, которые и составляют волевое усилие. Их осуществление приводит к реализации задания, цели и удовлетворению возникшей в начале волевого акта потребности. При конкуренции сильных мотивов, наличии нескольких возможных исходов (альтернатив) будущего решения может возникнуть психологическое состояние беспокойства, напряженности, душевного дискомфорта, что сопровождается переживанием внутреннего конфликта. Вслед за принятием решения, даже при отрицательном для личности содержании, наступает облегчение.

К основным волевым качествам человека относят: самостоятельность, решительность, настойчивость, самообладание, а также внушаемость, нерешительность, упрямство, волевую неустойчивость. Внушаемость — свойство волевой сферы, при наличии которого человек легко подвергается чужим влияниям, и мотивы его действий определяются последними. Нерешительность — следствие задержки волевого акта на этапе борьбы мотивов или реализации принятого решения. Упрямство — неспособность, несмотря на разумное основание, отказаться от принятого ранее малопродуманного решения и плана действий. Волевая неустойчивость — неумение сдерживать неодобряемые самим человеком проявления чувств в виде раздражения, гнева, страха, ярости, отчаяния.

Патология волевой сферы

На любом этапе волевого акта может возникнуть патология волевой сферы.

Патология на уровне мотивационной компоненты волевого акта.

Имеется ряд вариантов:

Анорексия (исчезновение аппетита) — резкое угнетение пищевого инстинкта. Анорексию следует дифференцировать с отказом от приема пищи при наличии императивных галлюцинаций, бреда отравления, кататонического синдрома.

Является ведущим симптомом синдрома нервной анорексии, может входить в структуру невротических, депрессивных синдромов, а также наблюдается при некоторых сицдромах демен-ции, абстинентном синдроме, дипсоманических состояниях.

Снижение либидо — угнетение полового влечения.

Входит в структуру невротических состояний, депрессивного синдрома, может являться следствием некоторых экзо генных воздействий (алкоголизм, наркомания, некоторые органические поражения головного мозга).

Торможение оборонительных реакций — угнетение инстинкта самосохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций (морганме, изменение и удержание защитных поз, избегание опасности, и т. п.) в ответ на внешнюю угрозу.

Встречается при некоторых вариантах депрессивного ступора, кататоническом ступоре.

Гипобулия — снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов. Крайняя степень выраженности этого состояния называется абулией. При ней отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы.

Как преходящие расстройства встречается в рамках невротических и неврозоподобных синдромов и депрессивных состояний, при разнообразных ступорах; как стойкое расстройство наблюдается в структуре различных синдромов дефекта личности и слабоумия.

Усиление влечений и мотивов деятельности.

Отмечаются следующие варианты:

Булимия — резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, зачастую сочетается с неразборчивостью в еде (обжорство).

Входит в структуру некоторых вариантов гипоталамичес-ких синдромов, марантической стадии некоторых видов де-менции, идиотии, имбецильности, гашишного опьянения.

Гиперсексуальность — резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Мужская гиперсексуальность называется сатириазисом, женская — нимфоманией.

Входит в структуру некоторых маниакальных, психопатических и психопатоподобных, гебефренных, кататонических синдромов, слабоумия, идиотии, где нередко сопровождается

открытой мастурбацией. В виде приступов может наблюдаться при некоторых пшоталамических синдромах.

Гипербулия — патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов деятельности. Болезненно повышенное стремление к последней. Гипербулия имеет четыре варианта:

Эйфорическая возникает на фоне эйфории и характеризуется наличием цели и принятием решения. Однако в силу повышенной отвлекаемости внимания волевое усилие истощается, действие не доводится до конца, деятельность становится полимотивной и непродуктивной.

Симптом наиболее характерен для типичного маниакального синдрома.

Психопатическая (конституционально-личностная) гипербулия отличается полимотивностью деятельности при быстро возникающих побуждениях, диктуемых сиюминутным эмоциональным состоянием. Эти действия аффективно-непоследовательны, не сопровождаются предварительным глубоким обдумыванием и прогнозированием результатов, быстро угасают.

Симптом характерен для психопатических и психопатопо-добных синдромов пшертимического или истерического круга.

Дементно-эгоцентрическая гипербулия возникает при регрессе личности, когда мотивация деятельности переходит на утилитарно-эгоистический и гедонический уровень с эгоцентрической направленностью поступков.

Наблюдается при синдромах изменения личности по эпилептическому типу, при некоторых вариантах психоорганического синдрома.

Дементно-асемическая гипербулия проявляется суетливой псевдоделовитостью, при исчезновении способности к логическому осмыслению побуждений и мотивов деятельности, и сочетается с явлениями апраксии и другими симптомами выпадения высших корковых функций.

Наблюдается при деменциях пресенильного и сенильного возраста.

Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности. Отмечается ряд вариантов:

Дромомания — патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.

Пиромания — влечение к поджогам, иногда — к созерцанию пламени.

Клептомания — патологическое влечение к кражам. Крадут без утилитарной заинтересованности в присваиваемом предмете, обычно ради самого процесса, а не ради материального обогащения, присваиваемые вещи, чаще всего малоценные, обычно возвращают.

Гомицидомания — влечение к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности.

Суицидомания — болезненное влечение к самоубийству. Членовредительство — патологическое стремление к самоповреждению, аутотравматизму.

Опиомания — неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.

Дипсомания — периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дистрофически-тоскливого настроения.

Копрофагия — патологическое влечение к поеданию несъедобного (в узком смысле — поедание экскрементов).

Перверзии — различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

• аутоэротизм — фантазирование на эротические темы, мастурбация (онанизм), нарциссизм (созерцание собственного тела с любованием им);

• альголагния — влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).

К заместительным формам перверзии относятся:

• фетишизм — получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола;

• эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения;

• трансвестизм — стремление принимать внешний облик лиц противоположного пола и переодеваться в их одежду;

• визионизм — подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей, и т. п.);

• гомосексуализм—половое влечение к лицам своего же пола. Он встречается в виде лесбианства (трибадии) и мужеложства (педерастии).

По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды перверзии:

• педофилия— половое влечение к малолетним;

• геронтофилия — половое влечение к старикам;

• зоофилия, или скотоложство — половое влечение к животным;

• некрофилия — половое влечение к трупам;

• пигмалионизм — половое влечение к статуям, фотографиям, картинам.

Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы (табл. 4).

Навязчивые влечения— побуждения к деятельности появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.

Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах.

Ломпулъсивные влечения— побуждения к деятельности возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение, Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер до минирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного нарко-манического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения — болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.

П атология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта.

Амбнтендентность — одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности. Встречается в рамках кататонических синдромов. Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий.

Входят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств.

Компульсивные действия — реализованные ком-пульсивные влечения.

Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.

Насильственные действия— безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия — аффективно индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности.

Наблюдаются при кататонических синдромах.

Патология на уровне реализации волевого усилия (рис. 21).

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) — замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень — обездвиженность (акинезия) — полное отсутствие произвольных движений.

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Гипомимия — уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).

Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм — отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции рече-понимания.

Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление

Эйфортеская гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольнлх движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания. В силу этого деятельность непродуктивна.

Входит в структуру маниакальных синдромов.

Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.

Входит в структуру кататонического возбуждения.

Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.

Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.

Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-параноидных синдромов.

Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.

Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.

Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия — нелепое, часто зеркальное повторение жестов мимики, поз окружающих.

Эхолалия — нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии — однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делится на следующие виды:

• персеверации — многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

• вербигирации — бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Вычурность, манерность — непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

Двигательные стереотипии — однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм — немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

• активный — негативизм с сопротивлением или противодействием;

• пассивный — негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления. Восковая гибкость — длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемость — патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.