19. Синдром Кандинского-Клерамбо: структура, клиническое и социальное значение.

Среди всех бредовых синдромов наибольшей нозологической специфичностью отличается синдром психического автоматиз­ма Кандинского—Клерамбо. Его компонентами являются псев­догаллюцинации, психический автоматизм и бред воздействия. Автоматизмом называют отчуждение боль­ным его собственных психических актов, чувство, что некото­рые процессы в его психике происходят автоматически, поми­мо воли. Г.Клерамбо описал 3 вида автоматизма:

• идеаторный (ассоциативный, мыслительный) автоматизм, примерами которого являются чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм); впечатление, что мысли больного становятся известны окружающим (симптом открытости); беззвучное повторение мыслей больного («эхо мысли»), насильственная внутренняя речь. Вербальные псев­догаллюцинации как ощущение передачи мыслей на расстоя­ние — тоже проявление идеаторного автоматизма;

• сенсорный (сенестопатический, чувственный) автома­тизм— состояние, при котором многие неприятные ощуще­ния в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда вполне естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными», специально вызванными. Вкусовые и обонятель­ные псевдогаллюцинации, таким образом, являются варианта­ми сенсорного автоматизма;

• моторный (кинестетический, двигательный) автоматизм — иллюзия, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны. Инте­ресно, что некоторые неврологические симптомы вследствие приема психотропных средств (лекарственный паркинсонизм) людьми с данным видом автоматизма рассматриваются иногда не как побочный эффект терапии, а как признак воздействия. Больные могут утверждать, что возникающая на их лице ми­мика (улыбка или слезы) неестественна, насильственно вы­звана. Насильственная речь (речедвигательные псевдогаллюци­нации) тоже относится к двигательным автоматизмам.

Явления психического автоматизма обычно укрепляют чело­века в мысли, что он больше не принадлежит себе, служит лишь «игрушкой в руках преследователей» (чувство овладения), что вся его психическая и физическая жизнь контролируется и управляется с помощью сложных технических устройств или гипноза (бред воздействия). Иногда возникает подозрение, что воздействие преследователей может поразить внутренние орга­ны, вызвать тяжелое заболевание (рак) или даже внезапную смерть.

В научной литературе неоднократно обсуждалась нозологи­ческая специфичность синдрома Кандинского—Клерамбо. Опи­сывались случаи появления отдельных автоматизмов при инток­сикационных и соматогенных заболеваниях, что не позволяет рассматривать данный синдром как патогномоничный для ши­зофрении. В клинической же практике появление этого син­дрома в большинстве случаев связано именно с шизофрени­ей, для которой особенно характерны идеаторные автоматиз­мы.

Хронический синдром Кандинского-Клерамбо

— сложный синдром. Его ведущими симптомами являются систематизированный персекуторный бред воздействия и псевдогаллюцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы. Обязательные симптомы — эмоциональное напряжение и бредовое возбуждение. Наличие или отсутствие обязательных симптомов свидетельствует о степени выраженности или остроты психоза. Их появление всегда совпадает с усилением, генерализацией и актуализацией ведущих, свидетельствует об экзацербации. Их исчезновение связано с дезактуализацией остающихся ведущих симптомов и отражает ослабление симптоматики. Автоматизмы и галлюцинации становятся рудиментарными, эпизодическими, значительно уменьшается эмоциональное напряжение, упорядочивается поведение. При этом больные нередко диссимулируют остающуюся симптоматику, Синдром приобретает характер редуцированного параноидного синдрома. В качестве факультативных симптомов выступают сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. По преобладанию одного из ведущих симптомов выделяются две основные формы синдрома: галлюцинаторная и бредовая.

При галлюцинаторной форме преобладают слуховые галлюцинации. Формирование синдрома начинается с вербальных иллюзий и бредового настроения. Затем появляются элементарные истинные слуховые галлюцинации, нарастает подозрительность. Следом возникают истинные вербальные галлюцинации и бред преследования, а в дальнейшем — ложные слуховые галлюцинации, бред воздействия и автоматизмы. В бредовую систему обычно не вовлекается ближайшее окружение больных.

При бредовой форме преобладает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования. Обычно имеют место все виды автоматизмов: идеаторные (симптом «открытости мыслей», «разматывание воспоминаний», «сделанные сновидения», «вкладывание мыслей» и т. д.), моторные, речедвигательные, сенестопатические, аффективные, галлюцинации Сегла. При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овладения и воздействия возникает вариант синдрома Кандинского— Клерамбо, носящий название «синдром робота». Нередко при нем наиболее выражены двигательные автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.

Один из вариантов бредовой формы синдрома Кандинского—Клерамбо — ипохондрический. Особенностью последнего является наличие выраженных факультативных симптомов в виде сенестопатии, парестезии, алгий с чувством их сделанности (сенестопатические автоматизмы). Происходит видоизменение ведущих симптомов, среди которых появляются ипохондрические идеи с убеждением в «сделанности» мнимой болезни и бред заражения.

Хронический синдром Кандинского—Клерамбо встречается при шизофрении (его ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам первого ранга по К. Шнайдеру). Возможно появление его при органических заболеваниях головного мозга. Но тогда он не достигает завершенности и структурной полноты, переживания больных не имеют черт вычурности и грубой нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

Острый синдром Кандинского—Клерамбо — сложный синдром. Ведущие симптомы возникают остро в виде чувственного бреда воздействия, преследования и вербальных галлюцинаций, чаще ложных, разнообразных, чувственно ярких автоматизмов. Они отличаются изменчивостью фабулы, бредовым восприятием окружающего. Обязательные симптомы — аффект растерянности, страха, тревоги, бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы — симптом двойника (ложные узнавания), бред интерметаморфоза, особого значения. Факультативные симптомы — кататоническая симптоматика. В ряде случаев кататоническая симптоматика по мере утяжеления состояния приобретает значительную выраженность и по внешним признакам напоминает кататонический ступор или возбуждение, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Такой вариант острого синдрома Кандинского—Клерамбо носит название кататоно-параноидного синдрома.