ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра детских болезней №2
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей
Заведующий кафедрой –
д.м.н. Лебеденко А.А.
Доцент – к.м.н. Мальцев С.В.
2020 г.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. КОД МКБ Х
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса – новообразование
миелоидного гистогенеза с вариабельным клиническим течением, в основе которого лежит активация сигнального пути MEK-ERK в клетках-предшественниках дендритных клеток.
Локализация патологических очагов вариабельна: поражения скелета, кожи, задней доли гипофиза, лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга, легких и центральной нервной системы.
Данные о заболеваемости и распространенности в России ограничены, экстраполяция международных данных дает заболеваемость 5-7 на 106 детского населения в год. Соотношение полов составляет 2:1 (м:д).
D76.0 – гистиоцитоз из клеток Лангерганса, не классифицированный в других рубриках
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса развивается в результате неопластической трансформации предшественников дендритных клеток.
Соматическая миссенс-мутация в гене BRAF, приводящая к замене валина на глутамин в 600 положении (обозначается как BRAF V600E) и выявляемая у 50-60% пациентов.
Описаны альтернативные трансформирующие механизмы: мутации в гене MAP2K1, ARAF, редкие делеции/инсерции в гене.
Показано, что все идентифицированные трансформирующие события приводят к активации сигнального пути MEK-ERK.
Инфильтрирующий рост с формированием в очагах поражения характерного клеточного сообщества: опухолевые клетки, лейкоциты. Состав инфильтрата может включать эозинофилы, Т лимфоциты, гигантские многоядерные клетки и макрофаги.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса отнесен к группе “L” в современной классификации гистиоцитозов.
В зависимости от локализации поражения выделяют:
1) моносистемную форму ГКЛ,
2)мультисистемную форму ГКЛ с поражением «органов риска»,
3)мультисистемную форму ГКЛ без поражения «органов риска»,
4)изолированный легочный ГКЛ.
К органам риска относят: печень, селезенку и костный мозг.
При формулировке диагноза, помимо формы заболевания, принято указывать анатомическую локализацию очагов поражения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Сыпь (инфильтративная пятнисто-папулезная сыпь с преимущественным расположением в естественных складках, на коже волосистой части головы),
Экзофтальм,
Спленомегалия, Гепатомегалия,
Лимфоаденопатия,
Геморрагическая сыпь, Геморрагии на слизистых,
Желтушность,
Объемное образование, ассоциированное с костными структурами,
Признаки дыхательной недостаточности,
Задержка полового развития,
Фокальный неврологический дефицит,
Выпадение коренных зубов.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.Автоматический анализ крови с лейкоцитарной формулой.
2.Биохимического анализа крови: билирубин общий/прямой, ГГТП, АЛТ/АСТ, Альбумин, ЛДГ, Триглицериды, Ферритин сыворотки, Электролиты, Креатинин, Мочевина.
3.Коагулограмма.
4.Общий клинический анализ мочи.
5.Проба Зимницкого.
6.Морфологическое и иммуногистохимическое (CD1a и лангерин (CD207)) исследование биоптата.
7.Миелограмма.
8.Исследования концентрации иммуноглобулинов сыворотки.
9.Детекция вирусных геномов методом ПЦР в крови (цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ, герпес симплекс 1 и 2 типа, парвовирус В19).
10.Молекулярно-генетическое исследование – исследование мутации BRAF V600E методом с валидированной чувствительностью не менее 5%.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
1.МРТ головного мозга
Т1, Т2, FLAIR, c контрастированием гадолинием.
2.УЗИ брюшной полости.
3.Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции.
4.СКТ легких.
ИНАЯ ДИАГНОСТИКА
Пациентам с подозрением на гистиоцитоз из клеток Лангерганса рекомендовано выполнение:
биопсии объемного/остеолитического образования с
морфологическим и иммуногистохимическим исследованием,биопсии лимфатического узла с морфологическим и
иммуногистохимическим исследованием,биопсии кожи с морфологическим и иммуногистохимическим
исследованием,биопсии печени с морфологическим и иммуногистохимическим
исследованием.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика ГКЛ включает три этапа:
I.Установление клинического диагноза и гистологическая верификация
ГКЛ: на основании характерных клинических проявлений (жалоб, физикального и первичного лабораторного и инструментального обследования) устанавливают клинический диагноз ГКЛ. Верификация диагноза возможна только на основании иммуногистохимического исследования биопсийного материала, полученного из очага поражения. Выбор зоны биопсии осуществляется исходя из принципа минимальной инвазии. Строго противопоказаны радикальные хирургические вмешательства, направленные на радикальное удаление опухоли. Диагноз считается подтвержденным, если при характерной морфологии клеточного инфильтрата на патологических клеточных элементах выявляется экспрессия CD1a или лангерин (CD207).
II.Определение распространенности/стадирование: на основании
систематического обследования определяют распространенность заболевания.
III.Верификация природы трансформирующего события: на основании
молекулярно-генетического исследования устанавливают наличие или отсутствие мутации BRAF V600E.
Пример формулировки диагноза: Гистиоцитоз из клеток Лангерганса,
мультисистемная форма с поражением кожи, скелета и легких, BRAF V600E- позитивный.
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Цели консервативного лечения при ГКЛ – излечение пациента, предотвращение реактивации (рецидива) заболевания и предотвращение формирования перманентных осложнений.
План терапии зависит от распространенности поражения:
1)при моносистемном унифокальном поражении проводят локальную или топическую терапию,
2)при мультифокальном поражении и мультисистемных формах ГКЛ необходимо проведение программной химиотерапии.
При реактивации заболевания проводят терапию второй линии, состав которой определяется локализацией поражения и вовлечением «органов риска».