4 курс / Оториноларингология / lor_otvety_novye-1

• Во вторую стадию (флегмонозную) проводится хирургические лечение

— вскрытие абсцесса по задней стенке глотки в месте наибольшего выступания.

Вскрытие заглоточного абсцесса Прежде чем производить лечение необходимо сделать пункцию, т.к. у детей

возможно аномальное расположение сонной артерии и ее выступание в глотку, напоминающее абсцесс.

Данные, которые мы можем получить при пункции и их интерпретация:

1.если получили гной в пунктате — данное образование является абсцессом, проводится его вскрытие и дальнейшее консервативное лечение (антибиотикотерапия, противовоспалительная и анальгезирующая терапия),

2.если кровь в пунктате — данное выступание является аномально расположенной сонной артерией, дальнейшие манипуляции опасны для жизни ребенка,

3.если не получили пунктата — абсцесс еще не сформирован, находится на отечно-инфильтративной стадии, проводится консервативная терапия. Гной, полученный из абсцесса при пункции необходимо отправить на бактериологическое исследование и осуществить посев с определением антибиотикочувствительность для возможности корректировки дальнейшего лечения антибиотиками. Только после этого можно начинать проводить лечение.

Транспортировку больного необходимо осуществлять только в его положении сидя — тряска может спровоцировать опускание абсцесса и ухудшение клинических проявлений, появление стридорозного дыхания, повышается риск удушья ребенка.

Ниже уже не из лекции, если есть время, диктуй то, что не продиктовал из вышесказанного

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей.

Классификация заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

-эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;

-мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;

-гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;

-смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы, течение

Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

Диагноз

Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Осложнения

Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем изза попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи.

Лечение

Лечение в большинстве случаев — хирургическое (Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией).

15. Дифтерия глотки и гортани

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызванное дифтерийной палочкой Леффлера. Существует три типа

дифтерийных микробов — gravis, intermedius, mitis. Тип gravis вызывает тяжелые формы дифтерии. При легких формах заболевания и у здоровых носителей найдены mitis, а в случае умеренно тяжелого клинического течения — тип intermedius. Единственным источником дифтерийной инфекции в природе является человек, больной дифтерией, реконвалесцент, здоровый бациллоноситель.

Клиника.

Инкубационный период при дифтерии составляет 1—7 дней. Местная симптоматика зависит от первичной локализации патологического процесса. Образование пленок не постоянный признак. Температура тела, не высокая (37,8—38,3°С). В более тяжелых случаях часто появляются бледность кожных покровов, апатия, тахикардия и слабость. У детей младших возрастных групп чаще бывает тошнота или рвота. В терминальной ста­дии болезни нередко наступает периферический сосудистый коллапс.

Дифтерия глотки.

Дифтерия ротовой части глотки -— наиболее частое (70—90 %) проявление дифтерии. Клинические разновидности дифтерии ротовой части глотки можно свести до трех форм.

1 -я — локализованная — симптомы общей интоксикации слабо выражены, налеты локализуются на миндалинах и не выходят за их пределы; 2-я — распространенная — симптомы общей интоксикации выражены

умеренно, налеты распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки; 3-я—токсическая — выраженные явления интоксикации и обширный

процесс в горле, сопровождающийся отеком подкожной жировой клетчатки шеи, переходящим на грудную клетку.

Согласно данным фарингоскопической картины, локализованная дифтерия глотки подразделяется на пленчатую, островчатую и катаральную. Пленчатая форма характеризуется незначительно или умеренно гиперемированной слизистой оболочкой. Миндалины увеличены и покрыты налетом, который в первые часы заболевания подобен густой паутинной сетке. Через 24 ч он приобретает характерные для дифтерийной пленки свойства; серовато-белого или грязно-серого, реже желтоватого цвета, тяжело снимается, после чего видны капельки кровоизлияний; определяют незначительное увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти. При островчатой форме на незначительно гиперемированных миндалинах можно рассмотреть островки налетов неправильной формы. Они бывают

округлыми, в виде полосок, капель серовато-белого цвета. Катаральная форма проявляется умеренным увеличением миндалин и слабой гиперемией, температура тела невысокая, общая интоксикация отсутствует.

В тяжелых случаях может развиться так называемая злокачественная (токсическая) форма дифтерии с выраженной отечностью в подчелюстной и переднешейной областях (картина бычьей шеи). Дыхание становится шумным, язык выступает вперед, изо рта чув­ствуется неприятный запах, речь смазана. Слизистая оболочка глотки красная и отечная, а шейные лимфатические узлы увеличены. Кожа бледная и холодная на ощупь. Больной жалуется на резчайшую слабость. Иногда появляются гемор­рагические высыпания на коже, в частности в области шеи и передней грудной стенки. Часты сонливость и делириозное состояние.

Дифтерия гортани. Гортань вовлекается в процесс обычно в резуль­тате распространения на нее дифтерийной пленки с глотки. В редких случаях он может ограничиваться областью гортани или трахеи. Это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике разных форм крупа; этот диагноз может быть отвергнут только после непосредственного осмотра дыхательных путей. Клинические признаки этого варианта инфекции приведены далее. Вначале развивается катаральный ларингит с нарушением голоса и лающим кашлем. Температура тела становится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель становится беззвучным и появляются признаки затруднения дыхания — инспираторный стридор с втяжением уступчивых мест грудной

клетки. При усилении стеноза больной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно

наступает стадия асфиксии. Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появляться.

Диагностика.

Клинические признаки сформировавшейся дифтерийной пленки, особенно на слизистой оболочке глотки, достаточно характерны для того, чтобы заподозрить эту инфекцию. Существует целый ряд инфекционных болезней, при которых образуются псевдопленки, сходные с пленками при дифтерии. К числу этих болезней относятся инфекционный мононуклеоз,

стрептококковый фарингит, вирусный экссудативный фарингит, фузоспириллез и острый кандидоз глотки.

Специфическая диагностика дифтерии полностью основывается на обнаруже­нии возбудителя в окрашенных мазках и выделении его в культуре. Возбудители дифтерии могут быть выделены в культуре при посеве на среду.

Лечение.

Лечение проводят в инфекционном стационаре. Основным его методом является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. При токсических формах назначают детоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы, реополиглюкин), а также препараты, улучшающие сердечную деятельность, кокарбоксилазу, витамины группы В, кортикостероиды. При отеках гортаноглотки и гортани, угрожающих удушьем, целесообразно, не дожидаясь асфиксии, проведение превентивной интубации трахеи или трахеотомии. В настоящее время необходимость в этих вмешательствах возникает исключительно редко, однако необходимо создание условий для экстренного их проведения. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и другими осложнениями, обусловленными иной микробиотой.

16. Травмы глотки и гортани

Травмы гортани могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.

Открытые травмы или ранения гортани носят сочетанный характер повреждающие органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения.

Клиника.

Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура.

Диагностика.

При осмотре травму не сложно заметить.

Лечение.

Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхании, восполнение кровопотери и первичную обработку раны.

Закрытые травмы возникают при попадание различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани или при тупом ударе снаружи, падении на гортань.

Клиника.

Резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны возникает отек и инфильтрация тканей, которые приводят к затруднению дыхания.

Диагностика.

Основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При ларингоскопии можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Рентген.

Лечение.

При абсцессе необходимо его вскрыть. При отеках медикаментозное дестенозирование.

Ожоги гортани бывают двух типов:

-Термические → при проглатывании горячей жидкости.

-Химические → при проглатывании химических растворов.

Клиника.

Ожоги 1 степени – неравномерное побеление слизистой оболочки с последующей ее гиперемие.

Ожоги 2 степени – выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеется ожоговые буллы с транссудатом.

Ожоги 3 степени – Некроз тканей с образованием язв.

Диагностика.

Сбор анамнеза и осмотр.

Лечение.

Промывание желудка. Анальгетики, АБ широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства.

Классификации повреждений глотки

1. Наружные повреждения:

•бытовые:

o тупые травмы;

oколото-резаные раны;

oогнестрельные раны;

•производственные:

oтупые травмы;

oранения;

•военного времени:

oогнестрельные;

oколото-резаные раны;

oтупые травмы.

2.Внутренние повреждения:

•бытовые:

oхимические;

o термические;

o инородные тела;

•производственные: o химические; o термические.

3.Сочетанные ранения:

•ранения носоглотки и окружающих анатомических образований

(основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);

•ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);

•ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);

•ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

4.Комбинированные ранения:

•изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки;

•сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки;

•изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;

•сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки;

•ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

5.Синдромный принцип:

•дисфагический синдром;

•обструктивный синдром;

•геморрагический синдром;

•воспалительный синдром;

•синдром инородного тела.

17. Хронический фарингит

Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторов. Различают

хронический катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит.

Причины(этиология):

-затруднение носового дыхания (вследствие искривления перегородки носа, хронических воспалительных заболеваний носа), что способствует дыханию через рот. А стекание слизи воспалительного характера по задней стенке глотки поддерживает хронический воспалительный процесс;

-грибковое поражение глотки;

-длительное воздействие пыли, горячего сухого воздуха, химических веществ;

-аллергия;

-снижение иммунитета;

-курение и злоупотребление алкоголем;

-остеохондроз шейного отдела позвоночника;

-заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.)

Симптомы хронического фарингита (диагностика)

Субъективно ощущается сухость в глотке, боль при глотательных движениях.

Температура при остром фарингите нормальная или лишь слегка повышенная. Общее состояние почти не страдает. Болезнь продолжается в среднем неделю и обычно не грозит какими-либо осложнениями.

При хроническом фарингите больные обычно испытывают чувство щекотания, царапанья и сухости в горле. Сухость может беспокоить даже и в тех случаях, когда слизистая оболочка достаточно влажная. В глотке

скапливается большое количество вязкого слизистого секрета, который плотно пристает к ее стенкам и с трудом отделяется. Больные стараются отхаркивать такой секрет, и тогда у них настолько раздражается зев, что подчас появляются позывы к рвоте. Чаще это наблюдается по утрам, поскольку за ночь, преимущественно в носоглотке, скапливается много корок, образующихся из слизи. Ночью слизь может затекать и в гортань, вызывая ощущение тошноты, приступа кашля, а иногда даже спазм гортани. Нередко наблюдается гранулезная форма фарингита, при которой поражается в основном лимфатическая ткань глотки. В этом случае на задней ее стенке появляются красноватые узелки различного размера: от макового зерна до горошины.

Такие увеличенные гранулы могут раздражать тройничный нерв и вызывать приступообразный кашель, как это бывает при пробках в миндалинах. Впоследствии довольно часто гранулезная форма фарингита переходит в атрофическую. На поверхности стенки глотки образуется засыхающая тонкая пленочка прозрачной слизи, отчего создается впечатление, что она покрыта тонким слоем лака, в дальнейшем могут образоваться и корки темного грязноватого цвета и даже появиться неприятный запах. У больных в таких случаях имеется ощущение постоянной резкой сухости, присутствия инородного тела, быстрой утомляемости голоса.

Хронический фарингит может возникнуть на фоне ринита, синусита, тонзиллита, развитию заболевания способствуют также курение, злоупотребление спиртными напитками, профессиональные вредности (производственная пыль, газы).

В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит.

При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы.

При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, царапанья в глотке, иногда болезненность при глотании.

Существует несколько форм хронического фарингита:

-гипертрофическая - возникает увеличение лимфатических образований задней и боковой поверхности глотки;

-катаральная - проявляется покраснением слизистой оболочки глотки;

-атрофическая - связана с истончением слизистой оболочки.

Лечение хронического фарингита

При лечении хронического фарингита назначают щелочные полоскания горла. Смазывают слизистую оболочку горла 1-2% раствором нитрата серебра (ляписом). Лечение фарингита при острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой.

При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером.

Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение.

18. Инородные тела ротоглотки

Инородные тела ротоглотки

Чаще всего – рыбьи кости, шелуха семечек, ворсинки от зубных щеток. Наиболее частая локализация инородного тела: небные миндалины (т.к. являются наиболее рыхлой тканью и во время глотки оказываются на пути движения пищевого комка).

Главный симптом – боль в проекции на шеи в области нижней челюсти (если тело было извлечено — сохраняется в течение суток).

Диагностика: косвенным признаком являются вертикальные тяжи слюны на миндалинах, напоминающие рыбную кость.

Извлечение инородных тел ротоглотки проводится прямыми щипцами с насечкой на браншах.

Народные методы (глотать хлеб, корки, сухари и т.д.) в 50% случаях приводят к тому, что инородное тело (кость) отламывается и частично остается в миндалине. Вокруг отломка развивается хроническое воспаление, формируется грануляционный вал.

19. Клиническая анатомия гортани

Из лекции

Особенности строения:

1)гортань является рефлексогенной зоной — в надголосовом отделе находится выраженная рефлексогенная зона, вызывающая при различных степенях раздражения кашлевой рефлекс, ларингоспазм, гортанный шок;

2)слизистая оболочка надголосового отдела выстлана мерцательным эпителием, а голосового — плоским, следовательно гортань является местом

высокого рискадисплазии и метаплазии эпителия, развития рака (больные раком гортани умирают из-за асфиксии!); 3) в подголосовом отделе много рыхлой волокнистой соединительной ткани

в подслизистом слое, из-за чего быстро развивается выраженный отек (у детей — ложный круп)

Исследование гортани:

•Непрямая ларингоскопия,

•Эндоскопия (линза со срезом 70-90 градусов, направленна книзу),

•Прямая ларингоскопия и микроларингоскопия (под эндотрахеальным наркозом).

Внорме слизистая гортани влажная, розовая, а голосовые складки — белые.

Не из лекции( А ИЗ УЧЕБНИКА):

Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов.

Располагается: шейные 4-6.

Скелет. Состоит из хрящей, соединённых связками.

3 непарных - надгортанный, щитовидный, перстневидный

3 парных - черпаловидные, рожковидные, клиновидные.

Основной ПЕРСТНЕВИДНЫЙ ХРЯЩ – передняя частьдуга, задняя – печатка. На бокахсуставные поверхности для сочленения с щитовидных хрящом.

ЩИТОВИДНЫЙ ХРЯЩ – защищает внутреннюю часть органа. Состоит из 2-х пластинок неправильной 4-х угольной формы. Спереди имеется вырезка. Кзади верхние углы оттянуты в виде отростков – рожков. Нижние рожки короткие и прикрепляются для соединения с перстневидным хрящом. Верхниенаправлены в сторону подъязычной кости.

НАДГОРТАННЫЙ – различают широкую и узкую часть. При помощи связки он крепится к вырезке щитовидного хряща. Широкая часть свободно выходит над уровнем щитовидного хряща и располагается позади корня языка; во время глотка, он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы.

ЧЕРПАЛОВИДНЫЕ ХРЯЩИ – расположены над печаткой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Имеют форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которого направлена вверх. КЛИНОВИДНЫЕ ХРЯЩИ - расположены в толще черпалонадгортанной складки. Эти хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани.

РОЖКОВИДНЫЕ - размещены на верхушке черпаловидных хрящей.

СУСТАВЫ

Гортань имеет два парных сустава.