2. Дифференциальная диагностика отечного синдрома. Поражение почек (хбп, нефротический синдром). Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

При нефротическом синдроме происходит снижение онкотического давления за счет ускоренного выведения белков из организма

Патогенез: развивается при взаимодействии Т-лимфоцитов с базальной мембраной клубочка, под воздействием цитокинов развивается потеря зарядо- и размероселективности мембраны клубочка, что приводит к повышению проницаемости для альбуминов и затем и глобулинов

Клиника:

Отека сильные, могут накапливаться в серозных областях доходя до ансарки, отеки начинают с параорбитальных зон переходя на все тело, особенно выражены в местах давления, могут меня свою локализацию в зависимости от смены положения тела, кожа бледная, теплая, отеки глубокие, после надавливания остается ямка, которая долго расправляется

Характерен быстрый набор массы тела, накопление в серозных полостЯх (асцит, гидроторакс, симметричная ансарка) больные жалуются на слабость, снижение аппетита, пенистую мочу

Лечение

назначение бессолевой диеты с ограничением жидкости, постельного режима, симптоматической лекарственной терапии (диуретиков, препаратов калия, антигистаминных средств, витаминов, сердечных средств, антибиотиков, гепарина), инфузионное введение альбумина, реополиглюкина.

При неясном генезе, состоянии, обусловленном токсическим или аутоиммунным поражением почек, показана стероидная терапия преднизолоном или метилпреднизолоном (перорально или внутривенно в режиме пульс-терапии).

Билет 25

1. Сахарный диабет 2 типа. Диагностика. Ведение пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Общие принципы начала и интенсификация сахароснижающей терапии.

Диагностика

Диагностика сахарного диабета устанавливается на основании:

1. Анамнестических данных (характерные жалобы);

2. Физикальное обследование (факторы риска развития сахарного диабета);

3. Лабораторно инструментального обследования:

-Определение уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН)

-Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C)

-Иногда пероральный глюкозотолерантный тест

На сахарный диабет указывают типичные симптомы и признаки; диагноз подтверждают результатами определения уровня глюкозы в плазме. Определение проводят после голодания пациента в течение 8–12 ч (ГПН) или через 2 ч после приема концентрированного раствора глюкозы (пероральный глюкозотолерантный тест, ПГТТ).

 Лечение:

Питание

Физическая активность

Сахароснижающие препараты

Самоконтроль гликемии

Обучение принципам управления заболеванием

Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении

1.Питание:

полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

2.Физическая активность

Регулярная ФА при СД 2 типа способствует достижению целевых уровней гликемического контроля, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности (УУР В, УДД 3).

ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости.

Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю

3.Медикаментозная терапия (сахароснижающие препараты)

Механизм действия сахароснижающих препаратов:

1.Ингибиторы альфа – глюкозидазы – снижают всасываемость углеводов в кишечнике – Акарбоза

2.Бигуаниды – снижают инсулинорезистентность печени и увеличивают чувствительность периферических тканей к действию инсулина – метформин

3.Тиазолидиндионы – увеличение чувствительности периферических тканей к инсулину- росиглитазон

4.Препараты сульфанилмочевины – усиливают синтез инсулина, побочное действие вызывают гипогликемию – глибенкламид

5.Глиниды – способствуют быстрому и короткому синтезу инсулина – репаглинид

6.Инкретины – синтетический аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), рецептор ГПП-1 является мишенью для эндогенного гормона инкретина – нативного ГПП-1, который вызывает в бета-клетках поджелудочной железы стимуляцию глюкозозависимой секреции инсулина – лираглютид

7.Ингибиторы ДПП-4 избирательно ингибируют дипептидилпептидазу-4 – участвует в инактивации гормонов инкретинов – глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП1) и глюкозозависимого инсулинотропного полепептида (ГИП)

8.Ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы – натрийзависимый переносчик глюкозы 2 типа является основным белком-переносчиком, ответственным за реабсорбцию глюкозы из почечных клубочков обратно в кровоток - эмпаглифлозин

Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

Индивидуальный подход к каждому пациенту является приоритетным при выборе тактики лечения.

Изменение образа жизни (рациональное питание и повышение физической активности) и обучение принципам управления заболеванием являются неотъемлемой частью лечения и должны проводиться на всем протяжении заболевания (см. разделы 6.1.1, 6.1.2, 7.1).

Тактика лечения стратифицируется в зависимости от исходного уровня метаболического контроля. В зависимости от того, насколько исходный уровень превышает индивидуальный целевой показатель HbA1c конкретного пациента, на старте лечения могут быть избраны либо монотерапия, либо комбинированное лечение (см. раздел 6.1.4).

Рекомендуется использование метформина в качестве приоритетного препарата при инициации сахароснижающей терапии (УУР А, УДД 2).

В составе любой комбинации 2 и более сахароснижающих препаратов следует использовать метформин при отсутствии противопоказаний (УУР А, УДД 2).

Следует учитывать, что в некоторых клинических ситуациях (наличие АССЗ, ХСН, ХБП, ожирения, риск гипогликемий) определенные классы сахароснижающих средств (либо отдельные препараты) имеют доказанные преимущества (см. раздел 6.1.6):

 Больным c АССЗ рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1, обладающих доказанными сердечно- сосудистыми преимуществами (УУР А, УДД 1). агонистов рецепторов глюкагонподобного пептида-1 и ингибиторов натрий-глюкозного переносчика

У больных с ХБП рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения риска либо замедления прогрессирования ХБП (УУР А, УДД 1).

У больных с ХСН или с высоким риском развития ХСН рекомендуется использование в составе сахароснижающей терапии иНГЛТ-2 (УУР А, УДД 1).

У больных с высоким риском гипогликемий рекомендуется рассмотреть в составе сахароснижающей терапии препараты, характеризующиеся низким риском ихо развития: метформин, иДПП-4, арГПП-1, иНГЛТ-2, ТЗД.

 У больных с множественными сердечно-сосудистыми ФР преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (УУР В, УДД 2).

• При использовании комбинаций также следует учитывать рациональность сочетаний препаратов (см. раздел 6.1.5).

иНГЛТ-2 оказывают сахароснижающий эффект независимо от наличия инсулина в крови, однако не должны использоваться при состояниях с выраженной инсулиновой недостаточностью. Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с. Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. (у лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес.).