58. Синдром гинекомастии определение , патогенез , клиника, диагностика, лечение.

Гинекомастия – гипертрофия железистой ткани грудных желез у мужчин.

Г и н е к о м а с т и я представляет собой доброкачественное увеличение грудных желез у мужчин диаметром более 2 см. Гинекомастия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой сим­ птом других болезней. Истинную гинекомастию необходимо дифференцировать от ложной гинекомастии, или липомастии, при которой увеличение грудной железы происходит за счет жировой ткани. При истинной гинекомастии грудные железы увеличиваются в результате гиперплазии долевых млечных протоков и гипертрофии соедини­ тельной ткани железы, т.е. макроскопически представляет собой уве­ личение железистой и стромальной ткани. Истинная гинекомастия подразделяется на физиологическую (у новорожденных, пубертатная и старческая) и патологическую (табл. 6.9).

Патогенез

Общим в патогенезе гинекомастии является избыток в организме муж­ чины эстрогенов — абсолютный или относительный. Гинекомастия новорожденных связана с циркуляцией в крови избытка плацентар­ ных эстрогенов и редко бывает персистирующей. Причиной наибо­ лее часто встречающейся пубертатной или юношеской гинекомастии является избыточная активность ароматазы, которая осуществляет конверсию тестостерона в эстрогены. Гинекомастия может развиваться практически при любой из форм гипогонадизма. При врожденных формах происходит избыточная аро­ матизация надпочечниковых андрогенов при отсутствии или дефиците подавляющего эффекта тестостерона. При вторичном гипогонадизме и гиперпролактинемии гинекомастия встречается достаточно редко.

Гинекомастия часто развивается при хронических системных забо­ леваниях. При циррозе печени повышенный уровень эстрогенов обусловлен избыточной ароматизацией андростендиона в результа­ те повышения синтеза глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Возможными причинами развития гинекомастии при тирео­ токсикозе является усиление периферической ароматизации андроге­ нов.

Эстрогенные препараты стимулируют рост грудной железы непос­ редственно. Спиронолакгон метаболизируется вканренон, кото­ рый является конкурентным антагонистом рецепторов эстрадиола. Циметидин оказывает не только антиандрогенное действие, но и сни­ жает 2-гидроксилирование эстрадиола, что приводит к 20 % повыше­ нию уровня последнего. Другие препараты вызывают гипогонадизм, воздействуя как ингибиторы синтеза тестостерона (кетоконазол), повреждая клетки Лейдига (цитостатики), вызывая гиперпролакти­ немию (нейролептики).

Клиника : При гинекомастии новорожденных определяется небольшое увеличе­ ние грудных желез. В ряде случаев при этом могут определяться моло­ зивоподобные выделения, что связано с персистирующей гиперпро­ лактинемией. Как правило, гинекомастия протекает бессимптомно или проявляется чувством давления и повышенной чувствительнос­ тью сосков. Типично концентрическое увеличение грудной железы, которое определяется как параареолярное уплотнение, отграничен­ ное от окружающей жировой клетчатки. В 80 % случаев гинекомас­ тия двусторонняя. При одностороннем увеличении грудной железы возрастает вероятность опухолевого процесса. Для эстроген- и Х Г - продуцирующих опухолей характерно быстрое внезапное увеличение грудных желез в сочетании с болями, чувством давления.

ослабление либидо ,снижение потенции , изменение характера оволосения , выделение из сосков.

Потеря веса, усталость, (цирроз печени , гипертиреоз, ХБН)

Диагностика 1. Физикальное обследование: пальпация грудных желез, яичек,

оценка развития вторичных половых признаков (симптомы гипогона- дизма), поиск клинических признаков системных заболеваний. При опросе обращают внимание на принимаемые лекарственные препара­ ты и пищевые добавки, употребление алкоголя, наркотиков.

2. Лабораторное исследование: тестостерон, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, пролактин, ГСПГ, ХГЧ, печеночные трансаминазы.262 Глава 6. Репродуктивная эндокринология мужского пола

УЗИ грудных желез позволяет дифференцировать истинную и лож­ ную гинекомастию, выявить опухоль грудной железы. УЗИ яичек необходимо для исключения их опухоли.

Лечение

♦ Неонатальная ипубертатная гинекомастии не требуют лечения и самопроизвольно исчезают.

♦ Патологическая гинекомастия может разрешиться после ликви­ дации вызвавшего ее фактора (отмена лекарственного препарата, компенсация основного заболевания и т.д.).

♦ Лечение может понадобиться при выраженной, стойко сохра­ няющейся гинекомастии в связи с косметическими проблемами и/или выраженным раздражением сосков. Вэтих случаях речь, как правило, идет о мастэктомии, поскольку попытки консерва­ тивного лечение (тамоксифен, кломифен, даназол), чаще всего безуспешны. Кроме того, хирургическое лечение гинекомастии в связи с высоким риском развития рака необходимо при синдроме Клайнфелтера.