38. Ведение сахарного диабета и стрессовой гипергликемии в период интенсивной терапии и в периоперационном периоде

Стрессовая гипергликемия - уровень глюкозы в венозной плазме натощак выше 6,1 ммоль/л или в случайной точке более 11 ммоль/л, которая возникает на фоне тяжёлого биологического стресса и исчезает после его прекращения.

Отрицательное влияние на прогноз и различия в тактике ведения больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) практически одинаковы при СД и стрессовой гипергликемии.

Как у больных СД, так и у лиц, ранее не страдавших им, любая причина пребывания в ОРИТ (отд. Реанимации и инт. Терапии) (травма, кровотечение, ожоги, гипоксия, инфекции, включая сепсис, шок, операции и т.д.), а так­же общая анестезия вызывают резкое повышение концентраций контринсулярных гормонов, цитокинов и активацию симпатической нервной системы.

Операционный риск и особенности анестезии

Больные СД входят в группу высокого хирургического и анестезиологического риска. Для его снижения необходимо до операции тщательно оценить степень компенсации СД, наличие его осложнений и частых сопутствующих заболеваний, которые повышают риск в анестезиологической и хирургической практике.

Факторы риска гипогликемии в ОРИТ:

• возраст старше 75 лет;

• сопутствующие печеночная недостаточность, ХПН, ХСН, сепсис, злокачественные опухоли;

• недостаточное поступление углеводов в организм (как пероральное, так и парентеральное), особенно в периоперационном периоде;

• рвота;

• внезапная отмена или снижение дозы глюкокортикоидов.

Последствия гипергликемии в ОРИТ:

• Увеличение частоты нозокомиальных и раневых инфекций, ухудшение процессов заживления.

• Повышение риска инфаркта миокарда, ОНМК (Острое нарушение мозгового кровообращения) и смертности, расширение зоны инфаркта и инсульта, увеличение частоты постинфарктной сердечной недостаточности, повторных инфарктов.

• Увеличение длительности пребывания в ОРИТ и в стационаре в целом.

Подготовка больного сахарным диабетом к операции

Экстренные вмешательства: многие больные находятся к этому моменту в стадии декомпенсации вплоть до кетоацидоза. Операцию следует по возможности отложить, чтобы с помощью НВИИ и жидкости провести максимально возможную предоперационную коррекцию гипергликемии, степени гидратации, уровня калия и рН (по тем же принципам, что и лечение диабетического кетоацидоза). Плановые вмешательства. Предоперационная подготовка зависит от уровня гликемии и объема предстоящей операции.

Целевой диапазон гликемии

Независимо от наличия СД в анамнезе и причины пребывания больного в ОРИТ для улучшения клинических исходов нужно под­держивать концентрацию глюкозы в диапазоне 6,1-10 ммоль/л; у пациентов хирургического профиля допустимо 4,4-6,1 ммоль/л; гипо- и гипергликемии более 10 ммоль/л при этом следует мак­симально избегать. В случае ОНМК рекомендован целевой диа­пазон 7,8-10,2 ммоль/л.

Инсулинотерапия в отделении интенсивной терапии и в периоперационном периоде

Непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) — единственное средство хорошего контроля уровня гликемии у больных, находящихся в ОРИТ.

Подкожное введение инсулина в условиях нарушения ми­кроциркуляции при артериальной гипотонии, введении вазопрессоров, отеках или тучности не обеспечивает адекватного управления гликемией. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) не позволяют управлять гликемией на фоне ее резких колебаний.

Методика непрерывной внутривенной инфузии инсулина

Готовят раствор ИКД со стандартной концентрацией 100 ЕД в 100 мл 0,9% раствора. НВИИ проводят с помощью отдельного инфузомата (при его отсутствии — внутривенно капельно). Ее начинают при гликемии более 6,7 ммоль/л.

Средняя начальная скорость НВИИ зависит:

• от исходной гликемии: около 0,5-1,0 ЕД/ч у хорошо ком­пенсированных и 2-3 ЕД/ч у плохо компенсированных взрослых больных СД без избыточной массы тела (у детей 0,3-0,4 или 0,5-1,0 ЕД/ч соответственно);

• массы тела: возможная начальная скорость — 0,02 ЕД/кг массы тела в час.

Более низкая начальная скорость НВИИ (2 ЕД/ч) применяют при очень высокой гликемии, высокой потребности в инсулине до поступления в ОРИТ, при состояниях, связанных с инсулинорезистентностью (ожирении, инфекциях, хронической терапии стероидами и др.).

Уровень гликемии определяют не реже 1 раза в час до тех пор, пока ее показатели не будут удерживаться в целевом диапазоне в течение как минимум 4 ч. Затем уровень гликемии определяют каждые 2 ч в течение 4 ч; если уровень глюкозы стабилен, то 1 раз каждые 4 ч. У пациентов в критическом состоянии определение концентрации глюкозы проводят 1 раз в час даже при стабильно хорошей гликемии. Более надежно определение глюкозы в артериальной или венозной крови. Результаты, полученные с по­мощью глюкометра, необходимо регулярно сверять с лабораторными.

Одновременно с НВИИ необходимо проводить медленную инфузию 5-10% раствора глюкозы. Средняя скорость ее введения, необходимая для профилактики гипогликемии, предотвращения голодного кетоза и протеолиза, — около 5 г в час.

Если гликемия превышает 14-15 ммоль/л, глюкозу не вводят, но все необходимое должно быть наготове. Инсулин и глюкозу вводят раздельно (через разные инфузионные системы), так как для достижения целевых показателей гликемии требуется частая коррекция скорости инфузии двух растворов по отдельности.

Полное парентеральное питание при гипергликемии

При полном парентеральном и питании через желудочный зонд средняя суточная потребность в углеводах составляет 200 г, в ОРИТ — до 300 г/сут. Их вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации (растворы фруктозы не показаны) и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ.