31. Диабетические микроангиопатия. Диабетическая ретинопатия: определение, классификация, патогенез, клиника, лечение.

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — микрососудистое осложнение СД с поражением сосудов сетчатки (развитием микроаневризм, кровоизлияний), проявляющееся экссудативными изменениями сетчатки, макулопатией и пролиферативным ростом новообразованных сосудов.

Классификация

В соответствии с рекомендациями ВОЗ различают непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную стадии.

ПАТОГЕНЕЗ

Основными звеньями патогенеза ДР являются:


• микроангиопатия сосудов сетчатки, приводящая к сужению просвета сосудов с развитием гипоперфузии;


• дегенерация сосудов с образованием микроаневризм;


• прогрессирующая гипоксия, стимулирующая пролиферацию сосудов и приводящая к жировой дистрофии и отложению солей кальция всетчатке;

микроинфаркты с экссудацией, приводящие к образованию мягких «ватных пятен»;


отложение липидов с формированием плотных экссудатов;

разрастание в сетчатке пролиферирующих сосудов с образованием шунтов и аневризм, приводящих к дилатации вен и усугублению гипоперфузии сетчатки;

• феномен обкрадывания с дальнейшим прогрессированием ишемизации, являющийся причиной образования инфильтратов и рубцов; 


• отслоение сетчатки в результате ее ишемической дезинтеграции и образования витреоретинальных тракций; 


• кровоизлияния в стекловидное тело в результате геморрагических инфарктов, массивной сосудистой инвазии и разрыва аневризм; 


• пролиферация сосудов радужной оболочки (диабетический рубеоз), приводящая к развитию вторичной глаукомы; 


• макулопатия с отеком сетчатки. 


Клиническая картина

Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии характеризуется расширением вен и капилляров, микроаневризмами, множеством ретинальных кровоизлияний, экссудативных очагов, которые расположены преимущественно в парамакулярной зоне.

Кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, расположены в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Также возникают кровоизлияния штрихообразного вида. Твердые и мягкие экссудаты локализуются в основном в центральной части глазного дна и имеют желтый или белый цвет, четкие или расплывчатые границы. Важный элемент непролиферативной диабетической ретинопатии — отек сетчатки, расположенный в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов. Зрение, как правило, не нарушено.

Препролиферативная стадия диабетической ретинопатии сопровождается более выраженными изменениями: множественными ретинальными кровоизлияниями, большим количеством твердых и мягких ватообразных экссудативных очагов в ишемизированных зонах.

Картину могут дополнять венозные (четкость, извитость, петли, удвоение и/или выраженные колебания размеров сосудов) и интраретинальные микрососудистые аномалии. Изменения на сетчатке захватывают не только парамакулярную, но и макулярную область, что сопровождается снижением остроты зрения.

Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии

характеризуется появлением новообразованных сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска ЗН с их интенсивным проникновением в стекловидное тело.

В области преретинальных кровоизлияний происходит образование фиброзной ткани. Новообразованные сосуды весьма тон- кие и хрупкие, поэтому часто возникают новые кровоизлияния. Повторные кровоизлияния в стекловидное тело с пролиферативным ростом новообразованных сосудов приводят к развитию витреоретинальных тяжей и тракционной отслойке сетчатки. Рост новообразованных сосудов в радужной оболочке глаза (рубеоз) вызывает изменение угла передней камеры, что приводит к развитию вторичной (рубеозной) глаукомы.

Диагностика

Диагностика диабетической ретинопатии базируется на визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии переднего отрезка глаза, прямой или обратной офтальмоскопии глазного дна.

К специальным методам относят УЗИ глазного яблока при помутнении хрусталика и стекловидного тела, флюоресцентную ангиографию и фотографирование глазного дна с помощью фундус-камеры для создания электронной базы данных.

Лечение

Необходима оптимальная компенсация гликемии для данного пациента наряду с нормализацией показателей жирового, белкового и водно-солевого обмена.

Лазерная коагуляция сетчатки была и остается одним из эффективных методов лечения диабетической ретинопатии.

Витрэктомия — метод лечения пролиферативной стадии диабетической ретинопатии. Она показана при массивных, дли- тельно нерассасывающихся гемофтальмах, отслойке сетчатки. Кровоизлияние на единственно видящем глазу и двусторонний гемофтальм считают также показанием к срочной витрэктомии.

Доказано, что использование ангиопротекторов (винпоцетина, трентала, кавинтона, пентоксифиллина, этамзилата и др.) для лечения диабетической ретинопатии не только малоэффективно, но и опасно в плане возникающих осложнений.