30. Острые осложнения сд. Гиперосмолярные гипергликемические состояния (ггс)

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) — острая декомпенсация СД с резко выраженной гипергликемией, высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией при отсутствии кетоза и ацидоза.

Скрининг

Измерение концентрации глюкозы, натрия, калия в крови и расчет осмолярности плазмы при состояниях с выраженной дегидратацией или нарушением сознания любой степени.

Этиология

Основная причина ГГС — относительная инсулиновая недоста- точность в сочетании с обезвоживанием.

Факторы риска: пожилой возраст, женский пол, острые инфек- ции, в 20–33% — впервые диагностированный СД.

Важнейшие пусковые факторы:

• состояния, ведущие к обезвоживанию и инсулиновой недостаточности: инфекционный процесс, особенно с лихорадкой, рвотой и диареей;

• острые заболевания: инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острый панкреатит, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность и др.;

• эндокринопатии: акромегалия, тиреотоксикоз, гиперкортицизм;

• перитонеальный диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар;

• прием больших доз â-адреноблокаторов, антагонистов кальция, диуретиков, диазоксида, иммунодепрессантов,

фенитоина, аналогов соматостатина, симпатомиметиков и

особенно стероидов;
ï низкая комплаентность больных и неправомерное ограни-

чение потребления жидкости при жажде.

Патогенез

До конца не ясен. Гипотезы, объясняющие развитие гипергли- кемии и гиперосмолярности без кетоза и ацидоза, следующие.

• При относительной инсулиновой недостаточности секреции инсулина хватает, чтобы подавить липолиз в жировой и мышечной ткани и, следовательно, образование кетоновых тел, но ее недостаточно, чтобы блокировать продукцию глюкозы печенью.

• Гиперосмолярность и дегидратация сами по себе ингибируют липолиз и кетогенез.

• Эндогенный инсулин в небольшом количестве попадает в печень, а на периферии в условиях более выраженной ин- сулиновой недостаточности усиливается липолиз. Образующиеся в результате свободные жирные кислоты поступают в печень, где при наличии инсулина служат субстратом для глюконеогенеза, но не для кетогенеза.

• Меньшие концентрации контринсулярных гормонов, в частности СТГ, чем при ДКА. Гиперосмолярность плазмы обусловлена высокоосмотическими соединениями, самые важные из которых — глюкоза и натрий. Они плохо диффундируют внутрь клеток, создавая осмотический градиент и вызывая перемещение жидкости из клеток вовне, что ведет к внутриклеточной дегидратации. Гиперосмолярность плаз- мы и дегидратация развиваются вследствие длительного осмотического диуреза и приема недостаточного количества жидкости пациентом в сочетании с вышеуказанными пусковыми факторами. Дефицит воды в организме составляет 100–200 мл/кг массы тела (8–12 л), соответственно, развивается гиповолемия с резким снижением тканевого кровотока, в первую очередь почечного, и развитием олиго- и анурии после периода массивной полиурии. Вследствие дегидратации возможно развитие тромбозов, тром- боэмболий, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. 
Гипернатриемия обусловлена компенсаторной гиперпродук- цией альдостерона в ответ на дегидратацию. Содержание натрия повышается и в ликворе, который находится в осмотическом равновесии с плазмой в условиях гипергликемии. Усиление по- тока Na⁺ из клеток мозга в ликвор и обратного потока К⁺ ведет к нарушению мембранного потенциала нейронов и резкой внутри- клеточной дегидратации, что одновременно с гипоксией сопро- вождается психоневрологической симптоматикой. От величины гиперосмолярности плазмы и гипернатриемии ликвора зависит степень нарушения сознания.

Несмотря на гипернатриемию, происходит массивное выве- дение натрия с мочой и образуется дефицит натрия в организме около 5–13 ммоль/кг массы тела. Потери с мочой ведут к дефи- циту других электролитов (в мэкв/кг массы тела): калия — 4–6, хлоридов — 5–15, кальция — 1–2, фосфатов — 3–7, магния — 1–2. В остальном патофизиологические события при ГГС аналогичны таковым при ДКА.

Клиническая картина

ГГС развивается медленно, в течение нескольких дней или недель, с усилением полиурии, жажды, слабости, вялости, снижением массы тела, головными болями. У пациентов пожилого и старческого возраста жажда может отсутствовать, при этом обезвоживание наступает быстрее. В 25–60% присутствуют тошнота и рвота, вызванные заболеваниями, которые спровоцировали развитие ГГС. Период массивной полиурии сменяется олиго- и анурией. Характерна полиморфная неврологическая симптоматика.

Диагностика

Анамнез

Следует обратить внимание на состояния, которые могут быть пусковым фактором развития ГГС (прием ЛС) и особенно способствовать обезвоживанию.

Физикальное обследование

Признаки выраженной дегидратации: сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее — артериальная гипотензия, затем нарастание недостаточности кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока (АД <80/50 мм рт.ст.). При ГГС на фоне сепсиса кожные покровы могут быть теплыми и влажными. Температура тела чаще повышена, нормо- и даже гипотермия не исключают инфекции.

Нарушения сознания (почти у всех больных): спутанность, сонливость, сопор, собственно кома, возможен делирий. Часто присутствует полиморфная неврологическая симптоматика в виде судорог, дизартрии, двустороннего спонтанного нистагма, гипертонуса мышц, парезов и параличей, гемианопсии, вестибулярных нарушений и др. Она не укладывается в какой-либо определенный синдром, неустойчива, изменчива и исчезает на фоне нормализации осмолярности.

Необходим тщательный поиск:

• ✧  возможных очагов инфекции (в полости рта, придаточных пазухах носа, ЦНС, грудной клетке, брюшной полости, почках, органах малого таза, нижних конечностях); 


• ✧  лимфопролиферативных заболеваний (обязательна 
пальпация лимфатических узлов); 


• ✧  сердечно-сосудистых осложнений. 


При развитии коагулопатии возможно появление соответствующей клинической картины (тромбозов, тромбоэмболий).

Лабораторные исследования

• Основные показатели — как при ДКА, включая обязательный расчет скорректированного Na⁺, так как от его значения зависит выбор раствора для инфузии.

• Поскольку гиповолемическая недостаточность кровообращения и тканевая гипоксия могут осложняться лактат-ацидозом, резко ухудшающим прогноз, желательно определить концентрацию лактата.

• Измеряют протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время.

• Инструментальные исследования

• Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана КТ головно- го мозга.

• В остальном — как при ДКА.

• Дифференциальная диагностика

• Дифференциальную диагностику проводят, как при ДКА.

• Особенность: сопор или кома при отсутствии явного повышения осмолярности (<320 мосмоль/л) указывают на другую при- чину нарушения сознания. 
Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике с отеком мозга в силу схожести неврологической симптома- тики, но кардинально различных подходов к терапии.

• Лечение

• Цели

• Регидратация, снижение гиперосмолярности плазмы путем уменьшения гипернатриемии и гипергликемии, устранение гиповолемической недостаточности кровообращения и гипоксии, лечение сопутствующих заболеваний, которые могли быть причиной ГГС.

• Медикаментозное лечение На догоспитальном этапе: внутривенная инфузия 0,9% раство- ра натрия хлорида для регидратации. В ОРИТ лечение проводят почти по тем же принципам, что и ДКА, но с некоторыми особенностями.

• Гликемию ни в коем случае не следует снижать быстрее чем на 4 ммоль/л в час, а осмолярность сыворотки — не более чем на 3–5 мосмоль/л в час. Более резкое снижение опасно развитием осмотического дисбаланса между вне- и внутриклеточным пространством и отека мозга.

• Основа терапии — регидратация. Объем: в 1-й час вводят 1,0–1,5 л жидкости, во 2-й и 3-й ч — по 0,5–1,0 л, в последующие часы — по 300–500 мл. Регидратацию осуществляют под контролем центрального венозного давления, с особой осторожностью — у больных старческого возраста или имеющих сердечно-сосудистую патологию.

• При гиповолемическом шоке (АД <80/50 мм рт.ст.) вначале внутривенно очень быстро вводят 1 л 0,9% раствора натрия хлорида или коллоидные растворы. Затем при концентрации скорректированного Na⁺ 145–165 ммоль/л регидратацию проводят 0,45% раствором натрия хлорида; при снижении содержания скорректированного Na⁺ до менее 145 ммоль/л продолжают инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. При концентрации скорректированного Na⁺ более 165 ммоль/л введение солевых растворов противопоказано и регидратацию проводят 2% раствором глюкозы. Потребность в вазопрессорах при ГГС как таковом, как правило, не возникает.

• Инсулинотерапия: с учетом того что при ГГС адекватная ре- гидратация ведет к снижению гликемии, а чувствительность к инсулину относительно высока, в начале инфузионной терапии 0,45% раствором натрия хлорида инсулин совсем не вводят или вводят в очень малых дозах — 0,5–2,0 ЕД/ч, максимум 3–4 ЕД/ч внутривенно. Если через 4–5 ч от начала инфузии после частичной регидратации и снижения концентрации Na⁺ сохраняется высокая гипергликемия, а также если регидратацию с самого начала проводят 0,9% раствором натрия хлорида, то используют режим дозирования инсулина, рекомендованный для ДКА (около 0,1 ЕД/кг в час).

• Инфузия 5% раствора глюкозы: добавляют после снижения гликемии до не более 16 ммоль/л.

• Остальные мероприятия — как при ДКА. Особенности: обычно необходимо большее количество К⁺, чем при ДКА, в силу его более выраженного дефицита. Щелочные растворы не показаны, так как рН, как правило, превышает 7,3. Исключение — редкие случаи ГГС с подтвержденным рН менее 7,0 (сочетание с ДКА, либо метаболический ацидоз при при- соединении гнойно-некротических процессов, либо респираторный — при нарушении дыхания).

• При развитии острых тромбозов и тромбоэмболий показаны прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины).