24. Сахарный диабет 1 типа. Этиология, патог, клиника

СД-1 —органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих р-клеток островков ПЖЖ, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. В ряде случаев у пациентов с явным СД-1 отсутствуют маркеры аутоиммунного пора­ жения р-клеток (идиопатический СД-1).

Этиология

Наследственность

Установлена связь между заболеванием и множеством генов (как рецессивных, так и доминантных)

Вероятность развития диабета 1-го типа увеличивается на 4 — 10 % (относительно средней по популяции) в том случае, если один из родителей страдает этим заболеванием

Внешние факторы

В этиологии диабета 1-го типа значительную роль также играют и факторы внешней среды.

Однояйцевые близнецы, обладающие одинаковыми генотипами, страдают диабетом одновременно только в 30 — 50 % случаев

Распространённость заболевания среди людей европеоидной расы в разных странах отличается десятикратно. Замечено, что у людей, мигрировавших из территорий с низкой заболеваемостью диабетом на территории с высокой заболеваемостью, диабет 1-го типа встречается чаще, чем среди тех, кто остался жить в стране рождения.

Вирусы

По одной из теорий аутоиммунную реакцию на клетки поджелудочной железы провоцируют вирусы, поражающие эти клетки. Подозревается влияние вирусов Коксаки и краснухи, но убедительных доказательств не предъявлено.

Лекарственные средства и прочие химикаты

Стрептозоцин, ранее использовавшийся в качестве антибиотика, в настоящее время применяющийся в лечении метастатического рака поджелудочной железынастолько токсичен для бета-клеток поджелудочной железы, что его используют для повреждения этих клеток в экспериментах на животных.

Крысиный яд Pyrinuron (Pyriminil, Vacor), применявшийся в США в 1976—1979 годах, который по-прежнему продолжает использоваться в некоторых странах, избирательно повреждает бета-клетки поджелудочной железы.

Патогенез

СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процес­ сом 80—90 % р-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс про­ текает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических сим­ птомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель. В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых — LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но вдальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выра­ женная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных саха­ роснижающих препаратов).

В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсу­ линзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетичес­ кой недостаточности врезультате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина иэнергетической недостаточности растормажи­ вается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обус­ ловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жи­ ровой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинте­ тическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в даль­ нейшем — кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезво­ живания иацидоза развивается коматозное состояние (см. п. 7.7.1), которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.