Клиника.

Сухой перикардит 1. Болевой синдром — является основным (часто единственным) проявлением сухого перикардита. Характеризуется болевыми ощущениями в области сердца разнообразного характера: от чувства давления и неприятного ощущения до сильных мучительных болей. Характерен длительный постоянный характер боли, связь с дыханием, поворотами туловища, отсутствием связи с ходьбой и приёмом нитроглицерина. В значительной степени симптоматика сухого перикардита напоминает проявления левостороннего плеврита. 2. Шум трения перикарда — важнейший (и иногда единственный) признак сухого перикардита. Обращает на себя внимание непостоянство этого признака, плохая проводимость («умирает там же, где появляется»), синхронность с сердечными сокращениями. Аускультативно воспринимается как скребущий, усиливается при надавливании стетоскопом на прекардиальную область; чаще всего локализуется в области левого края грудины, в нижней ее части.

Экссудативный перикардит

При экссудативном перикардите динамика развития и выраженность симптомов в первую очередь обусловлены скоростью накопления жидкости в перикардиальной полости. В случаях медленного накопления жидкости больные могут не предъявлять сердечных жалоб в течение длительного времени. 1. Болевой синдром — чувство стеснения в груди и боль в области сердца 2. Синдром сдавления — проявляется одышкой (основной симптом), дисфа- гией и икотой (реже). 3. Лихорадка — постоянный признак перикардита. 4. Синдром верхней полой вены — развивается вследствие затруднения оттока крови к сердцу по верхней полой вене. Характерна отечность лица, шеи, передней поверхности грудной клетки («воротник Стокса»), набухание шейных вен. Возникает лишь при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. При накоплении перикардиальной жидкости в объеме, затрудняющем ток крови в желудочки, может развиться сердечная тампонада. Чаще она развивается постепенно, клинические симптомы сходны с таковыми при сердечной недостаточности. Важнейший признак сердечной тампонады — «парадоксальный пульс»: снижение систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. во в ремя вдоха, при неизменном диастолическом АД.

Диагностика.

1. При рентгенологическом исследовании изменения регистрируются только при наличии значительного количества жидкости в полости перикарда. Обнаруживается увеличение тени сердца в поперечнике и кверху, «талия» сердца отсутствует, пульсация резко ослаблена. 2. Электрокардиограмма в подавляющем большинстве случаев является приоритетным методом исследования позволяющим заподозрить перикардит. Она характеризуется определенной стадийностью. Первая стадия заключается в подъеме сегмента ST обычно в отведениях, где комплекс QRS направлен вверх; в тех же отведениях, где он направлен вниз, отмечается снижение сегмента ST. Если подъем сегмента ST наступает во многих отведениях, это свидетельствует о распространенном, диффузном характере процесса. Показательными являются конкордантные (однонаправленные) смещения сегмента ST и зубца Т. Ориентировочная продолжительность этой стадии от нескольких дней до 10-14 дней. Во второй стадии наблюдается снижение сегмента ST к изолинии, уменьшается амплитуда зубца Т вплоть до его сглаженности. Сегмент ST переходит в зубец Т, формируя изоэлектрический интервал ST — Т, а иногда отмечается негативность зубца Т. Третья стадия характеризуется наличием отрицательного зубца Т симметричной и несколько уширенной (тупой) формы. Четвертая стадия заключается в постепенной нормализации зубца Т. Эта стадия обычно заканчивается к 3-му месяцу от начала болезни. Во всех стадиях отсутствуют изменения комплекса QRS. Патогенез описанных ЭКГ изменений обусловлен субэпикардиальным повреждением и сопутствующей ишемией соответствующих слоев миокарда. Необходимо отметить частое значительное затруднение интерпретации ЭКГ при перикардите, так как подобные изменения на ЭКГ могут регистрироваться и при инфаркте миокарда. 3. ЭхоКГ — регистрирует утолщение листков перикарда и скопление жидкости между листками перикарда (сепарация листков перикарда более 3-4 мм). Применяют следующие градации выраженности выпота: 1) малый (расхождение листков перикарда <10 мм); 2) умеренный (> 10 мм сзади); 3) большой (> 20 мм); очень большой (> 20 мм плюс симптомы сдавления сердца).