•гломерулонефрит

•воспалительные отеки

•аллергические отеки

•наследственный ангионевротический отек

•поражение нервной системы

5. Нарушение лимфооттока

•первичные лимфатические отеки

•вторичные лимфатические отеки

6. Медикаментозные отеки

•антигипертензивные препараты: антагонисты Са, β-блокаторы, клонидин, гидралазин, миноксидил, метилдопа

•гормональные средства: кортикостероиды, эстрогены, прогестерон, тестостерон

•НПВС

•тиазолидиндионы

•ингибиторы МАО

7. Ложные отеки

•микседема

•системная склеродермия

3. Патогенез отёчного синдрома

1 . Онкотические отеки (заболевания почек, печени, голодание) – массивная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии, уменьшается онкотическое давление плазмы крови и жидкость переходит в интерстициальное пространство.

2. Сердечные отеки – затруднение венозного оттока и снижение сердечного выброса приводит к снижению онкотического давления и повышению проницаемости капилляров, как следствие перемещение жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

3. Мембраногенные отеки (аллергия, воспаление) – повышение проницаемости сосудистой стенки для белка, который выходит в интерстициальное пространство, повышается онкотическое давление

4. Лимфатические отеки – механическая лимфатическая недостаточность в результате сдавления лимфатических сосудов, их спазмом, закупоркой.

Лечебные мероприятия

Лечение патологии направлено на устранение причин, вызвавших его развитие. Если отеки появляются при конкретном соматическом заболевании у пациента, значит необходимо его комплексное лечение. При патологии сердца требуется консультация кардиолога, почек — нефролога, печени — терапевта или гастроэнтеролога. Эффективное лечение основного

заболевания не только позволит избавиться от отечного синдрома и других клинических признаков, но и улучшит общее самочувствие больных.

Соблюдение адекватного общетерапевтического режима — основное правило в лечении патологии. Массивные отеки любой этиологии требуют госпитализации больного в стационар и соблюдения постельного режима.

Вторым, не менее важным, правилом является соблюдение правильного питания. Больным рекомендуют уменьшить количество выпиваемой в сутки жидкости и резко ограничить употребление соленых блюд. Рацион должен состоять из легкоусвояемой и низкокалорийной пищи, которую следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в сутки.

Медикаментозное лечение направлено на дегидратацию и заключается в назначении мочегонных препаратов. Существует несколько видов диуретиков, относящихся к разным фармакологическим группам:

петлевые диуретики – «Буфенокс», «Лазикс», «Диувер»,

калийсберегающие диуретики – «Верошпирон», «Спиронолактон»,

тиазиды, оказывающие длительное действие – «Гипотиазид», «Политиазид»,

нетиазидные мочегонные средства – «Индапамид», «Арифон»,

комбинированные мочегонные препараты – «Апо-Триазид»,

осмотические и ртутные диуретики вытесняются из применения современными препаратами.

Физиотерапевтические методы широко используются в комплексном лечении синдрома. Больным назначают лазеротерапию, магнитотерапию, УФО крови. Эти процедуры способствуют оттоку жидкости, не имеют противопоказаний и побочных эффектов.

14. Диф диагностика отечного синдрома. Общие принципы образования интерстициальной жидкости . Эт,пат,клин,диагн леч. ипергидратация

Суть в том, что на уровне капилляров происходит два процесса перемещения жидкости: транссудация (фильтрация) жидкой части крови в интерстициальное пространство и резорбция жидкости из ткани в кровь. В норме эти два процесса должны быть сбалансированы, поскольку содержание жидкости в ткани является величиной относительно постоянной. Отек является результатом нарушения этого баланса с преобладанием транссудации над резорбцией.

Согласно классической теории Э. Старлинга обмен жидкости, с растворенными в ней веществами, определяется нижеприведенными факторами:

1)уровнем гидростатического давления в капиллярах и величиной тканевого сопротивления;

2)коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и тканевой жидкости;

3)проницаемостью сосудистой стенки.

Гидростатическое давление в артериальной части капилляров составляет в среднем 35-40 мм рт. ст., а в венозном – 10 мм рт. ст., внутрисосудистое онкотическое давление – в среднем 28 мм рт. ст., Следовательно, в артериальном конце капилляров эффективное фильтрационное давление равно примерно 15 мм рт. ст., что обеспечивает ультрафильтрацию жидкости. В венозном конце капилляров эффективное онкотическое давление преобладает над гидростатическим, что обеспечивает переход межклеточной жидкости в сосуды под влиянием эффективного внутрисосудистого онкотического давления

В норме в этих перемещениях устанавливается равновесие, которое в условиях патологии может нарушаться. Повышение давления в артериальной части капилляров встречается редко и может быть связано с общим увеличением объема циркулирующей крови. Повышение же давления в венозной части в условиях патологии бывает достаточно часто (венозная гиперемия, сердечная недостаточность).

15. Диф. диагностика отечного синдрома. Отеки вследствие лимфатической обструкции, повышения интерстец давлеия

Слоновость (элефантизм) - В лимфатических узлах и сосудах развивается пролиферативное воспаление и обструкция погибшими гельминтами Филярия

отек сначала может быть односторонним, затем в процесс вовлекаются обе конечности

•сохраняется ассиметрия отеков, даже при двухстороннем поражении

•в стадию лимфедемы отеки мягкие, непостоянные, консистенция тестоватая, при надавливании остается ямка

•в переходной стадии происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании ямка не остается.

•в стадию фибредемы развивается тотальный фиброз тканей

•при прогрессировании присоединяется гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров, разделенных глубокими складками

•при длительном течении развивается дерматит, трофические язвы

16. Диф. диагностика отечного синдрома. Отеки вследствие повышения проницаемости мелких сосудов

1.повреждение капилляров, разрушение поверхностного гликопротеидного слоя

2.Повышение проницаемости

3.Переход белка в интерстиц пространство

4.Уменьшение градиента осмотического градиента

5.Накоплении жидкости в интерстиции

Вариант аллергического отёка, который может вызвать диагностические затруднения, — ангиоотёк. При данном состоянии происходит экссудация жидкости в подкожную клетчатку с преимущественным поражением лица, губ и век, хотя возможно поражение любого участка тела. Иногда отекает язык, нёбо и гортань. Как правило, имеется крапивница, указания на аллергию в анамнезе часто отсутствуют.

17.Дифференциальная диагностика отечного синдрома. Повышение гидростатического давления (сердечная недостаточность) Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение

1.Повышенное давление в желудочках левом или правом

2.Затруднен минутный возврат крови в желудочки

3.Уменьшение перфузионного давления в почках

4.Активация раас, увеличение альдостерона

5.Увеличение оцк

BNP - Ниже 35 пикограмм на литр; pro-BNP – ниже 125 – отсутствие СН

18. Дифференциальная диагностика отечного синдрома. Повышение гидростатического давления (внесердечные причины задержки Na) Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

19. Дифференциальная диагностика отечного синдрома. Отеки вследствие низкого онкотического давления. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения тела больного). 5. Могут быть ассиметричными из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен. 6. При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

20. Диф. диагностика отечного синдрома. Отеки вследствие венозной окклюзии

Основная причина венозной окклюзии — тромбоз глубоких вен (очень частая причина отёков). Если блок находится на уровне нижней полой вены, отекают ноги. Нередко наблюдают другие признаки венозного тромбоза: расширение поверхностных вен с замедленным их опорожнением, расширение коллатеральной венозной сети, особенно видимое при обструкции верхней полой вены, синеватое прокрашивание конечностей и болезненность по ходу вен.

Закупорка иногда бывает обусловлена прилежащей опухолью или вторичным раковым поражением лимфатических узлов. Могут быть признаки как местного сдавления, например, опухоль в малом тазу, так и опосредованные причины венозного тромбоза, такие как злокачественная опухоль других органов (мигрирующий тромбофлебит) или полицитемия. Отёки вследствие венозной окклюзии иногда вызывают трудности при постановке диагноза, когда пациент поступает после острого эпизода или когда отёки двусторонние.

Особенно важная причина отёков вследствие венозной обструкции — синдром обструкции верхней полой вены. Это заболевание почти всегда вызвано опухолью в верхнем средостении. Самой частой причиной служит рак лёгкого, однако иногда заболевание связано с образованием лимфомы, тимомы или опухолью герминативных клеток. Лицо пациента отекает,

особенно веки, кожа темнеет, вены шеи раздуты. Расширенные вены, как правило, видны на плечевом поясе и передней поверхности грудной клетки. Наблюдают также расширенные кожные венулы вокруг нижнего края рёберной дуги под молочными железами.

При рентгенографии органов грудной клетки обнаруживают опухоль в средостении, однако иногда её сложно визуализировать, если опухоль небольшая, но инфильтрирующая. Диагноз выставляют на основании данных КТ или МРТ верхнего средостения

21. Диф. диагностика отечного синдрома. Поражение почек (ХБП, нефротический синдром).

Отеки мягкие, подвижные (смещаются с изменением положения тела больного). 5. Могут быть ассиметричными из-за положения тела или тромбоза поверхностных вен. 6. При выраженном отечном синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции.\

1. Повреждение почек ³ 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков: ■ изменения мочи или визуальных тестов, ■ морфологические нарушения. или 2. СКФ 3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек.

Заболевания, приводящие к ХБП · Заболевания клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хронический тублоинтерстициальный нефрит, в том числе пиелонефрит). · Диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит). · Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалатурия). · Врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони). · Первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий. 5 · Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы. · Лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные и другие препараты). · Токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

Лабораторные данные:

а) ОАМ: в начальных стадиях характерна полиурия, никтурия, в терминальной – олигурия (вплоть до анурии); ранний симптом ХПН – снижение относительной плотности мочи до 1004-1011

ОАК: постепенно нарастающая анемия; токсический лейкоцитоз со сдвигом влево; снижение числа тромбоцитов и их способности к агрегации; ускоренная СОЭ в различной степени.

БАК: повышение мочевины, креатинина, средних молекул; при полиурии – гипокалиемия, при олигоанурии – гиперкалиемия; в терминальной стадии – гипермагниемия, гиперфосфоремия, гипокальциемия, метаболический ацидоз

инструментальном исследовании:

·ультразвуковое исследование - изменение размеров почек, повышение эхогенности, объемные образования, камни, нефрокальциноз, кисты;

·компьютерная томография - обструкция, опухоли, кисты, камни пузыря и мочеточников, стеноз a. renalis;

·изотопная сцинтиграфия - асимметрия функции, размеров почек.

Повреждение почек может проявляться также клинико-лабораторными синдромами:

·нефротический синдром - протеинурия >3,5 г/сут, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, отеки;

·нефритический синдром - гематурия, эритроцитарные цилиндры, протеинурия >1,5 г/сут, отеки, АГ;

·тубулоинтерстициальный синдром - снижение плотности мочи, электролитные нарушения, протеинурия

22. Суставной синдром: определение, диф диагностика

Суставной синдром - характерный симптомокомплекс, проявляющийся болями в суставах, их дефигурацией и деформацией, ограничением движений в суставах, изменениями сухожильно-связочного аппарата суставов окружающих мышц. В основе патогенеза суставного синдрома лежат воспалительные или дистрофические изменения в суставах и околосвязочном аппарате, в легких случаях синдром проявляется только артралгиями.

Суставной синдром может быть проявлением преимущественного поражения самих суставов, отражением системных поражений организма при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах. Суставной синдром - наиболее яркое проявление большой группы т.н. ревматических заболеваний (см. общую схему)

Признаки поражения суставов

Боли в суставах, дефигурация и деформация суставов, гипертермия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в суставах, изменения в сухожильно-связочномаппарате суставов, изменения мышц

Признаки полисистемного поражения Поражения кожи и слизистых - эритема в виде бабочки,

кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы Поражения глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склеритПоражения сердца и сосудов - миокардит, эндокардит, перикардит, васкулитыПоражения легких - пневмонит, плеврит

Поражения мочевыделительной системы -

гломерулонефрит,гломерулит, амилоидоз, «истинная склеродермическая почка», уретрит, простатит

Поражения желудочно-кишечного тракта - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром

Клиника суставного синдрома

В клинической картине суставного синдрома можно выделить субъективные и объективные признаки.

Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильносвязочногоаппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаютсявещества-алгетики(тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса.

Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках. Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.

Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорциональна тяжести органических и функциональных изменений в суставах.

Кобъективным признакам поражения суставов относят дефигурацию

идеформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами, нарушение функции суставов. Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзносклеротических изменений околосуставных тканей. Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов. Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях. Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.

При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в суставах.

1.Дифференциальная диагностика суставного синдрома

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТИРИТ – височно-нижнечелюстной сустав (боль в

висках), грудино-ключичные сочленения (боль при глубоком дыхании), ключично-акромиальные сочленения (боль при отведении руки в сторону под α-900): утренняя скованность (>1ч), артрит 3 и > суставов, симметричный артрит, ревматоидные узелки, R-признаки (околосуставной остепороз, сужение суставной щели, краевая эрозия, анкилоз), ОАК (↑ СОЭ, СРБ…).

ОСТЕОАРТРОЗ – поражение 1 сустава. ГОНАРТРОЗ: усиление боли после стояния > 30 мин, боль при ходьбе, боль или дискомфорт при вставании из положения сидя, боль или дискомфорт при ходьбе по лестнице. КОКСАРТРОЗ: ночная боль, боль при сидении более 2 ч не вставая, боль при попытке сесть в низкое кресло, боль провоцирует наклон веред. R- признаки: сужение суставной щели, субхондральный селероз, остеофиты, эрозии.

ПОДАГРА – моноартикулярное поражение, наиболее частая локализация

– I плюсне-фаланговый сустав. Самый достоверный признак подагры – тофусы, чаще на ушных раковинах. R-признаки: при-к пробойника, краевой

склероз, свешивающаяся кромка. Др.пр-ки: ↑ содержание мочевой кислоты

(N 0,36-0,42 ммоль/л).

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (Б-НЬ БЕХТЕРЕВА): боль в крестце, ↓ при физических нагрузках, постоянная в покое; выявляемые клинически признаки ограничения подвижности позвоночника и ↓ экскурсии ГК (N до 4 см); симметричный сакроилеит.

23. Ревматоидный артрит: этиология...

Ревматоидный артрит - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови, томбоциты (1 раз в неделю).

С-РБ, сиаловые кислоты, общий белок и фракции, общий анализ мочи. биохимическое исследование (печеночные ферменты, билирубин,

креатинин), РФ, исследование синовиальной жидкости. АЦЦП Антинукклеарный фактор

Обязательные инструментальные исследования

рентгенография суставов кистей и дистальных отделов стоп, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки.

Клиника: веретенообразные пальцы, ласты моржа, шея лебедя, пуговичная петля

Диагностика

Диагноз РА правомочен только при наличии, по крайней мере, 4 из 7

24. Подагра

Сегодня подагру следует рассматривать как системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Гиперурикемия. уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл). Тофусы – микро - макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

гиперурикемия. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от пола и возраста, а у взрослых — от роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков. У большинства детей она составляет 180 – 240 мкмоль/л (3 – 4 мг%). Верхняя граница нормальной концентрации мочевой кислоты в сыворотке у женщин детородного возраста и у взрослых мужчин составляет соответственно 360 и 416 мкмоль/л (6 и 7 мг%). В постменопаузе концентрация мочевой кислоты в сыворотке у женщин увеличивается и приближается к концентрации, характерной для мужчин.

Большая часть случаев ГУ, наблюдающейся в общей врачебной практике, это первичная гиперурикемия, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся клинически под действием экзогенных факторов, связанных с образом жизни (высокая калорийность пищи в сочетании с низкой физической активностью, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пуриновые основания, злоупотребление алкоголем, ожирение, бесконтрольный прием лекарственных средствдиуретиков…).

Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний (гематологические, эндокринные болезни, опухоли, «свинцовая», алкогольная интоксикации …).

Гиперурикемия может возникать вследствие повышенной продукции (10%) и/или снижения почечной экскреции МК (90%).

■ Острый подагрический артрит

I. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков:

1.максимальное воспаление сустава уже в первые сутки;

2.более чем 1 острая атака артрита в анамнезе;

3.моноартикулярный характер артрита;

4.гиперемия кожи над пораженным суставом;

5.воспаление и боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;

6.асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;

7.одностороннее поражение суставов свода стопы;

8.узелковые образования, подозрительные на тофусы;

9.гиперурикемия;

10.асимметричное воспаление суставов;

11.обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

12.отсутствие микроорганизмов в культуре суставной жидкости.

■ Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит При отсутствии лечения межприступные периоды сокращаются, приступы артрита становятся более частыми, интенсивными и продолжительными, вовлекаются «новые» суставы.

■ Хроническая тофусная подагра

- Внесуставные проявления подагры. Основными органамимишенями

Наиболее часто встречаются уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, прогрессирующее течение которых приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Помимо хронических форм уратного поражения почек возможна острая мочекислая блокада, провоцируемая дегидратацией, с кристаллизацией мочевой кислоты в канальцах и развитием острой почечной недостаточности.

Поражение почек может происходить за много лет до суставного синдрома!

■При лёгком течении болезни, когда приступы артрита возникают 1-2 раза в год, характерны моноартритические поражения, лишь единичные тофусы, рентгенологические изменения в суставах минимальны.

■При средней тяжести течения частота приступов артрита достигает 3-4 в год, чаще наблюдается олигоартрит, тофусы, отчётливы рентгенологические изменения суставов, выраженная нефропатия.

■При тяжёлом течении процесс быстро охватывает несколько суставов (полиартрит), частота приступов превышает 4 в год, характерны множественные тофусы, выражены внесуставные поражения.

Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

●Острое начало чаще в ночное время или ранние утренние часы.

●Моноартрит.

●Быстрота нарастания и выраженность признаков воспаления (боль, припухлость, гиперемия кожи в области сустава).

●Длительность от 1 до 10 суток.

●Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита.

●Излюбленная локализации пораженных суставов: I плюснефаланговый (первая атака у 90% пациентов), суставы плюсны, голеностопные, коленные; на более поздних стадиях – локтевые, мелкие суставы кистей.

●Провоцирующие артрит факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, хирургические вмешательства, лекарственные средства (диуретики…).

Рентгенологическое исследование суставов

Формирование внутрикостных тофусов (симптом «пробойника») часто происходит одновременно с появлением подкожных тофусов, в связи с чем рентгенологическое исследование используется для определения скорее тяжести тофусного поражения.

Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

Для купирования острого подагрического артрита препаратами выбора являются колхицин и нестероидные противовоспалительные препараты.

Основное лечение на стадии тофусной подагры – антигиперурикемическое (предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, что достигается поддержанием уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л) - аллопуринола

25. Остеоартроз

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявления и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц.

ЭТИОЛОГИЯ

-генетические: женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врождённые заболевания костей и суставов.

-приобретённые: избыточная масса тела, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретённые заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия).

-внешнесредовые: избыточная нагрузка на суставы, травмы суставов и некоторые другие.

Патогенез. Ключевую роль в патогенезе остеоартроза играют хондроциты Функциональная активность этих клеток регулируется большим количеством биологически активных медиаторов, и сами они синтезируют медиаторы, принимающие участие в регуляции обмена хрящевой ткани в норме и при патологии. Под действием интерлейкина-1 хондроциты синтезируют протеолитические ферменты (так называемые матриксные протеиназы), вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща.

Характерной особенностью хондроцитов при остеоартрозе является гиперэкспрессия ЦОГ-2 (фермента, индуцирующего синтез Пг, принимающих участие в развитии воспаления) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (фермента, регулирующего образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ). Прогрессирующая деградация хряща при остеоартрозе связана с нарушением синтеза или действия анаболических медиаторов — инсулиноподобного фактора роста I и трансформирующего фактора роста хондроцитами.

Классификация остеоартроза

I Первичный (идиопатический)

1. Локализованный (поражение менее 3 суставов)

1.Генерализованный (поражение 3 суставов и более) II Вторичный

1.Посттравматический

2.Врожденные, приобретенные, эндемические заболевания.

3.Метаболические болезни

1.Эндокринопатии

2.Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит)

3.Невропатии

4.Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматойдный атрит, болезнь Педжта и др.)

Клиника

Поражаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник.

При поражении коленного сустава (гонартроз) возникают боли при ходьбе (особенно при спуске с лестницы), локализующиеся в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливающиеся при сгибании. У 30-50% больных развивается деформация коленного сустава с отклонением его кнаружи (genii varum), нестабильность сустава.

При поражении тазобедренного сустава (коксартроз) в начале заболевания боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усили-

ваются при ходьбе, стихают в покое. Боли могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме и связаны с мышечным спазмом. Постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Причины суставных болей многообразны:

костей — остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале;

суставов — воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава;

околосуставных тканей — повреждение связок, мышечный спазм, бурсит;

психоэмоциональными факторами и др.

Характер болей разнообразен, но, как правило, «механический», т.е. боли усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии «воспалительного» компонента в происхождении болей свидетельствует внезапное, без видимых причин, их усиление, поя вление ночных болей, утренней скованности (чувство вязкости «геля» в поражённом суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда

интенсивность боли меняется в зависимости от погодных условий (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, оказывающего влияние на давление в полости сустава.

Крепитация — хруст, треск или скрип в суставах при движении, возникающий вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).

Увеличение объёма суставов - происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей. Характерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов. Припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникают редко, но могут появляться при развитии вторичного синовита.

Внесуставные проявления не наблюдаются ОАК небольшое увеличение СОЭ

Исследование синовиальной жидкости - незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3, нейтрофилов менее 25%.

Рентгенологическое исследование.

Тазобедренные суставы — неравномерное сужение суставной щели, остефиты по наружному, а позднее и по внутреннему краю вертлужной впадины и по периферии головки бедренной кости, признаки остеосклероза (уплотнение верхней части вертлужной впадины).

Коленные суставы — сужение суставной щели (больше медиальной), остеофиты в области задней части мыщелка бедренной и большеберцовой костей.

Рентгенологическая стадия гонартроза

0- отсутствие рентгенологических признаков.

1— сомнительные рентгенологические признаки.

II — минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).

III— умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).

IV— выраженные рентгенологические изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).

ЛЕЧЕНИЕ

-физиотерапия

-анальгетики (трамадол)

-противовоспалительные

НПВС (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак). ГК

-препараты, модифицирующие признаки заболевания (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, препараты гиалуроновой кислоты)

-лечебная физкультура.

26.Анкилозирующий спондилоартрит

1) АС относится к мультифакториальным заболеваниям, т.е. к болезням с наследственной предрасположенностью, обусловленной многими генетическими и средовыми факторами. Основное место занимает HLA-B27. Однако, как и любое другое многофакторное заболевание, АС обусловливается не только генетической предрасположенностью, но и влиянием внешних факторов. Многие факторы внешней среды являются триггерами развития заболевания у генетически чувствительных (или предрасположенных) к нему пациентов. Провоцирующими агентами могут быть травма, различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные стрессы. Предполагается, что первичное повреждение при СпА и АС в частности локализуется в энтезисах (местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям).

В основе заболевания лежат два патофизиологических процесса - воспаление и образование синдесмофитов. Однако их взаимоотношение, а также факторы, контролирующие их, мало изучены. Последние исследования, проведенные на экспериментальной модели мышей (протеогликаниндуцированный спондилит - ПИС) показали, что остеопролиферация развивается только в тех местах, где раньше имелось воспаление, доказывая, что воспаление и деструкция межпозвонковых дисков необходимы для прогрессирования заболевания и формирования новой, патологической костной ткани [14]

При физикальном обследовании рекомендовано обращать внимание на: Оценку внешнего вида больного (телосложение, дефицит массы тела, лихорадочный румянец, потливость, состояние кожных покровов, ногтей, конъюнктив, увеличение лимфоузлов). Оценку осанки и походки больного. Осанка - усиление или выпрямление физиологических изгибов позвоночника - «поза просителя» или «поза гордеца», определение фиксированности грудного кифоза, наличие сколиоза и состояние паравертебральных мышц (повышение тонуса, гипотрофия, болезненность при пальпации). Походка больного (наличие хромоты, «утиной походки», использование палки или костылей), причина нарушения походки (боли в области КПС, тазобедренных или периферических суставах нижних конечностей, области пяток, атрофия или слабость мышц нижних конечностей в связи с корешковым поражением, истинное или из-за сколиоза укорочение одной нижней к Для определения ограничения движений в позвоночнике рекомендовано использовать следующие функциональные тесты [22]:

Рекомендовано отдельно проводить осмотр и пальпацию энтезисов (правый и левый грудино-ключичные, ключичноакромиальные, плечевые, локтевые,

лучезапястные, коленные, голеностопные суставы, 10 пястно-фаланговых, 10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и 10 плюснефаланговых суставов [22].

Лабораторная диагностика

Определение HLA-B27 имеет вспомогательную роль в диагностике АС, но не является специфическим тестом для этого заболевания; При АС традиционные лабораторные показатели, отражающие активность

системного воспаления (СОЭ и СРБ), более чем у 50% больных не соответствуют клинической активности заболевания;

Инструментальное обследование пациентов с подозрением на АС рекомендуется начинать с проведения стандартной рентгенографии костей таза (А, уровень 1); Компьютерную томографию (КТ) КПС рекомендуется проводить в случае

наличия сомнительных изменений по данным рентгенографии и отсутствия МРТ-признаков достоверного сакроилиита; Ультрасонография (УЗИ) рекомендуется проводить с целью выявления

энтезитов; УЗИ тазобедренных суставов рекомендуется проводить всем больным с АС, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в этих суставах. Уровень достоверности доказательств - , уровень убедительности рекомедции – 3. Лечение

Нефармакологические методы лечения анкилозирующего спондилита [42-50] образование пациентов (школы больных) и регулярные физические упражнения (лечебная физкультура); Систематические занятия ЛФК улучшают течение и прогноз болезни;

Медикаментозная терапия К лекарственным средствам, которые активно используются и рекомендованы при АС относятся: НПВП; Анальгетики; Глюкокортикоиды (ГК); Синтетические БПВП; иФНОα; ингибиторы ИЛ-17

(иИЛ-17).

27. Дифференциальная диагностика системных заболеваний соединительной ткани: основные клинические синдромы, общие принципы лабораторной и инструментальной диагностики

Общие характеристики СЗСТ

• Основа патогенеза и клинических проявлений СЗСТ

– системный аутоиммунный воспалительный процесс

•Мишень для воспаления - соединительная ткань

•Соединительная ткань вездесуща

•Клиническая картина отличается разнообразием и

вовлечением в патологический процесс многих органов и систем Основные клинические синдромы СЗСТ

•Синдром общевоспалительных реакций

•Суставной синдром

•Кожный синдром

•Иммунологический синдром

•Гематологический синдром

•Васкулитный синдром

•Висцериты

Алгоритм диагностики СЗСТ

• Сбор анамнеза (жалобы, провоцирующие факторы,

последовательность появления отдельных симптомов,

перенесенные заболевания, наследственность,

аллергологический анамнез, профессиональные вредности,

вредные привычки, эпидемиологический анамнез)

• Общий осмотр (пациента осматривают полностью,

последовательно : руки, голова, шея, туловище, позвоночник,

ноги).

•Конечности осматривают с дистальных отделов

•Поочередно исследуют проксимально расположенные соседние участки, сравнивают между собой симметричные области справа и слева

•Оценивают : состояние кожи, л/у, п/к образования, степень развития, тонус и силу мышц, внешний вид суставов, их

консистенцию, болезненность при пальпации, особенности распределения суставной патологии, функциональные нарушения.

• Лабораторные методы Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты,

тромбоциты, ретикулоциты, СОЭ, гемоглобин, гематокрит,

цветной показатель, лейкоцит. формула)

Биохимический анализ крови (почки-креатинин, печень-АЛТ,

АСТ, ЩФ, ГГТП, мышечные ферменты – КФК, альдолаза, ЛДГ)

Кальций (общий, ионизированный)

Белки и белковые фракции (альбумины, глобулины)

Мочевая кислота Иммунологический анализ крови:

Аутоантитела первичные (скрининговые)

•Антинуклеарные антитела (АНА - СКВ)

•Ревматоидный фактор (РФ - РА)

•Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

(АЦЦП – ранний РА)

• Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

(АНЦАСВ с поражением сосудов мелкого калибра)

• Антифосфолипидные антитела (аФЛ – АФС)

Острофазовые белки СРБ

Комплемент (общий, С3, С4–компоненты-СКВ,

нефрит, ИК)

Иммуноглобулины (для РЗ – поликлональная

гипериммуноглобулинемия)

•Инструментальные методы

•Рентгенография:

пораженных и им симметричных суставов (РАкисти, стопы)

органов грудной клетки(РА, ССД, СКВ, СШ)

• УЗИ (органов брюшной полости, суставов,

слюнных желез-СШ)

•МРТ (суставов,

•КТ (орг. грудной клетки-РА, ССД, СКВ,СШ)

•Диагностическая пункция суставов (РА)

•ЭХОКГ (СКВ)

•Электромиография (ПМ/ДМ)

28. Системная склеродермия: Этиология. Патогенез. Клиника. Критерии диагноза. Принципы лечения.

Системная склеродермия - системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов

ЭТИОЛОГИЯ Неизвестна. Предполагается инфицирование ретровирусами, герпеси вирусами Эпштейна-Барр. Имеет значение работа, связанная с длительным охлаждением и вибрацией. Определенную роль играет наследственно-генетический фактор: замечена связь с некоторыми антигенами HLA В8, В35, DR3, DR5. ПАТОГЕНЕЗ Под воздействием вирусов и других факторов происходит возрастающая автономность функционально активных фибробластов, способных избегать гомеостатического контроля. Это служит основой развития свойственного СС генерализованного фиброза с избыточными коллагено- и фибриллообразованием с индуративными изменениями кожи и висцерофиброзами сердца, легких, пищеварительного тракта. Пролиферация и деструкция эндотелия, утолщение и склероз сосудистой стенки приводят к сужению просвета средних и мелких сосудов, вплоть до облитерации. Это сужение реализуется генералированным синдромом Рейно, изменениями в почках и на кончиках пальцев.

В коже происходит атрофия эпидермиса, утолщение дермы с признаками мукоидного и фибриноидного набухания, участками склероза и гиалиноза. В сосудах наряду с продуктивным васкулитом наблюдается спазматическое сокращение артериол, а иногда и полное закрытие просвета.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1.Диффузная форма: − генерализованное поражение кожи конечностей, лица и туловища, синдром Рейно; − раннее развитие висцеральной патологии легких, ЖКТ, миокарда, почек; 13 − значительная редукция капилляров ногтевого ложа; − выявление АТ к топомеразе-1.

2.Лимитирующая форма: − длительный период синдрома Рейно; − поражение кожи ограниченно лица и кистей/стоп; − позднее развитие легочной гипертензии, поражения ЖКТ, телеангиэктазии, кальциноз; − выявление антицентромерных АТ.

3.Склеродермия без склеродермы: − нет уплотнения кожи; − феномен Рейно; − признаки легочного фиброза, склеродермической почки, поражений сердца и ЖКТ; − выявление антинуклеарных АТ.

4.Перекрестные синдромы: − СС в сочетании с другими болезнями соединительной ткани.

5.Ювенильная склеродермия — до 16 лет.

6.Пресклеродермия.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ

Течение:

1.Острое, быстропрогрессирующее с генерализованным фиброзом кожи и внутренних органов.

2.Подострое, умеренно прогрессирующее с отеками кожи, артритом, миозитом.

3.Хроническое, медленно прогрессирующее с преобладанием сосудистой патологии. Стадии:

I — начальная — 1–3 локализации болезни.

II — генерализации с полисиндромным поражением.

III — поздняя (терминальная) с недостаточностью одного или более органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СС начинается постепенно, преимущественно в осенне-зимний период и проявляется повышенной зябкостью, необычно плохой переносимостью холода. Симптоматика складывается из поражения кожи, опорнодвигательного аппарата и сосудистой патологии, которая наряду с фиброзом составляет основу изменений внутренних органов.

1.Конституциональные симптомы: − слабость, утомляемость, потеря веса, лихорадка.

2.Поражение сосудов: − феномен Рейно; − телеангиэктазии.

3. Поражение кожи: − уплотнение кожи (склеродерма); − симптом «кисета» (морщины вокруг рта, истончение губ); − дигитальные язвы; − язвенные поражения кожи; − сухая гангрена; − гиперпигментация (отложение пигмента в эпидермисе); − дигитальные рубчики; − кальцинаты.

4.Поражение суставов и костей: − полиартралгии; − артриты; − акроостеолиз; − симптомы трения сухожилий; − сгибательные контрактуры.

5.Поражение ЖКТ: − гипотония пищевода; − стриктура пищевода; − эрозии и язвы пищевода; − гипотония желудка; − желудочное кровотечение при телеангиэктазиях слизистой желудка; − синдром мальабсорбции; − интерстициальная псевдообструкция; − поражение толстой кишки с запором и недержанием кала.

6.Поражение легких: − интестициальный фиброз легких; − легочная гипертензия.

7.Поражения сердца: − фиброз миокарда желудочков; − аритмии; − признаки перикардита; − сердечная недостаточность.

8.Поражение почек 5–10 %: − склеродермический почечный криз —

9. Поражение НС: − полиневритический синдром; − тригеминальная невропатия; − синдром запястного канала.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СС

1.Общий анализ крови: гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ; повышение СОЭ не коррелирует с клинической активностью СС и может быть связано с латентной инфекцией (обычно бронхолегочной).

2.Общий анализ мочи: гипостенурия, микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Степень выраженности мочевого синдрома зависит от клинической формы поражения почек.

1.АНФ выявляется у 95 % больных СС, обычно в умеренном титре.

2.Важное значение имеет определение склеродермаспецифических аутоантител: АТ к топоизомеразе-1, антицентромерные АТ, Ат к РНКполимеразе III.

3.РФ обнаруживается у 45 % больных, главным образом, при сочетании СС с синдромом Шегрена.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СС

1. Капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для СС изменения (дилатация

иредукция капилляров), на ранней стадии болезни обладает высокой чувствительностью

испецифичностью.

Диагностические критерии ССД (АРА)

Большой критерий

• Проксимальная склеродермия: симметричное утолщение , уплотнение и индурация кожи пальцевпроксимальнее пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудную клетку, живот)

Малые критерии

•Склеродактилия –кожные изменения, перечисленные выше, ограниченные пальцами

•Дигитальные рубчики – участки западения кожи на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев

•Двусторонний базальный легочный фиброз

Присутствие большого или двух малых критериев - достоверный диагноз ССД

ЛЕЧЕНИЕ СС Основными направлениями медикаментозного лечения являются сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная терапия, а также лечение висцеральных проявлений СС. Сосудистая терапия направлена на лечение феномена Рейно. Кроме этого, при СС применяют следующие лекарственные средства: − Силденафил — ингибитор фосфодиэстеразы, в дозе 50 мг/сут способствует заживлению язв. − Бозентан — неселективный антагонист рецепторов эндотелина-1. Применяется для лечения легочной гипертензии — доза 125 мг/сут. Противовоспалительные и цитостатические препараты применяются на ранней (воспалительной) стадии СС и при быстропрогрессирующем течении заболевания (НПВП, ГК, циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин). Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы СС: (Д-пеницилламин — эффективная доза — 250–500 мг/сут).

29. Системная красная волчанка: Этиология. Патогенез. Клиника. Критерии диагноза. Принципы лечения.

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов.

ЭТИОЛОГИЯ Остается неясной. Определенную роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. При СКВ чаще, чем в популяции, встречаются антигены HLA B8, DR2, DR3, а также селективные Вклеточные аллоантигены. Из факторов окружающей среды отмечают ультрафиолетовое облучение, стресс, воздействие бактериальной и вирусной инфекций, различных лекарственных препаратов.

ПАТОГЕНЕЗ Для СКВ характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, определяющие различные признаки болезни. Обнаружены противосердечные, противокардиолипинные, противопо5 чечные и другие антитела, а также антитела против форменных элементов крови. Циркуляция множества антител и аутоантител вызвана гиперактивностью В-клеток, продуцирующих эти антитела, а также гиперфункцией Т-хелперов на фоне дисфункции Т-супрессоров. Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит антителам к ДНК, образующим с антигенами циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани. Отложившиеся в тканях иммунные комплексы вызывают воспалительную реакцию, активируя коагуляцию и фибринолиз, комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая протеолитические ферменты, кинины, простагландины и другие повреждающие вещества.

КЛАССИФИКАЦИЯ (В. А. Насонова, 1972)

Варианты течения:

1. Острое — быстрое развитие мультиорганных повреждений, включая почки, высокая иммунологическая активность.

2. Подострое — периодически возникающие обострения и поражение почек в течение 1- го года.

3. Хроническое — с превалированием одного или нескольких симптомов. Особенно характерно сочетание СКВ и антифосфолипидного синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СКВ обычно начинается постепенно с рецидивирующего полиартрита, астении. Реже (у 30 % больных) бывает острое начало (высокая лихорадка, дерматит, артрит). В дальнейшем отмечаются рецидивирующее течение и характерная полисиндромность. Провоцирующими факторами могут быть инсоляция, лекарственная непереносимость, стресс; у женщин — роды или аборт. 1. Конституциональные симптомы: слабость, похудение, лихорадка. 2. Поражения кожи: − дискоидные очаги (эритематозные приподнятые пятна, заканчивающиеся атрофическими рубцами); − эритема (высыпания на скулах и щеках — «бабочка»); − фотосенсибилизация; − подострая кожная красная волчанка; − алопеция (диффузное выпадение волос); − панникулит (некроз кончиков пальцев); − васкулит; − сетчатое ливедо (сетчатый или древовидный рисунок синюшнокрасного или лилового цвета). 3. Поражение слизистых оболочек: − хейлит (воспаление губ); − безболезненные эрозии слизистой оболочки рта. 4. Поражение суставов: − артралгии; − артрит; − хронический волчаночный артрит; − асептический некроз головок бедренной или плечевой кости. 5. Поражение мышц: − миалгия и проксимальна − ускоренное развитие атеросклероза. 8. Поражение почек ~ у 50 %: − быстропрогрессирующий волчаночный нефрит; − нефрит с нефротическим синдромом; − нефрит с мочевым синдромом (белок > 0,5 г/сут); − субклиническая протеинурия. 9. Поражение нервной системы: − мигренозная головная боль; − судорожные припадки (большие, малые); − поражение черепных нервов; − инсульты, хорея; − периферическая невропатия; − острый психоз; − органический мозговой синдром. 10. Поражение РЭС: − лимфаденопатия. 11. Феномен Рейно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ СКВ

1.Общий анализ крови. Увеличение СОЭ (плохо коррелирует с активностью заболевания), чаще указывает на интеркуррентную инфекцию: а) лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания; б) гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением; в) тромбоцитопению обычно выявляют у лиц с АФС.

2.Биохимический анализ крови — увеличение γ-глобулинов за счет повышенной продукции антител. Увеличение СРБ не характерно.

3.Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита. Биохимические исследования. Изменения биохимических показателей неспецифичны и зависят от преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды

болезни.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.АНФ (антинуклеарный фактор) — выявляют у 95 % больных СКВ (обычно в высоком титре); его отсутствие свидетельствует против диагноза СКВ. 8

2.Антинуклеарные антитела (АТ). АТ к ДНК (относительно специфичны для СКВ, выявляют у 50–90 % больных СКВ).

При сопутствующем АФС: 1. АТ к кардиолипину. 2. Положительный тест на волчаночный антикоагулянт. 3. Ложноположительная реакция Вассермана в течение 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ 1. Сыпь на скулах. 2. Дискоидная сыпь — приподнимающиеся бляшки. 3. Фотосенсибилизация. 4. Язвы в ротовой полости. 5. Артрит неэрозивный 2 и более суставов. 6. Серозит: плеврит или перикардит. 7. Протеинурия > 0,5 г/сут или цилиндрурия. 8. Поражение ЦНС: судороги, психоз. 9. Гемолитические нарушения с ретикулоцитозом и лейкопения. 10. Иммунологические нарушения: − антитела к ДНК (анти-ДНК); − антитела к кардиолипину; − положительный тест на волчаночный антикоагулянт; − положительная реакция Вассермана. 11. Повышение титров АНФ. Диагноз СКВ устанавливают при обнаружении 4 и более из 11 критериев.

ЛЕЧЕНИЕ 1. НПВП, при АФС — с осторожностью селективные ингибиторы ЦОГ-2.

2.Гидроксихлорохин (делагил, плаквенил — 200–400 мг/сут).

3.Глюкокортикоиды (ГК): − низкая активность — < 10 мг/сут; − умеренная активность — 20–40 мг/сут; − высокая активность — 1 мг/кг/сут; − пульс–терапия — 500–1000 мг метилпреднизолона в/венно капельно в течение > 30 мин 3 дня подряд. 9 4. Циклофосфамид — особенно при нефрите и поражении ЦНС — 1–2 мг/кг.

5.Азатиоприн — 2,5 мг/кг/сут внутрь.

6.Мотефила микофенолат — 250–500 мг/сут.

7.Метотрексат — 7,5–25 мг/нед внутрь.

8.Циклоспорин — 100 мг, разведенных в воде, внутрь.

9.Плазмаферез.

30. Дерамто-/полимиозиты: Этиология. Патогенез. Клиника. Критерии диагноза. Принципы лечения.

Дерматомиозит (ДМ) — диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры с нарушением двигательной функции, кожи в виде эритемы и отека, с частичным поражением внутренних органов. У 30 % больных поражение кожи отсутствует, в этом случае заболевание называется полимиозитом.

Предполагается роль вирусной инфекции и генетических факторов. Хроническая вирусная

инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием полимиозита. Имеет значение антигенная мимикрия (сходство антигенной структуры вирусов и мышц), обуславливающая появление перекрестных антител (аутоантител) к мышцам с последующим образованием иммунных комплексов. Генетические факторы также играют роль в развитии заболевания. Иммунологическим маркером дерматомиозита являются HLA-антигены В8 и DR3, а при полимиозите, ассоциированным с диффузными болезнями соединительной ткани, сочетание HLA В14 и В40. Носительство определенных HLA-антигенов сочетается с продукцией определенных миозитспецифических антител. Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами развития болезни являются: обострение очаговой инфекции, физические и психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляция, вакцинация, лекарственная аллергия.

Основным патогенетическим фактором дерматомиозита (полимиозита) является аутоиммунный механизм. При иммунологическом исследовании пораженной мышцы обнаруживают инфильтрацию Т- и В-лимфоцитами и макрофагами, находящимися в активизированном состоянии. Между дерматомиозитом и полимиозитом выявлены определенные иммунопатологические различия. При дерматомиозите в составе

мышечного инфильтрата преобладают СД4+-Т-лимфоциты, макрофаги и В-лимфоциты, а

при полимиозите — цитотоксические СД8+- Т-лимфоциты.

Периоды:

I. Продромальный (от нескольких дней до месяца).

II. Манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами.

III. Дистрофический, или кахектический, терминальный, период осложнений.

КЛИНИКА Обычно заболевание начинается с мышечной слабости в верхних и нижних конечностях, особенно в пароксимальных мышечных группах. В процесс вовлекаются мышцы плечевого и тазового поясов и реже туловища. В острых случаях больной не может встать и даже повернуться в постели. Он не может причесаться, одеться. Из-за поражения мышц глотки и гортани отмечается поперхивание, невозможность сделать глоток. Выпиваемая жидкость выливается через нос. Боль в мышцах отступает на второй план, а на первом плане — мышечная слабость. Поражение межреберных мышц и диафрагмы может приводить к нарушению дыхания. На коже возможно появление гелиотропной сыпи и отеков периорбитальной области с фиолетовым оттенком (симптом «очков»). Эритема может распространяться на лицо, область декольте. Нередко встречается шелушение эритематозных высыпаний над мягкими суставами кистей (симптом Готтрона). Возможны гиперемия и шелушение ладоней («рука механика»). Суставы вовлекаются в патологический процесс менее чем у половины больных. Суставной синдром по типу полиартралгий или симметричного преходящего артрита с вовлечением лучезапястных и суставов кистей с гиперемией кожи может предшествовать развитию патологии. В патологический процесс вовлекается миокард. Клинически это проявляется тахикардией, кардиомегалией, сложными нарушениями ритма и проводимости. Кальциноз — характерный признак хронического ювенильного ДМ, реже наблюдается у взрослых. Кальцификаты располагаются подкожно или внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах, преимущественно в области плечевого и тазового пояса. Отложения кальция возможны в проекции локтевых и

1.Электромиограмма: короткие волны с полифазовыми изменениями; фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

2.Электрокардиограмма: диффузные мышечные изменения, нарушения ритма и проводимости.

3.Рентгенологическое исследование способствует уточнению поражения мягких тканей и внутренних органов. При остром течении ДМ мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления. При хроническом течении ДМ появляются кальцификаты в мягких тканях. В легких — интерстициальный фиброз, преимущественно базальных отделов, кальцификаты плевры. Сердце — увеличено в размерах. В костях может быть умеренный остеопороз.

4. Спирография: рестриктивная дыхательная недостаточность.

ЛЕЧЕНИЕ 1. Глюкокортикоиды короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) — доза от 1 до 2 мг/кг/сут в зависимости от тяжести заболевания (триамсинолон, вызывающий миопатию у отдельных больных, не применяется).

2.Иммуносупрессивная терапия: метотрексат — 7,5–25 мг/неделю внутрь, подкожно или внутривенно; или циклоспорин — 2,5–3,5 мг/кг/сут; или азатиоприн — 2–3 мг/кг/сут.

3.Плазмаферез используют у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения полимиозитом/дерматомиозитом в сочетании с ГК и иммуносупрессивной терапией.

1. Виды нарушений углеводного обмена

Выделяют несколько типовых форм патологии углеводного обмена: гипогликемии, гипергликемии, гликогенозы, гексоз- и пентоземии, агликогенозы.

ГИПОГЛИКЕМИИ

Гипогликемии - состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови (ГПК) ниже нормы.

В норме уровень ГПК натощак колеблется в диапазоне 3,3-5,5 ммоль/л.

Этиология

Патология печени. При большинстве наследственных и приобретённых заболеваний печени нарушается депонирование в ней глюкозы в виде гликогена и снижается интенсивность глюконеогенеза. В результате организм не способен поддерживать долгое время уровень ГПК в пределах нормы без поступления глюкозы извне. Нарушения пищеварения. Нарушения полостного и пристеночного расщепления и абсорбции углеводов приводят к развитию гипогликемии.

Патология почек. Гипогликемия развивается при нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона почек из-за следующих причин:

•Ферментопатий - дефицита или низкой активности ферментов, участвующих в реабсорбции глюкозы.

•Мембранопатий - нарушения структуры и физико-химического состояния мембран вследствие дефицита или дефектов мембранных гликопротеинов, участвующих в реабсорбции глюкозы. Названные причины приводят к развитию синдрома, характеризующегося гипогликемией и глюкозурией («почечный диабет»).

Эндокринопатии. Основные причины развития гипогликемии при эндокринопатиях: недостаток гипергликемизирующих гормонов или избыток инсулина.

• К гипергликемизирующим гормонам относят глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы, СТГ, катехоловые амины и глюкагон.

• Избыток инсулина активирует утилизацию глюкозы клетками, угнетает глюконеогенез, подавляет гликогенолиз. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах или передозировке инсулина.

Углеводное голодание наблюдается в результате длительного общего голодания. Дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии в связи с активацией глюконеогенеза.

Длительная интенсивная физическая работа обусловливает истощение запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах.

Клинические проявления гипогликемии

Возможные проявления гипогликемии: гипогликемическая реакция, синдром или кома.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Гипогликемическая реакция - ответ организма на острое временное снижение уровня ГПК ниже нормы.

• Причины:

♦ острая гиперсекреция инсулина через 2-3 сут после начала голодания;

♦ острая гиперсекреция инсулина через несколько часов после нагрузки глюкозой (с диагностической или лечебной целью, а также после переедания сладкого, особенно у лиц пожилого и старческого возраста).

• Проявления: низкий уровень ГПК, лёгкое чувство голода, мышечная дрожь, тахикардия. Указанные симптомы в покое выражены слабо и выявляются при дополнительной физической нагрузке или стрессе.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипогликемический синдром - стойкое снижение ГПК ниже нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Проявления гипогликемического синдрома могут быть адренергическими (обусловленными избыточной секрецией катехоламинов) и нейрогенными (вследствие расстройств функций ЦНС).

• Адренергические проявления: чувство голода, тревога, страх смерти, мышечная дрожь, тахикардия, потливость.

• Нейрогенные проявления: головная боль, спутанность сознания, головокружение, психическая заторможённость, нарушение зрения.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома - состояние, характеризующееся падением уровня ГПК ниже нормы (как правило, менее 2,0- 1,5 ммоль/л), потерей сознания и значительными расстройствами жизнедеятельности.

Патогенез гипогликемической комы

• Нарушается энергетическое обеспечение клеток, особенно нейронов, вследствие ряда механизмов.

♦Недостатка глюкозы.

♦Дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот - ацетоуксусной и β-гидрооксимасляной, которые могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не может устранить дефицит энергии в нейронах.

•Дисбаланса ионов и воды в клетках вследствие нарушения работы энергозависимых переносчиков ионов: потеря K+, накопление H+, Na+, Ca2+, воды.

•Нарушения электрогенеза в связи с дисбалансом ионов. В результате этого возникают расстройства функций ЦНС (в том числе - потеря сознания) и

ССС.

Принципы терапии гипогликемий

Принципы устранения гипогликемического синдрома и комы: этиотропный, патогенетический и симптоматический. Этиотропное лечение направлено на восполнение дефицита глюкозы и устранение причины его возникновения.

•Ликвидация гипогликемии достигается введением в организм глюкозы.

•Терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желёз внутренней секреции).

Патогенетическое лечение направлено на блокирование главных патогенетических звеньев (расстройств энергообеспечения, повреждения мембран и ферментов, нарушений электрогенеза, водно-электролитного дисбаланса).

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, усугубляющих состояние пациента (сильной головной боли, чувства страха смерти, резких колебаний АД, тахикардии).

ГЛИКОГЕНОЗЫ

Гликогенозы - наследственные или врожденные нарушения углеводного обмена, связанные с накоплением избытка гликогена в клетках и расстройством их функций.

Гликогенозы развиваются вследствие мутаций генов, кодирующих синтез ферментов расщепления или образования гликогена. Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

ГИПЕРГЛИКЕМИИ

Гипергликемии - состояния, характеризующиеся увеличением уровня ГПК выше нормы.

Этиология

Эндокринопатии - наиболее частая причина гипергликемии. В данном случае они обусловлены избытком гипергликемизирующих гормонов или дефицитом эффектов инсулина.

Неврологические и психогенные расстройства. Состояния психического возбуждения, стресса, каузалгии характеризуются активацией симпатикоадреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, T4 и T3) активируют гликогенолиз и глюконеогенез, угнетают гликогенез.

Переедание. При употреблении легкоусвояемых углеводов в большом количестве уровень ГПК быстро повышается и превышает возможность гепатоцитов образовывать гликоген. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах. Патология печени . При печёночной недостаточности может развиваться гипергликемия после приёма пищи в связи с неспособностью гепатоцитов трансформировать глюкозу в гликоген.

Клинические проявления гипергликемии

Возможные проявления гипергликемии: гипергликемический синдром и гипергликемическая кома.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипергликемический синдром - состояние, характеризующееся длительным увеличением уровня ГПК выше нормы, сочетающееся с нарушением жизнедеятельности.

Гипергликемический синдром включает ряд взаимосвязанных признаков.

•Глюкозурия - результат превышения возможности канальцевой реабсорбции глюкозы из первичной мочи при уровне ГПК более 10 ммоль/л (физиологического почечного порога для глюкозы).

•Полиурия - образование и выделение мочи в количестве, превышающем норму (более 1000-1200 мл/сут), что связано с повышением осмоляльности мочи за счёт наличия в ней глюкозы.

•Гипогидратация - уменьшение содержания жидкости в организме вследствие полиурии.

•Полидипсия - повышенное употребление жидкости вследствие жажды, обусловленной гипогидратацией и повышением осмоляльности плазмы крови.

•Артериальная гипотензия обусловлена гиповолемией вследствие гипогидратации организма.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипергликемическая кома рассмотрена ниже в разделе «Сахарный диабет».

Принципы устранения гипергликемии

Этиотропная терапия является основной и направлена на ликвидацию причины гипергликемии.

Диагностика ранних нарушений углеводного обмена

Выявление и лечение ранних нарушений углеводного обмена должна быть комплексной и состоять из трех этапов: диагностика, немедикаментозная коррекция и лекарственная терапия.

Диагностика ранних нарушений углеводного обмена включает три основных подхода:

1.Измерение глюкозы в венозной крови с целью выявления нарушений гомеостаза глюкозы.

2.Использование демографических и клинических

характеристик и лабораторных показателей для оценки вероятности развития СД2Т.

3.Применение вопросников для анализа наличия и выраженности этиологических факторов СД2Т. Использование различных стратегий позволяет повысить чувствительность ценой специфичности и наоборот. Ложный диагноз может оказаться проблемой только при использовании

первого подхода, который позволяет, в лучшем случае, выявить недиагностированный СД, тогда как две другие стратегии предполагают оценку риска, и их результаты являются основанием для модификации образа жизни.

Применение последних двух подходов может служить первичными затратно-эффективными методами на диспансерно – поликлиническом этапе и позволят добиться следующих целей:

1.Идентифицировать пациентов с предполагаемыми метаболическими нарушениями: с ожирением, АГ или отягощенным наследственным анамнезом по СД2Т.

2.Выявить пациентов группы высокого риска СД2Т.

3.Определить группы пациентов с ССЗ.

4.Выделить пациентов, которым показано проведение

теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Для скрининга пациентов с высоким риском развития СД следует использовать шкалу прогнозирования СД2Т (FINDRISC), которая создана на основании Финского проспективного исследования (приложение 1). Применение шкалы прогнозирования в учреждениях первичного здравоохранения позволит предсказать 10-летний риск развития СД2Т с точностью 85% и может служить важным звеном первичной профилактики

СД2Т. Для определения степени риска развития СД необходимо ответить на вопросы связанные анпропометрическими данными, семейным анамнезом, уровнем АД и особенностью питания и образа жизни.

Метод перорального теста толерантности к глюкозе

Наиболее просты достигает своего максимума к первому часу (между 30 и 60 мин).

После этого начинается уменьшение уровня глюкозы, которое ко второму часу наблюдения (120 мин) или снижается до исходной цифры (тощакового уровня), или нерезко падает ниже исходного уровня. К третьему часу уровень глюкозы в крови приходит к исходному уровню.

Первый подъем уровня глюкозы после введения нагрузки отражает силу рефлекторного раздражения симпатических нервов возникающего при попадании глюкозы в пищеварительный канал. Дальнейшее увеличение концентрации

глюкозы в крови, как правило, связано с быстротой всасывания углеводов (определяемой, в частности, состоянием кишечной стенки) и функцией печени. У здорового человека концентрации глюкозы в крови через 1 час после приема нагрузки на 50-75% превышает концентрацию глюкозы натощак. Нисходящая ветвь кривой отражает продукцию инсулина и зависит от функционального состояния парасимпатической нервной системы и функции поджелудочной железы. Этот отрезок кривой носит название гипогликемической фазы. Последняя точка на гликемической кривой, определяемая через 2,5-3 часа, а в случаях НТГ и через 3,5-4 часа, отражает состояние системы утилизации глюкозы. В норме она должна быть равна или ниже на 10-15% величины тощаковой гликемии. На рис 1 представлена кривая гликемии на фоне ТТГ при различных нарушениях углеводного обмена.

Рис 1. Категории гипергликемии: динамика уровня сахара в плазме крови на фоне теста толерантности к глюкозе

Существуют несколько диагностических категорий, установленных на основании результатов анализа гликемии натощак и через 2 ч после ТТГ. National Diabetes Data Group и

ВОЗ выделили НТГ, которая занимает промежуточное положение между нормальным обменом глюкозы и СД. ADA и эксперты ВОЗ несколько изменили критерии диагностики СД и выделили новую категорию – гипергликемию натощак. ADA недавно предложила снизить критерий диагностики этого состояния с 6,1 до 5,6 ммоль/л. Однако это предложение было подвергнуто критике и пока не принято экспертами ВОЗ, которые рекомендуют придерживаться старых критериев, разработанных

2-часовая ПГ – 2-часовая постпрандиальная гликемия (1 ммоль/л = 18 мг/дл). НТГ может быть диагностировано только с помощью пероральной нагрузки с глюкозой,

которую проводят утром после 8-14-часового голодания. Забор крови производят до и через 120 мин после приема внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды в течение 5 минут.

С целью стандартизации результатов анализа гликемии ее было рекомендовано измерять в плазме. Однако многие приборы

предполагают использование цельной, венозной или капиллярной крови. В таблице 2 приведены формулы перевода значений глюкозы различных образцов.