2. ЭКГ 01.10.2024 Заключение: ритм синосовый, ЧСС=80 уд/мин, нормальное положение ЭОС.

3. Кт грудной полости 01.10.2024

КТ-данных за инфильтративные изменения в легких не выявлено. Локальные гиповентиляции в S7 правого легкого. В паренхиме обоих легких определяются единичные плотные очаги с четкими контурами диаметром до 2 мм поствоспалительного характера. Трахея не сужена, проходима. Главные, долевые, сегментарные бронхи проходимы, стенки не утолщены. Субсегментарные бронхи билатерально с наличием циркулярно утолщенных стенок без слизистого содержимого в просвете. Высокое стояние купола диафрагмы справа.

Заключение: Инфильтративных изменений не выявлено, косвенные признаки хронического воспаления бронхов

Принципы формирования основного диагноза

1.Локально – анатомический синдром – поражение бронхов.

2. Ведущий патогенетический синдром – кашлевой синдром.

3. Степень выраженности нарушения функции органа – дыхательная недостаточность отсутствует.

4. Этиология – неуточненная.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: Острый бронхит неучточненый

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Артертиальная гипертензия I стадия, 2 степень, умеренный риск.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: на одышку, продуктивный кашель.

2. Анамнеза заболевания: месяц назад остро заболела ОРВИ.

3. Данных физикального исследования: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы сухие, выслушиваются при спокойном дыхании, локализация-диффузно. Характер хрипов: среднетональные. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%.

4. Инструментальных данных:

Спирометрия: Обструктивный вариант вентиляционных нарушений с умеренными нарушениями проходимости дыхательных путей, данных за бронхоспазм нет. Легочный газообмен в пределах нормы

КТ грудной полости - Инфильтративных изменений не выявлено, косвенные признаки хронического воспаления бронхов

5. Лабораторных данных:

Клинический анализ крови: Отсутствие маркеров воспаления.

Биохимический анализ крови: повышение С- реактиваного белка.

Клинический анализ мокроты: Мокрота слизистого характера, с умеренным количеством лейкоцитов

Коагулограмма: повышен фибриноген.

6. Этиология – неуточненная.

Лечение

1. Диета: ОВД

2. Режим: палатный

3. Амброксол табл. 30, доза на приём: 60 мг [2 табл.], перорально, 3 раза в сутки утром, днём, вечером, постоянно, дата начала: 01.10.2024

4. Ипратропия бромид+Фенотерол 0.25 мг/мп+0 5 мг/мл фл. 20, доза на приём: 0,5 мл [0,025 фл], ингаляции через небулайзер, 2 раза в сутки утром, вечером, постоянно, дата начала: 01.102024

Немедикаментозное лечение:

Дыхательная гимнастика

Оптимальная физическая нагрузка

Дневники наблюдения

ДНЕВНИК 01.10.2024

Жалобы на одышку, продуктивный кашель Антропометрические данные Рост/длина: 169 см, Масса тела: 47 кг, Температура: 36,6 С, ИМТ: 16,4 кг/кв.м, площадь поверхности тела: 1,49 кв.м. Объективный статус (краткий) Общие сведения Общее состояние: средней тяжести, сознание: ясное Пациентке назначены лабораторные, инструментальные исследования для оценки тяжести состояния и прогноза заболевания, а также для определения дальнейшей терапии. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожного покрова: обычной окраски, развитие ПЖК: умеренно, распределение ПЖК: равномерное, цианоз: отсутствует, наличие отеков: отсутствуют. Состояние органов дыхания Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы сухие, выслушиваются при спокойном дыхании, локализация-диффузно. Характер хрипов: среднетональные. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 130 мм рт.ст, диастолическое давление: 80 мм рт.ст, ЧСС: 90/мин, тоны сердца приглушены. Дефицит пульса: 0/мин. Ритм сердца не нарушен Тоны сердца выслушиваются. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Налет на языке отсутствует, язык влажный, живот участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненность отсутствует. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено, цвет мочи: желтый (обычный). Инструментальные исследований: Спирометрия в плановом порядке 01.10.2024 Результаты проведенных исследований Острый бронхит неуточненный Заключение: лечение продолжить.

ДНЕВНИК 02.10.2024

Жалобы на одышку, продуктивный кашель Антропометрические данные Рост/длина: 169 см, Масса тела: 47 кг, Температура: 36,6 С, ИМТ: 16,4 кг/кв.м, площадь поверхности тела: 1,49 кв.м. Объективный статус (краткий) Общие сведения Общее состояние: средней тяжести, сознание: ясное Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски, развитие ПЖК: умеренно, распределение ПЖК: равномерное, цианоз: отсутствует, наличие отеков: отсутствуют. Состояние органов дыхания Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы сухие, выслушиваются при спокойном дыхании, локализация-диффузно. Характер хрипов: среднетональные. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 110 мм рт.ст, диастолическое давление: 70 мм рт.ст, ЧСС: 90/мин, тоны сердца приглушены. Дефицит пульса: 0,1/мин. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца выслушиваются. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Налет на языке отсутствует, язык влажный, живот участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненность отсутствует. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено, цвет мочи: желтый. Результаты проводимых исследований Обструктивный вариант вентиляционных нарушений с умеренными нарушениями проходимости дыхательных путей, данных за бронхоспазм нет. Легочный газообмен в пределах нормы. Заключение: лечение продолжить.

ДНЕВНИК 03.10.2024

Жалобы на момент осмотра пациентка не предъявляет жалоб Антропометрические данные Рост/длина: 169 см, Масса тела: 47 кг, Температура: 36,6 С, ИМТ: 16,4 кг/кв.м, площадь поверхности тела: 1,49 кв.м. Объективный статус (краткий) Общие сведения Общее состояние: средней тяжести, сознание: ясное Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов Цвет кожных покровов: обычной окраски, развитие ПЖК: умеренно, распределение ПЖК: равномерное, цианоз: отсутствует, наличие отеков: отсутствуют. Состояние органов дыхания Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушитваются. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%. Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: 130 мм рт.ст, диастолическое давление: 84 мм рт.ст, ЧСС: 85/мин, тоны сердца приглушены. Дефицит пульса: 0/мин. Ритм сердца не нарушен. Тоны сердца приглушены. Состояние органов желудочно-кишечного тракта Налет на языке отсутствует, язык влажный, живот участвует в акте дыхания, при пальпации живот мягкий, болезненность отсутствует. Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание: не нарушено, цвет мочи: желтый. Заключение: лечение продолжить.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Пациентка Н.Н. 52 года, находится в клинике с диагнозом — Острый бронхит неуточненный. Поступила планово с жалобами на одышку, продуктивный кашель.

Прививки: от новой коронавирусной инфекции не вакцинирован

Общие сведения. Общее состояние: средней тяжести; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; Сознание: ясное;

Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов: Цвет кожного покрова: обычной окраски; Влажность кожи: нормальная, цианоз: отсутствует. Пастозность: отсутствует, Периферические отеки: отсутствуют;

Состояние органов дыхания: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Хрипы не выслушитваются. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%

Состояние сердечно-сосудистой системы

Гемодинамика: стабильная; Систолическое давление: 131 мм. рт.ст.; Диастолическое давление: 79 мм.рт.ст.; ЧСС: 85 /мин; Пульс: 85 /мин; Дефицит пульса: нет; Ритм сердца: правильный; Тоны сердца: приглушенные; Наличие сердечного шума: нет.

Состояние органов желудочно-кишечного тракта

Цвет языка: розового цвета; Налет на языке: белый; Размер живота: не увеличен; Вздутие: нет; Живот при пальпации: мягкий; Болезненность живота при пальпации: нет; Аускультативно перистальтика: активная; Нижний край печени: не пальпируется.

Состояние мочеполовой системы

Мочеиспускание: самостоятельно; цвет: желтый.

Диагноз

Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра, результатах клинического анализа мокроты, крови, КТ ОГК и спирометрии.

Режим: палатный.

Диета: ОВД.

Лабораторные исследования: ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови.

Лечение:

1 Амброксол табл. 30, доза на приём: 60 мг [2 табл.], перорально, 3 раза в сутки утром, днём, вечером. 2 Ипратропия бромид+Фенотерол 0.25 мг/мп+0 5 мг/мл фл. 20, доза на приём: 0,5 мл [0,025 фл], ингаляции через небулайзер, 2 раза в сутки утром, вечером.

Рекомендации:

1. Физические упражнения, способствующие эвакуации бронхиальной мокроты;

2. Коррекция образа жизни: прогулки на свежем воздухе, избегание пассивного курения, поддерживание сбалансированного рациона, регулярное выполнение дыхательных упражнений и лечебной физкультуры;

3. Посещение профилактических приемов пульмонолога, на учете у которого состоит пациентка.