Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н. И. ПИРОГОВА

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета

Заведующий кафедрой – академик РАМН, д.м.н., профессор, 

Чучалин Александр Григорьевич

Преподаватель: к.м.н., доцент Бродская Ольга

Клинический диагноз:
Основное заболевание:	J20.Острый бронхит неуточненный
Осложнение основного заболевания:	-
Сопутствующие заболевания:	Артертиальная гипертензия I стадия, 2 степень, умеренный риск.

Куратор: студентка 5 курса

2.5.14 «А» группы

Ф.И.О

Рекало Анастасия Романовна

г. Москва, 2024г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО. Пациентка Н.Н.

2. Пол. Женский

3. Дата рождения: 23.08.1972

4. Постоянное место жительства Город Москва, Улица Улица, дом Дом

5. Профессия. Пенссионерка

6.Инвалидность - нет

7. Дата поступления. 01.102024

8. Дата курации. С 01.10.2024-03.10.2024

ЖАЛОБЫ по основному заболеванию (основные)

Пациентка предъявляет жалобы на боль в области грудной клетки справа, затрудненное дыхание, одышку при подъеме на лестницу, осиплость голоса.

Анамнез настоящего заболевания

Доставлена в стационар в плановом порядке. Со слов: заболела остро месяц назад ОРВИ, спустя неделю начал беспокоить кашель с серо-зеленым отделяемым. Начала отмечать проблемы со сном, свзяанные с непрекращающимся кашлем ночью. Две недели назад начала принимать амоксиклав (1т в день) в течение 3 дней и мукалтин. Количество мокроты уменьшилось, цвет светло-желтый. Неделю назад начали беспокоить боли справа в подключичной области и осиплость голоса. Вызвала врача на дом, была предложена госпитализация в плановом порядке.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Акушерский анамнез отягощён: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3 лет не выезжала, контактов с инфекциями не имела, туберкулёз малярию, ВИЧ, венерические заболевания, гепатиты и тифы – отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Хирургический анамнез: отрицает

Вредные привычки: отрицает

Наследственный анамнез: отягощен по ССЗ

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2 раза в год.

Общий осмотр

Состояние средней степени тяжести. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычной окраски, без видимых патологических проявлений. Периферических отеков нет.

Психическое состояние

В сознании, контактен, адекватен. Ориентирован во времени, пространстве, суждениях о своей собственной личности верно.

Неврологический статус

Сознание ясное. Зрачки D=S. Зрение- норма. Речь сохранена, внятная. Память сохранна. Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявляется.

Органы дыхания

Органы дыхания: дыхание через нос сохранено.

Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания.

Определение болезненных участков: болезненные участки отсутствуют при пальпации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки: умеренная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаковое, усилено.

Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы сухие, выслушиваются при спокойном дыхании, локализация-диффузно. Характер хрипов: среднетональные. Частота дыхательных движений 24/мин. Глубина дыхания: нормальная. Ритмичное дыхание. SpO2 = 100%.

Система кровообращения

Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости по перкуссии не расширены. Тоны сердца приглушенные, шумов нет, ритм правильный, дефицита пульса: 0 /мин. АД 120/80. ЧСС=70 уд/мин. Пульс 70 уд/мин.

Состояние вен и артерий: без изменений.

Осмотр области сердца. Область сердца и кровеносных сосудов не изменена. Верхушечный толчок не изменен, обнаруживается в 5 межреберье слева. Отсутствие сердечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации в яремной ямке, атипичной пульсации в области сердца.

Система пищеварения

Язык влажный, чистый. Зев чистый, миндалины в норме. Живот мягкий, обычной формы. участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Перистальтика в норме. Симптомов раздражения брюшины нет. Асцита нет. Стул без изменений

Сигмовидная, слепая, нисходящая, восходящая, поперечная кишка безболезненны.

Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется, безболезненная.

Мочеполовая система

Область почек визуально не изменена. Болезненность по ходу мочеточников не определяется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненно.

Предварительный диагноз

На основании жалоб и анамнеза.

Основной диагноз: Острый бронхит неуточненной этиологии

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: Артертиальная гипертензия I стадия, 2 степень, умеренный риск.

ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ЛИСТ

Актуальные проблемы	Дата возникновения актуальной проблемы	Дата разрешения актуальной проблемы	Неактуальные проблемы	Дата возникновения неактуальной проблемы	Дата разрешения неактуальной проблемы
1. Одышка 2.Кашель со слизисто-гнойной мокротой	30.08.2024 30.08.2024	Не разрешена Не разрешена	---------------

Актуальные проблемы	Дифференциальный диагноз	Диагностические тесты (план обследования больного)
1. Экспираторная одышка	Обструктивный бронхит	Клинический анализ крови – эритроцитоз, увеличение гематокрита, лейкоцитоз, повышение СОЭ Клинический анализ мокроты — нейтрофильный лейкоцитоз, клетки бронхиального эпителия, эритроциты, макрофаги, нарушение реологических свойств Микробиологическое исследование — обнаружение возбудителя Рентген — низкое стояние диафрагмы Спирометрия — снижение ФЖЕЛ<75%, индекс Тиффно <= 0,7
	Пневмония	Клинический анализ крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ↑ СОЭ Биохимический анализ крови - ↑ СРБ, прокальцитонина Клинический анализ мочи - выявление протеинурии Бактериологическое исследование мокроты - обнаружение возбудителя бактериальной этиологии, чувствительность к антибиотикам Рентгенография ОГК - наличие инфильтративных изменений
	ХОБЛ	Клинический анализ крови – эритроцитоз (до 5-6*1012), ↑гемоглобина, гематокрита – до 60% Биохимический анализ крови - ↑СРБ, ↑серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена Пикфлоуметрия - ↓ ПСВ, не увеличение суточной вариабельности ПСВ Спирометрия с бронхолитиком – индекс Тиффно <0,7
2. Кашель	Абсцесс легкого	Клинический анализ крови – нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови - гипопротеиемия, снижение уровня альбумина, гипохолестериемия, снижение протромбина и фибриногена. Рентгенография ОГК – обычно определяется крупноочаговое затемнение с неровными краями.
	Бронхиальная астма	Пикфлоуметрия - ↓ ПСВ, ↑ суточной вариабельности ПСВ, ↑ПСВ >15% после ингаляции бета-2-агонистами. Анализ мокроты - наличие эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Аллергический статус - кожные пробы, ингаляционные пробы, определение общего и специфического IgE.
	Пневмония	Клинический анализ крови - лейкоцитоз, ↑СОЭ. Биохимический анализ крови - ↑ СРБ, прокальцитонина. Клинический анализ мочи – протеинурия. Бактериологическое исследование мокроты - обнаружение возбудителя бактериальной этиологии, чувствительность к антибиотикам. Рентгенография ОГК - наличие затемнения.