6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Теоретические и методологические основы медико-социальной экспертизы

Теоретические и методологические основы медико-социальной экспертизы. Классификации и критерии, используемые при проведении

медико-социальной экспертизы. Медико-социальная экспертиза при основных заболеваниях и травмах.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ) в Российской Федерации является одним из видов медицинской экспертизы, устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности, определяет виды, объем, сроки проведения реабилитации, меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству (обучению) граждан. Достаточно подробно указанные вопросы урегулированы Федеральным законом от 24 ноября 1995 года №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с последующими изменениями и дополнениями).

В сентябре 2008 года Российская Федерация подписала Конвенцию ООН о правах инвалидов. Конвенция вводит следующее понятие инвалидности: «Инвалидность - это эволюционирующее понятие и является результатом взаимодействия, которое происходит между имеющими нарушение здоровья людьми, отношенческими и средовыми барьерами, которые мешают их полному и эффективному участию в жизни общества наравне с другими».

Медико-социальная экспертиза (от латинского exspertus - изучение специалистом или группой специалистов вопросов, для решения которых требуются специальные знания в соответствующей области науки, техники,

искусства с вынесением определенного суждения, заключения) является разделом медицины, представляющим комплекс научно-методических, организационных и практических мероприятий.

Постулаты медико-социальной экспертизы:

Освидетельствование проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, под которым понимается такое состояние здоровья гражданина, когда результаты его обследования, лечения и реабилитационных мероприятий дают основание при освидетельствовании вынести экспертное заключение о нуждаемости в социальной защите.

Экспертный подход должен быть дифференцированным, с учетом, прежде всего, функциональной способности организма адаптироваться к социально-

бытовым условиям и к различным видам профессиональной деятельности,

нуждаемости в мерах социальной защиты.

При этом основным принципом МСЭ является индивидуальная оценка в определении степени социальной защиты, в зависимости от сформировавшихся необратимыми изменениями анатомического строения и функции органа,

эффективности лечения и прогноза.

Понятие инвалидности как эволюционирующее означает, что многие функциональные нарушения поддаются коррекции. В течение определенного периода времени специалисты занимаются реабилитацией инвалида по индивидуальной программе, в которую входит лечение, психологическая помощь,

выработка рекомендаций для наилучшей адаптации пациента к жизни в новых для него условиях.

Медико-социальная экспертиза - признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Совершенствование государственной системы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов проводится с учетом достигнутого уровня ее развития, национальных и международных обязательств Российской Федерации,

отечественного и зарубежного опыта, а также положений Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

(далее - МКФ).

«Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) принята ВОЗ в 2001 году. МКФ ушла от классификации последствий болезни, чтобы стать классификацией здоровья и факторов, связанных со здоровьем. МКФ охватывает следующие компоненты:

функции организма, структуры организма, активность (выполнение задач или действий) и участие (вовлечение в жизненную ситуацию) индивидуума, факторы окружающей среды и личностные факторы.

Применение предусмотренной МКФ классификации функций и структур организма, активности и участия, в том числе по степени выраженности, а также факторов окружающей среды, позволяет с высокой степенью достоверности и объективности оценивать функциональное здоровье индивида с биологической, психологической и социальной точек зрения и определять его нуждаемость в различных видах социальной защиты, включая реабилитацию. Теоретические основы современной медико-социальной экспертизы базируются на МКФ, адаптированной в нашей стране.

К функциям медико-социальной экспертизы относятся:

-установление группы инвалидности (1-я, 2-я, 3-я) у лиц 18-ти лет и старше;

-установление категории "ребенок-инвалид" у лиц моложе 18-ти лет;

-установление причины инвалидности у лиц 18-ти лет и старше;

-установление сроков инвалидности;

-установление процентов утраты трудоспособности (в случаях трудовых увечий и профессиональных заболеваний (во всех остальных случаях - бытовые травмы и т. д., проценты утраты трудоспособности устанавливает судебно-

медицинская экспертиза);

-разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;

-выполнение других функций и задач, предусмотренных действующим законодательством.

Основной функцией МСЭ является установление инвалидности. Определение основных понятий таких как «инвалид», «ограничение

жизнедеятельности» и «медико-социальная экспертиза» дает Федеральный закон 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»

Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Ограничение жизнедеятельности - полная или частичная утрата лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно

обязательной характеристике возможностей организма как единого целого и с медицинской, и социальной точки зрения.

Условиями признания гражданина инвалидом являются:

- нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма,

обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

- ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание,

самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

- необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.

Наличие одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.

В зависимости от степени выраженности стойких расстройств функций организма, возникших в результате заболеваний, последствий травм или дефектов,

гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а гражданину в возрасте до 18 лет категория «ребенок-инвалид».

Оценка нарушения здоровья в соответствии с Классификациями и критериями предусматривает отнесение его по характеру к следующим основным видам стойких расстройств функций организма человека:

- нарушения психических функций (сознания, ориентации, интеллекта,

личностных особенностей, волевых и побудительных функций, внимания, памяти,

психомоторных функций, эмоций, восприятия, мышления, познавательных функций высокого уровня, умственных функций речи, последовательных сложных движений);

- нарушения языковых и речевых функций (устной (ринолалия, дизартрия,

заикание, алалия, афазия); письменной (дисграфия, дислексия), вербальной и невербальной речи; нарушение голосообразования);

- нарушения сенсорных функций (зрения; слуха; обоняния; осязания;

тактильной, болевой, температурной, вибрационной и других видов чувствительности; вестибулярной функции; боль);

- нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением

(статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений);

- нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы,

пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем;

- нарушения, обусловленные физическим внешним уродством (деформации лица, головы, туловища, конечностей, приводящие к внешнему уродству;

аномальные отверстия пищеварительного, мочевыделительного, дыхательного трактов; нарушение размеров тела).

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

I степень - стойкие незначительные нарушения функций организма человека,

обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 процентов;

II степень - стойкие умеренные нарушения функций организма человека,

обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 процентов;

III степень - стойкие выраженные нарушения функций организма человека,

обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 процентов;

IV степень - стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 процентов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами,

устанавливается в соответствии с количественными системами оценки,

предусмотренными приложениями к Классификациям и критериям (в процентах,

применительно к клинико-функциональной характеристике стойких нарушений функций организма человека. Приложение включает: классы болезней (по МКБ10); блоки болезней (по МКБ-10); наименования болезней, травм или дефектов и их последствия; соответствующие рубрики МКБ-10 (коды); клинико-

функциональную характеристику стойких нарушений функций организма,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

количественную оценку в %.

Если приложениями к Классификациям и критериям не предусмотрена количественная оценка степени выраженности стойких нарушений той или иной функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, имеющимися у освидетельствуемого лица, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается федеральным государственным учреждением медико-

социальной экспертизы исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов, обусловивших вышеуказанные нарушения, характера и тяжести осложнений, стадии, течения и прогноза патологического процесса.

При наличии нескольких стойких нарушений функций организма человека,

обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, отдельно оценивается и устанавливается степень выраженности каждого из таких нарушений в процентах. Сначала устанавливается максимально выраженное в процентах нарушение той или иной функции организма человека, после чего определяется наличие (отсутствие) влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека. При наличии указанного влияния суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения функций организма, но не более чем на 10 процентов.

Комплексная оценка качественных и количественных показателей,

характеризующих стойкое нарушение функций организма, предусматривает выделение, преимущественно, четырех степеней нарушения функций:

1-я степень - незначительные нарушения;

2-я степень - умеренные нарушения;

3-я степень - выраженные нарушения;

4-я степень - значительно выраженные нарушения.

Еще одной категорией, которая оценивается при установлении инвалидности является ограничение жизнедеятельности. Ограничение жизнедеятельности отражает расстройство на уровне индивида, его способность осуществлять компоненты повседневной деятельности, социальные функции и навыки, а также сложные виды интегративной деятельности.

Экспертная оценка ограничений жизнедеятельности включает определение категорий жизнедеятельности, в которой имеется ограничение, и степени выраженности этого ограничения.

Классификация ограничений жизнедеятельности предусматривает их ранжирование на три степени выраженности в зависимости от способности гражданина осуществлять тот или иной вид жизнедеятельности и необходимых для этого условий.

Степень ограничения основных категорий жизнедеятельности человека определяется исходя из оценки их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека.

К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

1) способность к самообслуживанию;

2) способность к самостоятельному передвижению;

3) способность к ориентации;

4) способность к общению;

5) способность контролировать свое поведение;

6) способность к обучению;

7) способность к трудовой деятельности.

Рассмотрим каждую из категорий подробнее.

1. Способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены.

Самообслуживание как вид деятельности относится к сфере повседневной жизни и его ограничение оказывает существенное влияние на формирование социальной недостаточности. К самообслуживанию относятся следующие наиболее значимые действия:

1) Уход за собой – способность самостоятельно мыться, причёсываться,

бриться, ухаживать за ногтями, за кожей и т.п.

2)Уход за полостью рта – способность полоскания рта, чистки зубов.

3)Мытьё в ванной или в душе – способность самостоятельно мыться, входить

ивыходить из ванны, душа.

4)Пользование туалетом – сохранение положения тела в туалете,

способность самостоятельносесть, встать.

5)Использование личных технических средств – самостоятельно использовать протезы, ортезы, очки, ушные протезы.

6)Одевание – способность самостоятельно выбрать одежду,

соответствующую погоде и случаю, самостоятельно надевать и снимать вещи в правильной последовательности, застёгивать одежду и обувь.

7) Питание и приём пищи – способность самостоятельно готовить пищу,

выбирать соответствующую посуду.

8) Приём лекарств - способность самостоятельно принимать лекарства,

следовать предписанным назначениям, принимать правильные дозировки.

9)Ведение домашнего хозяйства - способность самостоятельно приобретать

иподдержать в определённом состоянии домашнее имущество.

10)Осуществление уборки - способность самостоятельно убирать, мыть полы, работать с пылесосом, выносить мусор и т.п.

11)Приобретение покупок - способность самостоятельно осуществлять

покупки.

12)Контроль за состоянием одежды - способность самостоятельно приобретать и использовать одежду, стирать её и чистить.

13)Коммуникативные возможности - способность самостоятельно изменять положение тела, в том числе на кровати, в туалете, в ванной, с использованием коляски.

14)Мобильность в обществе - способность самостоятельно передвигаться с использованием личного и общественного транспорта, управлять автомобилем,

пользоваться автобусом, такси и т.п.

15)Реакция на чрезвычайные обстоятельства - способность к распознаванию неожиданных и опасных ситуаций, производить действия, снижающие вред для здоровья.

16)Управление денежными средствами - способность самостоятельного составить личный бюджет, оплачивать счета.

Методы объективизации данной категории жизнедеятельности:

Клиническая характеристика включает результаты стандартного клинико-

функционального обследования инвалида с целью определения степени выраженности нарушения функций и сохранности компенсаторных возможностей организма, необходимых при выполнении действий самообслуживания.

Проводится оценка качества функции равновесия, биомеханика составляющих ходьбы, регистрируются и измеряются углы крупных суставов конечностей

(гониография), регистрируются и измеряются временные показатели составляющих движения человека, т.е. фаз шага (подография). В оценке функциональной составляющей ограничения самообслуживания помогает электромиографическое исследование, оценка состояния сердечно-сосудистой системы – суточное мониторирование в покое и при нагрузочных пробах

Качественный анализ ряда действий самообслуживания – анализ выполнения ряда действий самообслуживания, связанных с крупной и мелкой моторикой,

координацией движений. Этот метод вполне применим сегодня в наших условиях.

Речь идёт о методе наблюдения при осуществлении действий по самообслуживанию или имитирующих эти действия. Для этой цели используются полунатурные макеты жилого помещения, макеты ступенек общественного