60. Распространение возбуждения по сердцу, формирование зубцов экг. (вопрос 48, 59)

61. Аускультация сердца и фонокардиография. Тоны сердца: происхождение. Соотношение фкг и экг в норме.

Работа клапанов сопровождается звуковыми явлениями, которые называют клапанами сердца, для прослушивания которых применяют стетофонендоскоп. В каждом сердчном цикле сначала слышен более низкий и протяжный 1 тон и за ним 2 тон – высокий и короткий. 1 тон – систолический, в начале систолы, второй тон – диастолический, в начале диастолы.

Детальный анализ тонов сердца возможен при применении фонокардиографии, который позволяет различить не слышимые ухом 3 и 4 тоны.

Для выслушивания (аускультации) необходимо знать места проекции клапанов на грудную стенку. Проекция митрального клапана – в области прикрепления третьего ребра слева от грудины, трехстворчатого – на грудине, на середине расстояние между местом прикрепления к грудине хряща 3 ребра слева и хряща 5 ребра справа. Клапан легочного ствола – второе межреберье слева от грудины, клапан аорты – посреди грудины на уровне третьих реберных хрящей.

Места (точки) прослушивания (аускультации):

1. Точка – митральный клапан – 5 межреберье – 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии;

2. Точка – аортальный – 2 межреберье справа;

3. Точка – легочный ствол – 2 межреберье слева;

4. Точка – трикуспидальный – 5 межреберье у основания грудины

5. Точка – дублирует точку выслушивания аортального – 3 межреберье – место прикрепления ребра к грудине;

Фонокардиография – метод графической регистрации звуковых колебаний, возникающих при работе сердца. Более информативный методом, позволяет выявить наличие шумов. Звуковые проявления регистрируют с помощь микрофона, накладываемого на различные участки грудной клетки. Микрофон преобразует колебания в электрические сигналы, которые передаются на усилитель, частотный фильтр, а затем на регистрирующее устройство.

Всегда выслушиваются 1 и 2 тоны. Определяются всей областью сердца. При расположении микрофона у верхушки сердца амплитуда 1 тона больше, чем 2. При расположении микрофона у основания сердца – наоборот. Микрофон устанавливают в местах наилучшего выслушивания тонов. Наилучшая звучность первого тона: 5 межреберье по левой срединной ключичной линии (верхушка сердца), в 4-5 межреберье правого края грудины.

Второго тона: 2 межреберье у правого края грудины. Во 2 межреберье у левого края грудины.

1 систолический тон возникает в начале систолы желудочков. Совпадает с конечной частью комплекса QRS ЭКГ. Начальный низкочастотный и низкоамплитудный компонент 1 тона связан с сокращением миокарда желудочков. Центральный высокочастотный и высокоамплитудный компонент обусловлен натяжением сухожильных хорд и колебанием створчатых клапанов при их захлопывании. Конечный низкочастотный и низкоамплитудный компонент соответствует началу периода изгнаний и отражает колебания открывающихся полулунных клапанов и начальных отделов аорты и легочного ствола при нагнетании их крови. Длительность – 0,07-0,13 с.

2 диастолический – возникает в начале диастолы, совпадает с окончанием зубца Т ЭКГ. Первый высокоамплитудный и высокочастотный аортальный компонент связан с напряжением аортального клапана при его закрытии, второй низкоамплитудный пульмональный компонент обусловлен захлопыванием полулунного клапана легочного ствола. Длительность – 0,06-0,1 с.

Расстояние от начала 1 тона до 2 – механическая систола. Интервал QRS на ЭКГ – электрическая систола.

Участок ФКГ от начала 2 тона до 1 – механическая диастола.

У здорового человека тоны и паузы сердца при 75 уд/мин. имеют следующую продолжительность:

1 тон – 0,11 с, 1 пауза – 0,2 с

2 тон – 0,07 с, 2 пауза – 0,42 с

3 – протодиастолический тон – возникает в начале диастолы вследствие вибрации стенок желудочков в фазу их быстрого наполнения. Отстает от начала второго тона на 0,11-0,22 с.

4 – предсердный тон – обусловлен сокращением миокарда предсердий во время их систолы. Возникает через 0,04-0,06 с после начала зубца Р на ЭКГ.

1 и 2 тоны – клапанные, 3-4 – мышечные.