Общие вопросы токсикологии.

Отравление – патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда.

Яд - чужеродное химическое соединение, которое нарушает течение нормальных биохимических процессов в организме, вследствие чего наступает расстройства функций, приводящие к смерти.

Классификация ядов.

Тип яда	Примеры
Промышленные яды и суррогаты алкоголя	Органические растворители (дихлорэтан), красители (анилин),горючие газы (метан, пропан ,бутан), хладагенты (фреон) Суррогаты алкоголя (изопропанол, метанол, этилен-гликоль) и др.
Ядохимикаты	Фосфорорганические инсектициды (карбофос, дихлофос, хлорофос, хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорэтилен),ртутьорганические вещества (гранозан, сулема).
Лекарственные препараты	Снотворные, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, салицилаты, гликозиды, парацетамол и др.
Бытовые химикаты	Уксусная кислота, щелочи, углеводороды, средства санитарии, ухода за одеждой и мебелью, репеленты и др.
Биологические, раститительные и животные яды	Содержаться в растениях и грибах, животных (медузы, змеи) и насекомых (перепончатокрылые, пауки).
Боевые отравляющие вещества	Кожно-нарывного, общеотравляющего, удушающего, нервно-паралитического действия.

Основные группы больных: дети, жертвы самолечения, алкоголизма, отравления в состоянии психического аффекта (суицид) и абстиненции, пациенты страдающие психическими заболеваниями.

Основные причины отравлений.

1. Медикаменты (40-60%).

2. Алкоголь и его суррогаты (20-40%).

3. Прижигающие яды: кислоты, щелочи, окислители (10-15%).

4. Наркотические вещества (5-15%).

5. Угарный газ (до 5%).

6. Прочие (до 15%).

Токсикокинетика (процессы происходящие с ядом в организме).

* Путь поступления (энтеральный и парентеральный), всасывание.

* Распределение яда в организме определяется объёмом распределения ( Vd, литр/кг массы тела) – условным объёмом жидкости, необходимым для равно-мерного распределения вещества в концентрации, равной его концентрации в плазме крови. Объём распределения зависит от водо-и жиро-растворимости

Вещества, степени связывания с белками, молекулярной массы и других факторов.

* Метаболизм яда может протекать по пути летального синтеза – превращения в организме в процессе биотрансформации менее токсичных соединений в более токсичные (примеры: метанол, парацетамол).

* Выведение определяется клиренсом вещества ((CL, мл/мин) – условным объёмом крови, который полностью очищается от вещества за единицу времени.

Токсикодинамика (механизм действия ядовитых веществ на организм).

• Токсическая доза.

• Местное резорбтивное действие.

• Тропизм ядов ( рецепторы токсичности).

Клинические стадии отравления

• Токсикогенная – токсический агент находится в организме в дозе, способной оказать специфическое действие – нарушение функции белков, мембран и других рецепторов токсичности.

• Соматогенная - после удаления или разрушения токсического агента. Для неё характерно «следовое» поражение структуры и функции различных органов и систем до их полного восстановления или гибели.

Основные клинические синдромы.

• Психоневрологический.

• Дыхательный.

• Гемодинамический.

• Нарушения КОС и ВЭБ.

• Гастроэнтеральный.

• Токсическое повреждение печени и почек

• Коагулопатический.

Вещества вызывающие повреждение печени.

Химикаты	Медикаменты	Растительные яды
*Мышьяк, медь, железо, фосфор и таллий. *Нитрозамин. *Тетрахлорид углерода, прочие углеводороды, фенол. *Диметилформальдегид.	*Парацетамол (ацетамино фен). *Этанол (суррогаты алкого-ля). *Галотан. * Вальпроевая кислота. *Карбомазепин. *Амидарон.	*Бледная поганка и пр.грибы. *Афлотоксин. *Масло кудрявой мяты. *Пирролизидиновые алкалоиды.

Препараты, токсины и внешние факторы, вызывающие повреждение почек.

Прямой нефротоксический эффект	Гемолиз	Рабдомиолиз
*Парацетамол(ацетаминофен). *Бледная поганка *Прочие грибы *Анальгетики (ибупрофен, диклофенак, кеторолак, анальгин). *Броматы и хлораты. *Хлорированные углеводороды. *Циклоспорин. *Этиленгликоль(оксалаты) и метанол. Тяжелые метеллы( ртуть).	*Арсин *Нафталин *Нитриты *Сульфаниламиды *Рибофлавин. *Уксусная кислота. *Окислители(при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).	*Амфетамины и кокаин *Стрихнин *Фенциклидин. *Гипертермия. * «Краш- синдром». *Эпилептический статус. *Кома сдлительной неподвижностью. *Тяжелая гипокалиемия.

Диагностика острых отравлений.

• Клиническая.

• Клинико – биохимическая.

• Химико - токсикологическая.

• Функциональная и инструментальная.

Специфические запахи некоторых токсинов.

Запах	Препарат или токсин
Ацетона	Ацетон, изопропиловый спирт.
Грушевой эссенции	Хлоралгидрат, паральдегид.
Горького миндаля	Цианиды
Морковный	Цикутоксин (цикута, вех ядовитый).
Чесночный	Мышьяк, фосфоорганические соединения, селен, тал-лий.
Нафталина	Нафталин, парадихлорбензен.
Едкий ароматический	Этилхлорвинил
Тухлых яиц	Сероводород, стибин, меркаптаны.
Свежести (хвойный).	Метилсалицилат.

Общие принципы лечения острых отравлений в токсикогенной стадии

1.Экстренная само-и взаимопомощь на дому, первая врачебная помощь (бригада скорой помощи) и госпитализация.

2.Коррекция нарушенных функций организма.

3.Антидотная терапия.

4.Удаление невсосавшенося яда.

5.Удаление всосавшегося яда:

- стимуляция естественных механизмов детоксикации,

- искусственная детоксикация (интра – и экстракорпоральные методы).

Классификация антидотов

• Химические (токсикотропные) – изменяют физико-химическое состояние ядов (унитиол при отравлении соединениями тяжелых металлов).

• Биохимические (токсикокинетические) – изменяют метаболизм ядов, не влияя на их физикохимическое состояние (этиловый спирт при отравлении метанолом).

• Фармакологические (симптоматические) – фармакологический антагонизм с действием яда (налонсон при отравлении опиоидами, атропин при отравлении ФОС).

• Антитоксическая иммунотерапия (антитоксические сыворотки).

Удаление невсосавшегося яда.

Удалить загрязнённую одежду и вымыть пораженные участки тела водой. Убедиться в безопасности манипуляций для медицинского работника.

Очищение ЖКТ (при энтеральном пути поступления):

• Вызывание рвоты не рекомендуется.

• Промывание желудка теплой водой (холодная вода вызывает «пропеллинг» - продвижение токсина вместе с жидкостью в кишечник, имеющий значительно большую площадь для всасывания). Промывание желудка рекомендовано, если угрожающее жизни отравление произошло в пределах предыдущего часа, но противопоказано, если дыхательные пути не могут быть защищены или при отравлении углеводородами (нефтепродукты вызывают тяжелое поражение лёгких при минимальном объёме аспирации) и едкими ядами.

• Приём энтеросорбентов. Многократные дозы активированного угля в дозе 50 г (дети 1г/кг) каждые четыре часа показаны при отравлении ядами с длительным периодом полувыведения. Могут образовываться угольные безоары, способные вызвать кишечную непроходимость.

• Лаваж кишечника – при отравлении препаратами с замедленным высвобождением.

Методы усиления естественных механизмов детоксикации.

• Очищение (деконтаминация ) ЖКТ.

• Форсированный диурез. Этапы: водно-электролитная нагрузка 1,5 – 2 л, ощелачивание при отравлении слабыми кислотами, например, барбитуратами, салицилатами и др., введение диуретиков, дальнейшая инфузия в соответствии со скоростью диуреза. Эффективность метода ограничена, применяется при отравлении водорастворимыми ядами.

• Гипербарическая оксигенация (отравление СО, сероуглеродом, нитратами и нитритами).

Экстакорпоральное очищение крови.

1.Показания:

- отравление веществом, биотрансформация которого приводит к образованию токсичных метаболитов (летальный синтез);

- потенциально летальный уровень яда в крови;

- отравления веществом, которое может быть выведено со скоростью, превышающей его эндогенную элиминацию;

- нарушение функции органов естественной детоксикации;

- прогрессивное ухудшение состояния, несмотря на интенсивную терапию;

- мозговые признаки тяжелой интоксикации (глубокая кома) при неэффективности традиционной интенсивной терапии.

2.Основные методы:

- гемодиализ (отравления водорастворимыми ядами);

- гемосорбция (отравление липофильными или связанными с белками крови ядами).

Если лекарственное средство удаляется из крови гемосорбцией и гемодиализом примерно в одинаковой степени, то гемодиализ предпочтительнее.

1. Отравление алкоголем.

• Патогенез: нарушение синаптической передачи нервных импульсов.

• Всасывание: 20% в желудке и 80% - в тонком кишечнике.

• Метаболизм: 90% алкоголя окисляется в печени, 1 – 2% - каталазой в тканях.

Метаболизм алкоголя

Печень, Алкогольдегидрогеназа Алкогольдегидрогеназа Ацетат-КоА-лигаза

Ацетальдегид (этаналь)

Ацетил-КоА (7ккал/г)

Уксусная кис-лота (ацетат)

Этиловый спирт,этанол

эпителий желудка

НАД+ НАДН НАД+ НАДН АТФ

Каталаза,

микросомальная алкогольоксидаза

Стадии алкогольной комы.

1. Поверхностная кома – угнетение сознания, рефлексов, отсутствие речевого контакта. Неврологические симптомы – миоз, «плавающие» глазные яблоки, гипертонус, тризм, миофибрилляции.

2. Глубокая кома – полная утрата болевой чувствительности, гипотония, гипотермия, метаболический ацидоз, гиперкоагуляция.

Клинические синдромы.

• Психоневрологический

• Дыхательный

• Гемодинамический

Осложнения отравления алкоголем.

• Обструкционно – аспирационные – западение языка, рвота с аспирацией и развитием кислотно – аспирационного синдрома, пневмония, асфиксия рвотными массами.

• Гипогликемия (особенно при сопутствующих поражениях печени).

• Водно-электролитные нарушения (в большинстве случаев гипокалиемия и гипомагниемия), умеренные нарушения КОС (метаболический ацидоз).

• Синдром позиционной компрессии мягких тканей (один из вариантов «краш синдрома» - рабдомиолиз, связанный с длительным нахождением в неподвижном состоянии).

• Алкогольный делирий.

• Алкогольная полиневропатия (части встречается дефицит тиамина – витамина В₁).

• Алкогольный амавроз (слепота).

Интенсивная терапия отравления алкоголем.

• При отравлениии этиловым и изопропиловым спиртами лечение носит главным образом поддерживающий характер.

• Восстановление проходимости и защита дыхательных путей – введение воздуховода, интубация трахеи при угнетении защитных рефлексов и глубокой коме.

• Инфузионная терапия – солевые растворы (нормализация показателей гемодинамики, коррекция нарушений ВЭБ и КОС по результатам лабораторного обследования) – избегать избыточной инфузии. Как правило, дегидратация отсутствует. Риск отёка головного мозга!

• Промывание желудка (малоэффективно при экспозиции более одного часа; может провоцировать рвоту с аспирацией).

Запомните!

Установка зонда и промывание желудка при нарушенном сознании и подавлении защитных рефлексов пациента должна выполняться только после защиты дыхательных путей! А именно интубация трахеи!

• Коррекция электролитных нарушений (устранение гипокалиемии, гипомагниемии_.

• Профилактика и лечение гастроэнтерита – блокаторы Н₂- рецепторов или протонной помпы.

• Коррекция дефицита тиамина (витамин В₁ 150 мг в/в) при подозрении на роническое употребление алкоголя.

• Коррекция гипогликемии.

Запомните!

В/в введение глюкозы можно выполнять только после в/в введения 100 – 150 мг тиамина ( витамин В₁). В противном случае при дефиците витамина В₁ возможно развитие энцефалопатии Вернике.