65

Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико-диагностичЕсКая концепцИя и лечение методические рекомендации москва

2004

Методические рекомендации обсуждены и приняты на Калужской согласительной конференции РАСХИ (июнь 2004г)

В подготовке методических рекомендаций приняли участие специалисты следующих ведомств и общественных организаций:

• Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

• Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации

• Медицинское управление Министерства внутренних дел Российской федерации

• Российская Ассоциация Специалистов по Хирургической Инфекции (РАСХИ)

• Всероссийское научное медицинское общество хирургов (ВНМОХ)

• Федерация анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации

• Ассоциация анестезиологов-реаниматологов Центрального Административного Округа Российской Федерации

• Альянс клинических микробиологов и химиотерапевтов Российской Федерации

• Ассоциация травматологов и ортопедов Российской Федерации

• Российское общество патологоанатомов

В методических рекомендациях отражены основные достижения и мировой опыт в диагностике, интенсивной терапии больных с сепсисом. Изложены подходы и сформулированы основные направления интенсивной терапии сепсиса с позиций доказательной медицины. Подробно изложены современные представления о патогенезе и диагностических критериях сепсиса. Методические рекомендации предназначены врачам хирургических специальностей, анестезиологам-реаниматологам, травматологам, терапевтам, клиническим фармакологам, микробиологам и другим врачам лечебно-диагностических учреждений.

Основная задача методических рекомендаций – улучшение результатов лечения и снижение летальности больных с сепсисом.

Редакционный совет:

Председатель – академик В.С. Савельев

В.Д. Федоров, А.И. Воробьев, В.К. Гостищев, Б.Р. Гельфанд, И.А. Ерюхин, Н.А. Ефименко, И.И. Затевахин, В.А. Руднов, А.А. Звягин, Д.Н. Проценко, О.Д. Мишнев, А.М. Светухин, С.В. Сидоренко, С.А. Шляпников, С.В. Яковлев

Методические рекомендации подготовлены рабочими группами в составе:

Ю.А. Амирасланов, С.Ф. Багненко, А.С. Базаров, В.Б. Белобородов, Е.А. Войновский, Б.Р. Гельфанд, Е.Б. Гельфанд, В.А. Гурьянов, А.А. Еременко, С.Р. Еремин, И.А. Ерюхин, Н.А. Ефименко, А.А. Зайцев, А.А. Звягин, А.Л. Левит, И.Н. Лейдерман, В.М. Луфт, О.Д. Мишнев, И.В. Нехаев, Е.А. Оганесян, Д.Н. Проценко, Ю.Я. Романовский, В.А. Руднов, М.Г. Рыбакова, А.М. Светухин, С.В. Свиридов, С.В. Сидоренко, А.В. Скороглядов, О.А. Трусов, В.Н. Французов, Л.Ю. Черниенко, А.Е. Шестопалов, А.И. Щеголев, С.А. Шляпников, С.В. Яковлев, И.И. Яковлева, А. И. Ярошецкий.

В обсуждении методических рекомендаций приняли участие специалисты различного профиля, замечания и предложения которых учтены при публикации рекомендаций:

Л.А. Блатун, А.В. Бутров, Л.И. Винницкий, А.В. Власенко, Е.К. Гуманенко, Ю.С. Полушин, Е.М. Кон, Н.А. Кузнецов, В.Н. Лапшин, В.Н. Лукач, О.Д.Лукичев, А.А. Митрохин, С.С. Петриков, В.Г. Плешков, А.П. Чадаев, С.В. Царенко, В.О. Цветков, А.Г. Шкуро, Ю.Б. Шапот.

Методические рекомендации опубликованы при поддержке компаний:

Eli Lilly

Bristol-Mayers Squibb

Aventis

Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть воспроизведена без письменного разрешения владельца прав.

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ,2004

сОдержание

1. Сепсис: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕсКАЯ КОНЦЕПЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ИНТеНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Рабочая группа: Б.Р. Гельфанд, В.А. Руднов, Д.Н. Проценко,

Е.Б. Гельфанд, А.А. Звягин, А.И. Ярошецкий, Ю.Я. Романовский

Раздел “Нутритивная поддержка” подготовлен: А.А. Звягин, В.М. Луфт, И.Н. Лейдерман,

А.Е. Шестопалов, С.В.Свиридов

2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА

Рабочая группа: И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, Н.А. Ефименко,

А.М. Светухин,

2. Антимикробная терапия сепсиса

Рабочая группа: С.В. Яковлев, С.В. Сидоренко, А.А. Зайцев,

В.Б. Белобородов

2. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ТЯЖЕЛОМ СЕПСИСЕ

Рабочая группа: Б.Р. Гельфанд, А.И. Ярошецкий, Д.Н. Проценко,

Ю.Я. Романовский, О.В. Игнатенко.

2. Иммунокоррегирующая терапия сепсиса

Рабочая группа: И.В. Нехаев, С.П. Свиридова, О.Г. Мазурина,

А.В. Сытов, Г.В. Казанова

6. Профилактика стресс-повреждений ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО тракта у больных в критическом состоянии

Рабочая группа: Б.Р. Гельфанд, А.Н. Мартынов, В.А. Гурьянов,

А.С. Базаров, Е.А. Оганесян, Л.Ю. Черниенко

1. Сепсис: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИЧЕсКАЯ КОНЦЕПЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ИНТеНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Введение

В начале 21-го столетия сепсис по-прежнему остаётся одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту заболеваемости и стабильно высокой летальности. Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма, происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Большое значение в этом отношении имели фундаментальные работы отечественных ученых, в частности И.В. Давыдовского, А.П. Авцына, В.И. Стручкова, М.И. Кузина и многих других. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

В результате на сегодня имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их повреждающее действие, являются причинами органно-системных расстройств. Поэтому рассмотрение сепсиса в виде системной реакции на инфекционный очаг точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдалённых пиемических очагов - лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры и особенности организма больного. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных. В 2002 возникло международное движение специалистов «Переживём сепсис», поставившего задачу 25%-го снижения летальности в течение ближайших пяти лет.

К настоящему времени накоплено уже достаточно данных для выработки междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению пациентов с этим патологическим процессом. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с сепсисом.

Разработанные рекомендации, прежде всего, предназначены врачам хирургических специальностей, анестезиологам – реаниматологам, пульмонологам, клиническим фармакологам, они могут представлять интерес и для других специалистов.

Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, а также не рассматривают особенности сепсиса в отдельных узкоспециализированных областях клинической медицины, которые должны быть предметом отдельного обсуждения.

С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности.

Таблица 1

Категории доказательств для обоснованности применения

в клинических рекомендациях

Доказательность данных
I	Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложно-положительных и ложно-отрицательных ошибок
II	Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложно-положительных и ложно-отрицательных ошибок от умеренного до высокого.
III	Нерандомизированные, с одновременным контролем
IV	Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)
V	Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов
Доказательность рекомендаций
	Основанные, по крайней мере, на двух исследованиях I уровня.
	Основанные на одном исследовании I уровня.
	Основанные на исследованиях только II уровня.
	Основанные, по крайней мере, на одном исследовании III уровня
	Основанные на исследованиях IV – V уровне доказательности.

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа опубликованных исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая современные международные рекомендации по ведению больных с сепсисом – рекомендации Европейского общества интенсивной терапии(ESICM, 2001), интернациональной организации Сепсис – Форум(ISF, 2003), конференции экспертов медицинских обществ (2001 SCCM\ESICM\ACCP\ATS\SIS International Sepsis Definitions Conference),

Представленные рекомендации подготовленные рабочими группами Комиссии по сепсису РАСХИ, были обсуждены и в целом одобрены на Калужской Согласительной Конференции (июнь 2004 г.), в которой приняли участие представители различных профессиональных объединений Российской Федерации. Все полезные и значимые замечания и предложения, высказанные во время конференции и присланные после нее, учтены при подготовке публикуемых материалов.

Авторы и редакционный комитет РАСХИ в полной мере понимают, что эти рекомендации касаются ключевых направлений ведения больных с тяжелым сепсисом и не могут охватывать всего многообразия и сложности клинических ситуаций, требующих принятия конкретных и нестандартных решений.