Шкала Глазго – Питтсбург оценка глубины коматозного состояния

Открывание глаз	Баллы	Фотореакция зрачков	Баллы
Произвольное	4	Живая	5
На окрик	3	Замедленная	4
На болевой стимул	2	Неравномерная	3
Отсутствиереакции	1	Анизокория	2
		Отсутствует	1
Речь		Реакция черепных нервов
Правильная	5	Сохранена	5
Спутанная	4	Отсутствуют рефлексы:
Бессмысленные слова	3	Ресничный	4
Бессловесные выкрики	2	Роговичный	3
Отсутствует	1	«Кукольных глаз»	2
		С трахеи	1
Двигательная реакция		Судороги
Выполнение команд	6	Нет	5
Отталкивание	5	Локальные	4
Отдергивание	4	Общие преходящие	3
Аномальное сгибание	3	Общие непрерывные	2
Аномальное разгибание	2	Полное расслабление	1
Нет реакции	1
Спонтанное дыхание
Нормальное	5
Периодическое	4
Гипервентилляция	3
Гиповентилляция	2
Апноэ	1

35 – кома отсутствует

34 – 27 кома лёгкая

26 – 20 кома выраженная

19 – 14 кома глубокая

13 – 8 кома запредельная

7 – смерть мозга

Установление причины комы по данным анамнеза

При выяснении обстоятельств развития комы уточняется, во‑первых, откуда больной доставлен в стационар: из дома, с работы или улицы. Если больной доставлен из дома машиной скорой помощи, необходимо получить информацию:

1. производился ли врачом скорой помощи осмотр места происшествия;

2. не находилось ли около больного прощальной записки. Если незадолго до потери сознания больной принимал что-то внутрь, изъята ли посуда с остатками употреблявшейся им пищи или жидкости;

3. взяты ли на анализ остатки промывных вод.

Если больной доставлен из дома родственниками, у них следует спросить, не исчезли ли из домашней аптечки какие-либо сильнодействующие средства (психотропные, сердечные, гипотензивные). Важно уточнить сведения о хронических болезнях пациента, предшествующих инфекциях, интоксикациях, операциях; о приеме лекарств (по поводу диабета, болезней сердца, психических и других болезней); о фактах злоупотребления алкоголем; травмах в анамнезе; тяжелых психических потрясениях; эпизодах необычного поведения или ухудшения настроения в предшествующий коме период.

При поступлении больного с производства также следует обратить внимание на прием внутрь каких-либо веществ, и если это имело место, постараться получить емкость с остатками этого вещества или промывные воды. От врача приемного покоя в этом случае требуется выяснить через ЦСЭН или администрацию предприятия, используютсяли на данном производстве

какие-либо ядовитые вещества, и имел ли пациент к ним доступ. У свидетелей потери больным сознания важно получить сведения о скорости возникновения нарушений, а также о тех симптомах, которые предшествовали коме в случае ее постепенного развития (возбуждение,

оглушение, судороги и др.) Полученные сведения могут подтвердить или исключить такие причины комы, как черепно-мозговую травму, инсульт, остро проявляющуюся метастатическую опухоль головного мозга, передозировку лекарственных препаратов, прием яда, что важно для направления больного в соответствующий стационар и выбора последующих лечебных мероприятий. Кроме того, если в процессе сбора анамнеза выясняется, что у поступившего токсическая природа комы, принимаются меры к розыску возможных участников трапезы, чтобы оказать им помощь.

Общесоматическое обследование

Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, а также проводимое по общим правилам обследование грудной клетки, живота и конечностей, направлены на выявление специфических для определенных ком проявлений. Необходимо исключить или выявить признаки травмы (кровотечения, кровоподтеки, гематомы, отечность тканей). Важна информация о состоянии склер, тонусе глазных яблок, температуре тела, цвете рвотных масс. Плотность глазных яблок и их погружаемость в орбиту определяют путем надавливания на веки тыльной стороной ногтевой фаланги указательного пальца.

Неврологическое обследование

Неврологический осмотр направлен в первую очередь на оценку общих двигательных реакций, состояния зрачков и глазных яблок, выявление симптомов раздражения мозговых оболочек.

При оценке двигательной сферы обращают внимание на позу больного; его спонтанную и инициированную двигательную активность.

Под инициированной двигательной активностью понимают те движения, которые возникают рефлекторно в ответ на внешнюю стимуляцию. Очень большое значение при неврологическом обследовании придается исследованию состояния зрачков и глазных яблок, поскольку

на основании получаемых данных, возможно сделать заключение о сохранности, либо выпадении стволовых рефлексов и, следовательно, определить уровень поражения головного мозга.

Оценка фотореактивности зрачков может помочь дифференциальной диагностике характера церебральных поражений.

Исследование положения и движений глазных яблок считается основным пунктом осмотра при коме, поскольку позволяет оценить функцию значительной части ствола мозга в его ретрокаудальном направлении. После приоткрывания век производится оценка положения глазных яблок и спонтанных движений глаз. В норме у здоровых людей в бодрствующем состоянии оси глазных яблок расположены параллельно, а в дремотном состоянии возникает их отклонение. У больных в коме глазные яблоки могут занимать положение по средней линии, оказаться дивергированными по горизонтальной или вертикальной осям, либо содружественно отведенными вверх–вниз или в сторону.Важной представляется оценка не только положения, но и характера спонтанных движений глазных яблок. Следует отметить, что обычный нистагм для больных в коме не характерен, поскольку при коме нарушается необходимое для его разви-

тия взаимодействие между кохлеовестибулярным аппаратом в стволе (формирование медленной фазы) и больших полушариях головного мозга (формирование быстрой фазы).

Помимо спонтанных движений глазных яблок оцениваются также их двигательные реакции на раздражение вестибулярного аппарата. Эти реакции (окулоцефалический и вестибулоокулярный рефлексы)_ осуществляются путями, идущими через ствол мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к глазодвигательным ядрам среднего мозга.

Для оценки указанных рефлексов используют пробу «кукольных глаз» и, реже, холодовую пробу с введением в наружный слуховой проход холодной воды. При осуществлении пробы «кукольных глаз» производится быстрый пассивный поворот головы исследуемого в вертикальной или го-

ризонтальной плоскостях. Данный прием абсолютно противопоказан при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Проба считается положительной, если происходит непроизвольное отклонение глазных яблок в противоположную повороту сторону. В норме у бодрствующего

человека этот рефлекс подавляется за счет влияний на произвольный взор больших полушарий (при сохраненном сознании целостность отвечающих за данный рефлекс структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на каком-либо предмете и пассивно поворачивать при этом голову).

Симптомы раздражения мозговых оболочек могут быть признаками менингита, травмы или субарахноидального кровоизлияния.

Проверку ригидности затылочных мышц нельзя производить при подозрении на перелом шейного отдела позвоночника.

Неблагоприятными прогностическими признаками при коме, выявляемыми при первичном осмотре, считаются:

•• прогрессирующий интенсивный цианоз конечностей, груди;

•• отек легких;

•• липкий своеобразный («агональный») пот;

•• симптом «последней слезы» на стороне паралича;

•• длительный резко выраженный горметоническии синдром;

•• автоматические жестикуляции;

•• возникновение аритмий на фоне тахикардии;

•• угнетение мышечного тонуса и рефлексов;

•• симптом «отвислой нижней челюсти»;

•• распространенные миоклонии.

Лабораторные и инструментальные методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные и инструментальные методы исследования при коме

разделяют на неспецифические (стандартные) и специфические.

К неспецифическим методам обследования больного в коме относят:

•• общий анализ крови и мочи;

•• исследование содержания глюкозы, мочевины, электролитов,

креатинина, кальция и фосфатов в крови;

•• определение активности ферментов сыворотки крови и биохими-

ческих показателей функции печени;

•• определение показателей кислотно-основного состояния и осмо-

ляльности крови;

•• ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.

К методам экспресс-диагностики, проводимым на догоспитальном этапе, в первую очередь относятся определение концентрации глюкозы в капиллярной крови и определение кетоновых

тел в моче с использованием визуальных тест-полосок.

Неспецифическими изменениями при комах любой этиологии является реактивный лейкоцитоз крови и сдвиг рН в кислую сторону. При некоторых отравлениях (ядами кислой природы

или ложными суррогатами алкоголя) определение рН играет очень важную роль в постановке правильного диагноза. Неспецифическим является и повышение в крови уровня веществ, образующихся при выраженных изменениях тканей сердца, печени, почек, в частности повышение уровня некоторых ферментов.

Специфическую диагностику осуществляют в условиях специализированных стационаров. К специфическим исследованиям относятся методики обнаружения различных ядов в крови, моче и желудочном содержимом (барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, фосфорорганических соединений, хлорированных углеводов, этилового спирта и его суррогатов, наркотиков), а также методы определения некоторых веществ, образующихся под действием яда (карбоксигемо-

глобина, метгемоглобина), и способ выявления в крови и промывных водах

серебра при отравлении бледной поганкой.

Специальные инструментальные исследования включают рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, ангиографию, исследование глазного дна, люмбальную пункцию, нейровизуализационные методы — компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную то-

мографию (МРТ). В условиях специально оборудованных отделений нейрореанимации и интенсивной терапии можно также осуществлять мониторинг вызванных потенциалов (слуховых, стволовых, соматосенсорных), мозгового кровотока (ультразвуковой и оксиметрический ме-

тоды), внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления и центрального венозного давления.

Компьютерную томографию при коме неясной этиологии

по возможности следует проводить как можно раньше. КТ имеет преимущества при исследовании структур высокой плотности, таких как костные ткани, кальцифицированные опухоли, гематомы.

С внедрением в клиническую практику аксиальной КТ появилась возможность прямой неинвазивной диагностики отека(набухания) головного мозга, а также наблюдения его динамики

и результатов лечения.

Следует помнить, однако, что КТ в ряде случаев не выявляет:

•• мелкие инфаркты мозга на ранних стадиях;

•• мелкие очаги в стволе;

•• энцефалит;

•• механические повреждения аксонов в результате закрытой

черепно-мозговой травмы;

•• тромбоз сагиттального синуса.

Магнитно-резонансная томография является методом выбора при исследовании задней черепной ямки и особенно ствола мозга. Кроме того, при ее использовании значительно лучше визуализируются очаги демиелинизации воспалительного или ишемического происхождения.

Только с помощью МРТ можно получить изображение краниальных нервов и прилегающих к ним сосудов. Ангиографический режим позволяет получить детальное изображение измененных артерий. В целом МРТ имеет неоспоримые преимущества перед КТ; исключением

служат только острая черепно-мозговая травма и кровоизлияния в полости черепа. Ограничения использования МРТ связаны с малодоступностью для больных данного метода.

Исследование глазного дна позволяет обнаружить отек диска зрительного нерва, указывающий на повышение внутричерепного давления. При разрыве аневризм церебральных артерий часто выявляется субгиалоидное кровоизлияние в виде округлого четко отграниченного

скопления крови между стекловидным телом и сетчаткой.

Люмбальная пункция у больных в коме проводится в случаях, когда этиология комы не ясна и необходим ее дифференциальный диагноз. Наибольшее значение она имеет в диагностике менингита и менингоэнцефалита, а также внутримозговых кровоизлияний. Однако при

подозрении на внутримозговое кровоизлияние целесообразно перед люмбальной пункцией провести (при доступности данных методов) КТ или МРТ, которые в большинстве случаев позволяют диагностировать внутримозговое кровоизлияние. Если кровоизлияние верифицирова-

но, не следует прибегать к люмбальной пункции, которая представляет риск для больных с повышением внутричерепного давления, поскольку извлечение спинномозговой жидкости может привести к образованию градиента давления между супра- и субтенториальными пространствами и спровоцировать височно-тенториальное или мозжечковое вклинение. В тех же случаях, когда кровоизлияние небольшое и его не удается обнаружить с помощью КТ или МРТ, люмбальная пункция обычно не представляет опасности. При бактериальном менингите повышение внутричерепного давления наблюдается почти всегда, но не может служить противопоказанием к люмбальной пункции, так как несвоевременная диагностика гнойного менингита опаснее, чем ее возможные последствия. При черепно-мозговой травме люмбальная пункция позволяет распознать субарахноидальное кровоизлияние или обнаружить воспали-

тельные осложнения. Однако при реальных подозрениях на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации) от нее следует воздержаться. При сочетанной черепно-мозговой травме противопоказаниями к люмбальной пункции служат

травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины. Противопоказанием является также инфекционное поражение кожи или мягких тканей в области, через которую предполагается проводить пункцию.

Вне зависимости от причины комы люмбальная пункция противопоказана в следующих случаях:

•• при смещении срединных структур мозга (по данным ультразвуковой эхоэнцефалографии или КТ);

•• при блокаде ликворопроводящих путей, которая может быть заподозрена по данным исследования глазного дна и верифицирована с помощью КТ;

•• при клинических признаках вклинения в виде появления феномена Кушинга (сочетание артериальной гипертензии и брадикардии), прогрессирования очаговых неврологических симптомов и нарушения зрачковых реакций, быстро нарастающего угнетения сознания;

•• при выявленных на КТ явлениях отека мозга.

Роль электроэнцефалографии в диагностике коматозных состояний в связи с развитием нейровизуализационных технологий значительно уменьшилась. Тем не менее КТ и МРТ дают лишь информацию о довольно грубых морфологических изменениях структур головного

мозга, в то время как ЭЭГ у больного в коме позволяет исследовать функциональное состояние головного мозга и его отделов. Так, уровень фоновой замедленной активности, выявленной путем ЭЭГ, имеет значение для динамической оценки любой диффузной энцефалопатии.

Во вторых, в ряде случаев данные ЭЭГ имеют диагностическое значение:

при комах, возникших на фоне существовавших ранее, но клинически не звучавших эпилептических припадков, при герпетическом энцефалите, болезни Крейтцфельда–Якоба. Так, при герпетическом энцефалите нередко регистрируются периодические латеризованные эпилептиформные нарушения (ПЛЭН), представляющие собой острые самоограничивающиеся повторяющиеся разряды частотой 3–7 за 10 с и являющиеся отражением периодических изменений кровотока в околокорковых зонах. ПЛЭН как неспецифические проявления локальных патологических изменений могут регистрироваться при таких патологических процессах в головном мозге, как субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние, энцефалиты и др. Как правило, они регистрируются в первые две недели заболевания и впоследствии регрессируют вне зависимости от прогрессирования патологического процесса. При герпетическом энцефалите ПЛЭН, как правило, регистрируются в височных отведениях, появляясь чаще как односторонние на 2–3-й день болезни и приблизительно через сутки становясь билатеральными. Такая временная диссоциация в появлении ПЛЭН служит важным диагностическим признаком в отношении герпетического энцефалита, так как отражает наличие двух отдельных локальных зон патологического процесса в височных долях. Подобная картина не характерна для генерализованных энцефалитов иной этиологии.

ЭЭГ можно также использовать для оценки эффективности лечения больного.

Транскраниальная доплерография позволяет оценивать мозговой кровоток и таким образом косвенно контролировать внутричерепное давление, а также определять признаки спазма церебральных сосудов при субарахноидальном кровоизлиянии, что крайне важно для предупреждения развития ишемии мозга.

Мониторинг внутричерепного давления (требующий, как правило, установки вентрикулярных катетеров) показан прежде всего больным с первично-цереброгенной комой, развившейся вследствие черепно-мозговой травмы, обширного ишемического полушарного инсульта, внутримозгового кровоизлияния, герпетического энцефалита_Контролирование внутричерепного давления в таких случаях позволяет избежать его резких, угрожающих жизни больного подъемов за счет своевременной коррекции параметров вентиляции легких и объема инфузионной терапии.

Дифференциальная диагностика ком