400 Мл до 800 мл в течение 3–12 дней в зависимости от тяжести заболе-

вания. Скорость введения 40–60 капель (2–3 мл) в минуту.

Если гепатопротекторная терапия не приносит результата — про-

грессирует печеночная недостаточность, что, в первую очередь, при-

водит к нарушению детоксикационной функции печени, в крови на-

капливаются многочисленные токсические вещества (билирубин, желчные кислоты, фенолы, аммиак и др.) Часто печеночная недоста-

точность усугубляется почечной недостаточностью. Консервативные

методы лечения в таких случаях неэффективны. Продукты обмена ве-

ществ, накапливающиеся в организме в связи с нарушениями функций

печени, различаются по молекулярному размеру и физико-химическим

характеристикам. Часть токсинов — водорастворимые, часть — ги-

дрофобные, связанные с транспортным белком крови — альбумином.

Одним из современных методов лечения печеночной недостаточности,

подготовки и возможности продления срока ожидания к транспланта-

ции является применение экстракорпоральных процедур фракционной

сепарации, адсорбции плазмы и диализа. (FPSA / FPAD — Fractionated

Plasma Separation and Adsorbtion, Fractionated Plasma Separation And

Dialysis «Fresenius Medical Care»). Экстракорпоральная технология

Prometheus направлена на удаление из организма токсических веществ

сочетанием сорбционных и диализных методик, и временное заме-

щение детоксикационных функций печени и почек. Такое сочетание

позволяет удалить из организма как водорастворимые токсины (мо-

чевину, креатинин, калий), которые хорошо удаляются диализом, так

и нерастворимые, связанные с альбумином субстанции (свободный

билирубин, кислоты желчные, гидрофобные аминокислоты и жирные

кислоты), которые удаляются адсорбцией. Технология Prometheus обе-

спечивает одновременное проведение нескольких процессов: диализ,

сепарация, фракционирование плазмы, адсорбция токсинов и возврат

очищенного альбумина пациенту. Принцип проведения процедуры

FPSA: первоначально, посредством фильтрации с помощью селектив-

ного мембранного плазмофильтра из крови пациента выделяется аль-

буминовая фракция (сепарация и фракционирование плазмы). Далее

эта плазма, обогащенная альбумином, нагруженным токсинами, по-

ступает последовательно в адсорбирующие колонки, в процессе чего

связанные с альбумином токсины улавливаются при непосредственном

контакте с адсорбирующим материалом, близким по своей химиче-

ской структуре (адсорбция). Очищенный альбумин методом обратной

фильтрации через фильтр возвращается в кровоток пациента. Таким образом, для этой процедуры нет необходимости в применении эк-

зогенного (донорского) альбумина. Параллельно происходит процесс

высокопоточного гемодиализа, в течение которого методом диффузии

из крови в диализат удаляются водорастворимые токсические субстан-

ции. Таким образом, объединение FPSA и гемодиализа является наибо-

лее эффективным способом экстракорпорального очищения крови при

жизнеугрожающих нарушениях функций печени и почек.

Уремическая кома. Дифференциальный диагноз истинного перито-

нита от ложного уремического, вызванного раздражением брюшины

аммиаком, может быть сложным и привести к ненужному или, наобо-

рот, к запоздалому хирургическому вмешательству. Поэтому при высо-

кой азотемии целесообразно провести короткий 2‑часовой гемодиализ,

после которого ложные перитонеальные симптомы смягчаются или ре-

грессируют. Наиболее эффективным методом лечения уремии являет-

ся гемодиализ — освобождение крови больного от токсических метабо-

литов с помощью аппарата «искусственная почка». Цель экстракорпо-

ральной заместительной почечной терапии (ЗПТ) состоит в элиминации

уремических токсинов и фильтрации избыточной жидкости. Для до-

стижения этой цели кровь больного пропускают через полупроницае-

мую мембрану диализатора. «Полупроницаемая» означает, что некото-

рые субстанции могут проходить через мембрану, а некоторые — нет.

При низкой точке просеивания мембраны (т.е. при маленьком размере

пор) ее можно назвать «низкопоточной», и через нее могут свободно

проходить только низкомолекулярные вещества, такие, как мочевина и

креатинин. Элиминация уремических токсинов может происходить за

счет двух механизмов: диффузии и конвекции. Выведение растворен-

ных веществ путем диффузии управляется градиентом концентрации

этого вещества между отделениями для крови и для диализирующего

раствора по другую сторону мембраны. Для поддержания градиента кон-

центраций свежий диализирующий раствор пропускают с высокой ско-

ростью через диализатор по другую от крови сторону полупроницаемой

мембраны. Скорость диффузии, согласно закону Фика, также зависит от

размера молекул данного растворенного вещества. При конвекционном массопереносе выведение растворенных веществ происходит благодаря

фильтрации воды через мембрану, которая затем «утягивает» за собой

растворенные в ней вещества, подобно жидкости, проходящей через

дренажную систему. Конвективный транспорт растворенных веществ с

молекулярным весом ниже точки просеивания мембраны не зависит от

размеров молекул. Величина транспорта растворенных веществ также

зависит только от концентрации растворенного вещества в сыворотке,

а не от градиента концентрации. На практике для осуществления кон-

вективной методики проводят ультрафильтрацию крови через высоко-

проницаемую мембрану. После ультрафильтрации жидкость замещается

путем инфузии сопоставимых объемов замещающей жидкости в кро-

воток больного. Термин «гемодиализ» обозначает процесс диффузии.

Процедура осуществляется в специализированном отделении гемодиа-

лиза. При гемодиализе для поддержания градиента концентраций требу-

ется большой объем диализирующего раствора. Поскольку при гемоди-

ализе имеет место непрямой контакт между кровью и диализирующим

раствором, качество последнего должно быть очень высоким. Поэтому

к «стационарному» диализному аппарату должна подаваться предвари-

тельно очищенная водопроводная вода. Ввиду необходимости высокой

скорости потока (обычно от 300 до 800 мл / мин.), эту воду необходимо

производить в режиме «on-line» с помощью системы очистки воды. Эта

система может быть отдельной для каждого диализного аппарата, а мож-

но использовать общую центральную систему с подводкой труб к каждо-

му аппарату. Альтернативой при постоянной заместительной почечной

терапии может быть использование готовых замещающих растворов, ко-

торые поставляются в стерильных пакетах. ПЗПТ была разработана не-

сколько десятилетий назад и стала ответом на неудовлетворенность ин-

тенсивистов тем, что нефрологи того времени использовали интермит-

тирующий гемодиализ у больных с острой почечной недостаточностью

(ОПН) точно так же, как и у пациентов с хроническими заболеваниями

почек. Начавшись с очень простой и малоэффективной методики по-

стоянной артериовенозной гемофильтрации (ПАВГ), сегодня методика

ПЗПТ весьма изменилась и усложнилась.__ За последнее десятилетие в отделениях реанимации и интенсивной

терапии широкое применение нашли мобильные аппараты для заме-

стительной почечной терапии («MULTIFILTRAT» Fresenius Medical

Care). Удобство их применения заключается в том, что при помощи од-

ного аппарата возможно проведение всего спектра операций замести-

тельной почечной терапии (гемофильтрация, высокообъемная гемо-

фильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация), также возможно

проведение плазмафереза и гемосорбции, у аппарата есть педатриче-

ский набор, пациента не нужно транспортировать из отделения реани-

мации в другое отделение с аппаратом искусственной вентиляции, мо-

нитором, инфузоматом и перфузором. Гемодиализ и другие виды ЗПТ

проводятся непосредственно у постели больного. Не нужно готовить

замещающие растворы — используются стандартные растворы диали-

зата и субституата. Процедуры проводятся на «низких потоках», что

гемодинамически безопасно для пациентов, находящихся в отделении

реанимации.

Из других видов лечения проводят дезинтоксикационную терапию.

Промывают желудок теплым раствором питьевой соды, очищают ки-

шечник сифонными клизмами; внутривенно капельно вводят 5 % рас-

твор глюкозы не более 500 мл, 200 мл 4 % раствора гидрокарбоната на-

трия. Коррекция электролитных нарушений проводится под контролем

электролитного состава плазмы крови. При снижении концентрации

натрия вводят 200–400 мл изотонического раствора натрия внутривен-

но капельно, при уменьшении калия — повторно вводят 10 % раствор

глюконата кальция. При неукротимой рвоте внутривенно струйно вво-

дят 10 мл 10 % раствора хлорида натрия, подкожно 1 мл 2,5 % раство-

ра аминазина. При наличии дегидратации 500–1000 мл 5–10 % раствора

глюкозы внутривено. Кроме того, применяют в больших дозах лазикс

(от 0,4 до 2 г в сутки внутривенно капельно со скоростью не более 0,25

г / ч). Под их влиянием повышается диурез, снижается артериальное дав-

ление, увеличивается клубочковая фильтрация и выделение с мочой

К+, Na+, мочевины. Однако у некоторых больных отмечается рефрак-

терность к действию производных антраниловой и этакриновой кислот, других мочегонных. Экскреторная функция почек повышается также

под влиянием внутривенных инфузий изотонического или гипертониче-

ского (2,5 %) раствора натрия хлорида по 500 мл внутривенно капельно.

Однако при высоком артериальном давлении и гипергидратации введе-

ние этих растворов противопоказано. Даже при начальных признаках

недостаточности кровообращения показано введение 0,5 мл 0,06 % рас-

твора коргликона или 0,25 мл 0,05 % раствора строфантина внутривенно

капельно (сердечные гликозиды при выраженной недостаточности почек

вводят в половинной дозе, интервалы между их введением удлиняются).

После выведения из комы больных ретенционной уремией переводят

в урологическое отделение. При уремии другой этиологии продолжают

лечение хроническим диализом или перитонеальным диализом (в части

случаев для подготовки к пересадке почки), при значительном улучше-

нии переводят на низкобелковую диету (типа диеты Джиованетти).

Эклампсическая кома. Создание лечебно-охраничельного режима,

предупреждение новых приступов судорог, борьба с гипертонией и

олигурией. До перевода больной в родильный дом ее надо поместить в

изолированную тихую комнату.