1 Л раствора. Методика восполнения запасов глюкозы такая же, как и

при кетоацидемической коме. Другие лечебные мероприятия -коррек-

ция гипокалиемии, лечение коллапса, профилактика тромбозов, уход

за больным, питание — проводятся так же, как и при кетоацидемиче-

ской коме. Летальность при гиперосмолярной коме колеблется от 15

до 60 %. Непосредственные причины смерти: гиповолемический шок,

тромбоэмболический синдром, отек мозга, почечная недостаточность,

панкреонекроз, тяжелые сопутствующие заболевания, спровоцировав-

шие кому.

Гиперлактацидемическая кома. Лечение гиперлактацидемической комы направлено на борьбу с ацидозом и другими метаболическими

нарушениями. Для нейтрализации и выведения из организма избы-

точного количества молочной кислоты внутривенно капельно вводят

2,5 % раствор натрия бикарбоната 1–2 л / сут со скоростью 100 ммоль / ч

(336 мл / ч). Необходимую дозу рассчитывают по формуле и применя-

ют под контролем рН и содержания калия в крови, а также ЭКГ. При

наличии противопоказаний к длительному введению натрия бикарбо-

ната (сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда) назна-

чают трисамин или проводят перитонеальный диализ или гемодиализ

безлактатным диализатом. Трисамин способствует повышению ще-

лочного резерва крови и снижению концентрации водородных ионов.

Трисамин вводят внутривенно капельно из расчета примерно 500 мл

3,66 % раствора в 1 ч (120 капель в 1 мин). Максимальная доза препара-

та не превышает 1,5 г / кг массы тела в сутки. Для стимуляции перехода

молочной кислоты в пировиноградную показано внутривенное введе-

ние 50–100 мл 1 % раствора метиленового синего (из расчета 2,5 мг / кг

массы тела). Проводят лечебные мероприятия, направленные на устра-

нение причины лактатацидоза. Для борьбы с клеточной гипоксией на-

значают вдыхание кислорода. При сочетании диабетического ацидоза

и лактат-ацидоза показано лечение инсулином. Инсулин применяют

дробно внутривенно капельно по 6–8 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюко-

зы. При необходимости используют сердечные и сосудорасширяющие

средства. Если артериальное давление низкое, применяют плазмозаме-

щающие растворы (волювен, волюлайт, плазма), глюкокортикостерои-

ды. При необходимости проводят антибактериальную терапию.

Гипогликемическая кома. Основой терапии является введение

глю-

козы. Если причиной комы была передозировка сахароснижающего

препарата, то оказывается достаточным внутривенного введения 40–60

мл 40 % глюкозы. Если первоначальный диагноз был правильным, и на

фоне коматозного состояния не развилось никаких осложнений (пре-

жде всего неврологических!), больной на «игле» приходит в сознание.

При отсутствии

быстрого эффекта такую же дозу вводят повторно. Через

20–30 мин после введения концентрированного раствора глюкозы

начинают капельное внутривенное введение 5 % раствора

глюкозы (до

1000 мл) с 60–90 мг преднизолона. Выведение из коматозного состо-

яния больного, совершившего

суицид с помощью сахароснижающих

препаратов, гораздо

сложнее. Необходимы длительное введение

рас-

твора глюкозы, экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиа-

лиз). Как быть в тех случаях, когда требуется неотложная помощь а в

наличии нет ничего для ее оказания? Описаны случаи, когда в подоб-

ных ситуациях удавалось вывести больных из состояния гипоглике-

мической комы, нанося им сильные болевые раздражения, например,

щипание кожи, интенсивные удары по мягким тканям и т. д. Как объ-

яснить этот феномен? При поверхностной коме сохраняется неспец-

ифическая ответная реакция на сильное болевое раздражение, что вы-

зывает ответную реакцию организма — происходит массивный выброс

в кровоток катехоламинов, которые в свою очередь осуществляют бы-

строе превращение эндогенного гликогена в глюкозу, благодаря чему и

купируется гипогликемия. После выхода из коматозного состояния по-

страдавший должен получить углеводы внутрь в форме быстро (сахар)

и медленно (хлеб) усваеваемых продуктов, так как если гипогликемия

возникла под влиянием пролонгированных форм инсулина, возможен

рецидив.

Печеночная кома. Больных с эндогенной печеночной комой необхо-

димо немедленно госпитализировать. Интенсивная терапия заключа-

ется в устранении этиологического фактора, остановке гепатонекроза,

улучшении функции печени, лечении печеночной энцефалопатии, кор-

ригирующей терапии, протезировании функций печени. Внутривенно

или внутримышечно вводят 0,3–1 г гидрокортизона в сутки или в адек-

ватных дозах преднизолон, дексаметазон. Если в течение 7–8 дней эф-

фекта не наступает, дальнейшее введение кортикостероидов не оправ-

дано. Необходимо обеспечить больного малокалорийной диетой (1000

ккал в сутки) во избежание распада собственных белков. С этой целью

в желудок на длительное время вводят через нос тонкий зонд, обеспе-

чивающий постоянное поступление 70–100 мл 20 % раствора глюкозы в

час (белковая пища категорически запрещается). Если введение зонда

по каким‑либо причинам невозможно, назначают внутривенное влива-

ние 15–20 % раствора глюкозы, одновременно вводят 8–10 ЕД инсули-

на. С целью профилактики вторичной инфекции, а также уменьшения образования в кишечнике токсических продуктов (индола, фенолов,

аммиака) перорально или через зонд вводят антибиотики или хими-

опрепараты, подавляющие кишечную микрофлору (канамицин по 0,5

г 4 раза в день, неомицин по 0,2 г 2 раза в день, налидиксовую кис-

лоту по 0,5 г 4 раза в день, тетрациклины и др.). Для предотвраще-

ния всасывания этих токсических веществ из кишечника назначают

клизмы и сифонные промывания. Сильных же слабительных следу-

ет избегать из‑за опасности возникновения водно-электролитных на-

рушений. Необходима коррекция водно-электролитных расстройств.

Количество введенной за сутки жидкости должно равняться суточно-

му диурезу плюс внепочечные потери воды (500 мл при нормальной

температуре тела + 300 мл на каждый градус выше нормы + потеря

жидкости с рвотными и каловыми массами). Если больной резко воз-

бужден, приходится вводить диазепам (седуксен) внутримышечно по

2 мл 0,5 % раствора 1–2 раза в день. Следует, однако, помнить, что даже

при выраженном возбуждении нельзя исключено применение морфи-

на и других опиатов, барбитуровых производных, так как они инак-

тивируются печенью. Производных фенотиазина (аминазина и др.)

ввиду их повреждающего действия на печень также следует избегать.

Вообще больным с печеночной комой следует вводить только жизнен-

но необходимые лекарства. Для борьбы с геморрагическим диатезом

назначают внутримышечные инъекции по 1 мл 1 % раствора викасола

2 раза в день. Другие витамины (группы B, P, аскорбиновую кислоту)

нужно стремиться вводить вместе с пищей и лишь тогда только, когда

это невозможно, — парентерально. При недостаточности кровообра-

щения показано внутривенное введение строфантина, кокарбоксила-

зы (0,15–0,2 г в сутки). Целесообразность применения кокарбоксилазы

обосновывается не только ее кардиотоническим действием, но также

и тем, что она является кофактором, необходимым для перевода пи-

ровиноградной кислоты в уксусную. Такими же свойствами обладают

коэнзим А (0,24 г в сутки), α -липоевая кислота (0,075 г в сутки), дифос-

фопиридиннуклеотид (0,208 г в сутки). Для борьбы с гипоксией пока-

зана кислородная терапия (введение кислорода через носовой катетер, а позднее помещение больного в барокамеру на несколько часов с пода-

чей кислорода под давлением 2–3 атм.). Известное значение в развитии

печеночной комы придается диссеминированному внутрисосудистому

свертыванию, которое ведет к нарушению микроциркуляции в печени.

При его наличии рекомендуют гепарин по 12000–24000 ЕД в сутки в

виде капельных внутривенных вливаний или внутримышечных инъек-

ций (под контролем времени свертывания).

В программу рекомендовано введение Реамберина — раствор N-

(1дезокси-Dглюцитол-1ил)-N-метиламония сукцинат натрия для вну-

тривенной инфузии.

Биохимические основы действия реамберина.

•• Входящий в состав реамберина сукцинат является естественным

эндогенным субстратом клетки. Назначение экзогенного сукци-

ната сопровождается двумя основными изменениями, которые

происходят в углеводном обмене веществ и окислительном фос-

форилировании.

•• Янтарная кислота ускоряет оборот дикарбоновой части цик-

ла трикарбоновых кислот (сукцинат-фумарат-малат) и снижает

концентрации лактата, пирувата (в меньшей степени) 5 и цитра-

та, которые накапливаются в клетках во время гипоксии. Таким

образом, она повышает кругооборот цикла трикарбоновых кис-

лот, следовательно, увеличивает объем энергии, необходимой для

синтеза АТФ (и других химических синтезов, например ГАМК).

•• Увеличение количества субстрата (сукцината) позволяет осу-

ществлять фосфорилирование белков, вследствие активации

субстратом тропного ему фермента.

•• Янтарная кислота увеличивает потребление кислорода тканями

и улучшает тканевое дыхание за счет усиления транспорта элек-

тронов в митохондриях.

•• Интенсивность окисления сукцината зависит от его концентрации

в клетке, а также от присутствия активаторов биотрансформации

янтарной кислоты, т. е. от наличия предшествующих сукцинату

и следующих после нее биохимических субстратов. При низких и средних концентрациях сукцината восстанавливается пул НАД+,

при высоких — возникает сукцинатоксидазное окисление, возрас-

тает антиоксидантная функция системы глютатиона.

•• В условиях гипоксии экзогенно вводимый сукцинат (входящий

в состав реамберина) может поглощаться через альтернативный

метаболический путь сукцинатоксидазной системы с последую-

щим потреблением янтарной кислоты в дыхательной цепи мито-

хондрий.

Реамберин не кумулируется в организме после введения, посколь-

ку расходуется в процессе обмена веществ. В случае поражения ге-

патоцитов стимулирует регенераторные возможности клеток печени,

что клинически видно по значительному снижению в сыворотке крови

концентрации маркеров (ферментов) синдрома печеночного цитолиза.

Препарат является цитопротектором, стабилизирует клеточные мем-

браны жизненно важных органов — почек, печени, головного мозга

и сердечной мышцы. Имеет так же мягкое диуретическое действие.

Реамберин применяют внутривенно капельно. Пик действия наступает

через 1–2 минуты после в / в введения; через 40 минут концентрация

препарата в плазме крови снижается до исходного уровня. Дозирование

и скорость внутривенной инфузии определяют индивидуально, в зави-

симости от состояния пациента. Для взрослых максимальная суточная

доза раствора — 2 000 мл. Обычная дозировка для взрослых — 400–800

мл в сутки.

По данным многочисленных клинических исследований с положи-

тельной стороны зарекомендовал себя ремаксол, который пополнил в