Свертывания

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

(ДВС-синдром) часто встречается при комах любого

генеза как одна

из форм нарушения гемостаза. На 1‑й стадии

ДВС-синдром характе-

ризуется гиперкоагуляцией, внутрисосудистой агрегацией клеток кро-

ви, блокадой микроциркуляции.

В дальнейшем происходит истощение

системы фибринолиза, падает активность факторов протромбиново-

го комплекса,

уменьшается количество тромбоцитов, снижается кон-

центрация антитромбина III (2‑я стадия). Для заключительной,

3‑й

стадии характерны генерализованное микротромбообразование или

распространенные геморрагии, приводящие

к смерти больного. ДВС-

синдром диагностируется на основании коагуляционных характери-

стик периферической

крови.

Одним из определяющих моментов терапии ДВС-синдрома явля-

ется назначение гепаринов — нефракционированного гепарина (НФГ)

или низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Несмотря на продолжаю-

щуюся дискуссию о целесообразности использования и дозах гепарина

при ДВС-синдроме, он остается одним препаратов, которые способны

кардинально повлиять на гемокоагуляцию при всех гиперкоагуляци-

онных состояниях. Большинство отечественных и зарубежных гемо-

стазиологов считают, что отказ от использования антикоагулянтов не

только не останавливает развитие и клинические проявления гемор-

рагического синдрома и тромбинемии, но и создает дальнейшие пред-

посылки для усиления тромбообразования в зоне микроциркуляции с

последующим формированием СПОН.

Применение нефракционированного гепарина (НФГ) показано в

фазу гиперкоагуляции, где его введение осуществляется непрерывно в

течение суток внутривенным титрованием с помощью инфузомата со

скоростью от 450 до 1000 ЕД в час в зависимости от клинической ситу-

ации и под контролем показателей коагулограммы (увеличение АЧТВ в

1,5–2 раза по отношению к контролю). В последние годы активно применяются низкомолекулярные гепа-

рины, которые обладают рядом достоинств по сравнению с обычным

нефракционированным гепарином. НМГ имеют более высокую биодо-

ступность, оказывают более предсказуемые антикоагулянтные и анти-

тромботические эффекты, реже вызывают гепарининдуцированные

тромбоцитопении и т.д. Однако, по мере уменьшения молекулярной

массы гепаринов значительно снижается их антитромбиновая актив-

ность (при молекулярной массе 4800 дальтон НМГ не могут ускорять

инактивацию тромбина AT III при достаточном ингибирующем влия-

нии на фактор Ха). Избыток тромбина — ключевой момент в патоге-

незе ДВС-синдрома. В тоже время при интенсивном нарастании тром-

бинемии активация Ха (более раннее звено коагуляции) является бо-

лее тромбогенной, чем накопление избытка тромбина (конечное звено

коагуляции). Следовательно, для успешного купирования начавшегося

ДВС крови и обрыва этой цепной реакции необходимо воздействовать

и на тромбин, и на фактор Ха.

В настоящее время широко используются три НМГ. Клексан (энок-

сапарин), фрагмин (дальтепарин), фраксипарин (надропарин). Клексан

(эноксапарин) — низкомолекулярный гепарин (средняя мол.масса около