Снижение внутричерепного давления

Оценка внутричерепной гипертензии представляет особое значение в связи с тем, что она приводит к развитию вклинения и сдавления различных структур мозга, а также к нарушению церебральной гемодинамики. Повышение внутричерепного давления сопряжено с ухудшением

прогноза для жизни больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, обширными ишемическими и геморрагическими инсультами, менингоэнцефалитом. Эффективное устранение отека головного мозга достигается, главным образом, путем терапии основного патологического процесса.

Для лечения отека головного мозга применяется ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Медикаментозное лечение оказывается малоуспешным без нормализации кровообращения, дыхания, окислительных процессов, водно-электролитного и кислотно-основного состояния организма, выделительной функции. Кроме того, важно придать больному правильное положение в постели — на спине со слегка приподнятой верхней половиной туловища — что способствует лучшему венозному оттоку. Повороты головы в сторону, ее запрокидывание повышают внутриче-

репное давление. Способы коррекции внутричерепной гипертензии у больного в коме, осуществляемые в условиях реанимационного отделения, могут быть разделены на три группы по степени быстроты начала их действия. Первую группу составляют неотложные мероприятия, да-

ющие эффект через несколько секунд или минут (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ в режиме гипервентиляции). Ко второй группе относятся срочные мероприятия, позволяющие получить необходимый эффект в течение одного часа (осмотерапия, вентрикуляр-ный дренаж, а также применение кортикостероидов, кроме случаев инсульта и черепно-мозговой травмы). Третья группа включает такое плановое мероприятие, эффект от которого проявляется через несколько часов, как, например, декомпрессия головного мозга. Как отмечалось выше, точно определить необходимость назначения дегидратирующих средств можно лишь по результатам определения осмоляльности плазмы (норма 298± 1,8 мосмоль / кг) и содержания натрия в сыворотке (норма 151 + 2,1 ммоль / л).Лекарственными средствами, снижающими внутричерепное

давление, являются диуретики (гиперосмотические растворы; салуретики; диакарб) и кортико-стероидные гормоны. Гиперосмотические диуретики способствуют повышению осмотического градиента между вне- и внутриклеточным пространством, увеличивают объем циркулирующей плазмы крови и ее фильтрацию почками (осмотический диурез). Показаниями к их использованию являются быстронарастающая неврологическая симптоматика, свидетельствующая об угрожающей (начинающейся) дислокации мозга, а также признаки отека мозга по данным КТ.

О повышении внутричерепного давления не рекомендуется судить по уровню ликворного давления при люмбальной пункции и по степени угнетения сознания. Гиперосмотические диуретики используют лишь у больных при гипоосмии или нормосмии. При лечении контроли-руют осмоляльность сыворотки крови, содержание Na+ в плазме, уровень АД и суточный диурез.

Используются следующие препараты:

•• гиперХАЕС, который кроме эффекта малообъемной реанимации (быстрый волемический эффект достигается за счет перераспределения объема из внутриклеточного пространства и интерстиция в сосудистое русло, увеличивается венозный возврат и сократимость миокарда) обладает также эффектом снижения повышенного внутричерепного давления за счет гипертони-ческого раствора NaCl, входящего в его состав, Препарат представляет собой комбинацию гипертонического раствора NaCl 7,2 % и 6 % раствора ГЭК 200 / 0,5, в / в однократно в течении 2–5 минут вводится 1 доза (4 мл / кг массы тела пациента, или 250 мл для взрослого пациента весом 60–70 кг) препарата, после чего наступает терапевтический эффект

•• маннитол (маннит) — шестиатомный спирт. Он практически не проникает через гемато-энцефалический барьер и другие клеточные мембраны и в связи с этим повышает осмоляльность крови. Маннит хорошо фильтруется в почках в неизмененном виде и почти не реабсорбируется в канальцах, на чем и основан его осмодиуретический эффект. В отличие от мочевины (которая также является мощным осмодиуретиком, но не может быть рекомендована для лечения кома-тозных состояний и отека мозга) маннитолу почти не свойственны феномен «отдачи» и вторая волна отека и набухания мозга после окончания диуретической фазы его действия.

Назначают маннитол в виде 10–20 % раствора по 400–500 мл из расчета 1–1,5 r / кг / сут внутри-венно капельно, медленно; желательно вводить эту дозу в два–три приема. Препарат эффективен только при относительной сохранности механизмов осморегуляции. Отсутствие реакции снижения осмоляльности через 2–3 ч после введения свидетельствует о нецелесообразности его дальнейшего назначения. Большие дозы осмотических диуретиков не назначают из-за риска

возникновения гиперосмоляльности крови и массивного диуреза.

Противопоказаниями к назначению осмодиуретиков являются:

•• обезвоживание больного и осмоляльность крови более 300 мосмоль / кг;

•• диурез более 4–6 л / сут;

•• подозрение на внутричерепное кровоизлияние;

•• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;

•• нарушение выделительной функции почек.

Салуретики увеличивают диурез главным образом за счет угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в почечных канальцах. Эти препараты уменьшают объем циркулирующей плазмы, поэтому при исходном снижении указанного объема их не назначают. Непосредственно на объем межк-леточной жидкости мозга салуретики не влияют и, следовательно, не вызывают быстрого снижения внутричерепного давления, действие их по сравнению с осмотическими диуретиками более медленноеи короткое. В то же время важным качеством салуретиков считается их спо-собность снижать продукцию цереброспинальной жидкости.